开办食品生产许可确认书.docx
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开办食品生产许可确认书
开办食品生产许可确认书
日常监管机构、人员确认书
食品生产企业名称：
日常监督管理机构：
日常监督管理人员：
1、2、
日常监督管理机构（盖章）
年月日
说明：
1、日常监督管理机构盖章要求县（市、区）以上食品药品监督管理部门盖公章，不包含派出机构。
2、日常监督管理人员包括派出机构的正式工作人员。
食品生产许可延续声明
日常监管机构、人员确认书
食品生产企业名称：
延续声明内容：
（简要表述现有生产条件情况，说明与原来生产条件有无变化）
企业负责人签名：
日常监督管理人员确认情况：
（确认该企业三年内未发生被行政处罚的违法行为或出现产品抽检不合格情况。
）
签名：
1、2、
注：
申请食品安全风险高的食品种类，例如乳制品、酒类、肉制品、饮料等延缓许可的除外。
日常监督管理机构（盖章）
年月日
食品生产许可申请书
▉食品□食品添加剂
□首次□变更□延续
申请人名称：
晋城市××××××××公司
（签字或盖章）
申请类别：
粮食加工品[小麦粉（通用）]
××（××××）
申请日期:
××××年××月××日
声明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。
所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。
申请人：
晋城市××××××××公司
（签字或盖章）
一、申请人基本情况
申请人名称
晋城市××××××××公司
法定代表人
（负责人）
张某某
食品生产许可证
编号
QS××××××××（变更、延续申请时填写）
社会信用代码
（身份证号码）
××××××××（企业法人无信用代码填写组织机构代码证号，个体工商户填写负责人身份证号）
住所
山西省晋城市××××××××1号
生产地址
山西省晋城市××××××××1号
联系人
李某某
联系电话
×××××××
传真
0356-××××
电子邮件
××××.com
变更事项
变更事项：
变更前：
变更后：
（延续食品生产许可，生产条件无变化时，应填写“生产条件未发生变化”）
备注
二、食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
1
×××
111111*********111
董事长
大专、食品
2
×××
111111*********111
总经理
（质量负责人）
研究生、管理
3
×××
111111*********111
×××
×××、×××
4
×××
111111*********111
×××
×××、×××
5
×××
111111*********111
×××
×××、×××
6
×××
111111*********111
×××
×××、×××
7
×××
111111*********111
×××
×××、×××
8
×××
111111*********111
×××
×××、×××
9
×××
111111*********111
×××
×××、×××
10
×××
111111*********111
×××
×××、×××
11
×××
111111*********111
×××
×××、×××
三、产品信息表
序号
食品、食品添加剂类别
类别
编号
类别名称
品种明细
1
粮食加工品
0101
小麦粉（通用）
特制二等粉
2
饮料
0601
碳酸饮料（汽水）类
果味型碳酸饮料（瓶装）；可乐型碳酸饮料（瓶装）；
GB/T10792-2008《碳酸饮料（汽水）》；冷灌装。
注：
具体填写参照《食品分类目录》
四、食品生产加工场所信息表
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
1
原料库原粮清理环节
晋城市××××路1号
2
3
4
5
6
7
注：
本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
食品生产许可其他申请材料清单
根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：
1.营业执照复印件；
2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；
3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；
4.工艺设备布局图；
5.食品生产工艺流程图；
6.食品生产主要设备、设施清单；
7.检验设备设施清单；
8.保证食品安全的规章制度清单；
9.试制食品或食品添加剂检验报告（首次申请或申请增加新的食品许可类别）；
10.列入《产业结构调整指导目录》限制类的项目（非新建），省级以上产业政策部门（发改委、经信委）出具的符合产业政策证明文件；
12.食品生产许可日常监管机构、人员确认书。
食品生产主要设备、设施清单
设备、设施
序号
名称
规格/型号
数量
1
按工艺顺序填写
2
3
4
5
检验设备设施清单
序号
检验仪器名称
精度等级
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
食品安全管理制度清单
序号
管理制度名称
文本编号
1
进货查验记录管理制度
2
生产过程质量管理制度
3
4
食品安全自查管理制度
5
从业人员健康管理制度
6
不安全食品召回管理制度
7
食品安全事故处置管理制度
8
其他制度
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