职业病诊断机构申请表.docx

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职业病诊断机构申请表

职业病诊断机构申请表

申请单位名称（公章）：

________________________________________

填表日期：

______年______月______日

中华人民共和国卫生部制

职业病诊断机构申请表

申请单位名称

申请单位地址

电话

传真

邮政编码

电子邮件

法定代表人

职务

申请诊断项目

1、尘肺2、职业性放射性疾病3、职业中毒

4、物理因素所致职业病5、职业性传染病6、职业性皮肤病7、职业性眼病

8、职业性耳鼻喉口腔疾病9、职业性肿瘤10、其他职业病

所附资料清单

1、法人资格证明材料（复印件）；

2、医疗执业许可证（复印件）；

2、3、职业病诊断机构主要技术人员情况表；

4、职业病诊断仪器、设备清单；

5、职业病诊断质量保证管理制度；

6、其他有关资料（详细列出）：

职业病诊断机构申请表

申请理由：

申请单位法定代表人：

_______申请单位：

_______________

（签章）（公章）

年月日

职业病诊断机构主要技术人员情况表

姓名

性别

出生年月

职称／务

科室

从事专业

工作年限

职业病诊断仪器、设备清单

序号

仪器设备名称

型号

生产厂家

用途

数量

状态

附件2：

职业病诊断机构批准证书

批准文号

（省市简称____）卫职诊字（____年度）第____号

机构名称

法定代表人

地址

批准职业病

诊断项目

批准日期

有效期限

主送单位

卫生行政部门（公章）

年月日

附件3：

职业病诊断证明书

姓名：

性别：

出生日期：

年月日

工作单位：

职业接触史：

临床表现：

实验室检查结果：

依据的诊断标准：

诊断结论：

处理意见：

诊断医师：

诊断机构：

（签章）（公章）

年月日年月日

附件4：

职业病诊断鉴定书

姓名：

性别：

出生年月：

年月日

工作单位：

申请鉴定主要理由：

职业接触史：

临床表现：

实验室检查结果：

综合分析：

鉴定意见：

鉴定专家：

职业病诊断鉴定委员会

（签名）（公章）

年月日年月日