二级中医医院检查评估专家手册.docx
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二级中医医院检查评估专家手册
2010年二级中医医院管理年活动检查评估工作
打分汇总表
（二）
一、发挥中医药特色优势的措施（80分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
实得分
1．1医院中长期发展规划体现以中医为主的发展方向，具有明确的发展目标。
（10分）
查阅医院中长期发展规划,并抽查2项发挥中医药特色优势的措施的落实情况。
医院未制定中长期发展规划或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣5分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣5分；部分落实，酌情扣分。
10
1.2医院年度工作计划明确发挥中医药特色优势的具体措施。
（20分）
1.2.1围绕医院中长期发展规划制定年度工作计划。
查阅医院2010年工作计划及相关资料,并抽查2项具体措施的落实情况。
医院未制定年度工作计划,或工作计划中无发挥中医药特色优势的措施，不得分；不能提供原始资料，扣5分。
10
1.2.2有发挥中医药特色优势的具体措施并落实。
措施未落实,每项扣5分；部分落实，酌情扣分。
10
1.3医院管理体系中建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，科室综合
考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标。
（30分）
1.3.1医院制定发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度。
查阅相关制度、工作记录等资料并访谈有关人员。
未制定发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣5分；已制定，未实施，扣5分。
10
1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势相关指标。
科室综合考核目标中无中医药特色优势指标，不得分；已建立，未实施，扣5分。
10
1.3.3考核结果在科室分配方案中体现。
查阅近一年内的考核报表。
考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。
10
评价指标
评价方法
评分细则
分值
实得分
1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
（20分）
1.4.1将对口支援乡镇卫生院和村卫生室的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
查阅医院年度工作计划、对口支援协议书等相关材料。
未纳入院长目标责任制，扣2分；未纳入医院年度工作计划，扣3分；无确定的对口支援单位，扣2分；无鼓励措施，扣3分。
5
1.4.2医院有专门部分和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室中医药业务指导。
查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。
无专门部门或专人负责，扣3分；相关人员不熟悉基层指导工作扣2分。
5
1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。
查阅相关材料并访谈有关人员。
未开展中医对口支援工作，不得分。
未开展中医适宜技术推广工作，扣5分（是中医适宜技术推广基地但未开展适宜技术推广工作的，扣7分）；未开展人员交流工作，扣5分；工作不到位，酌情扣分。
10
二、人员配备与培训（140分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
实得分
2.1严格执行《关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知》。
（80分）
2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
10
2.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。
每低于标准1个百分点，扣1分。
10
2.1.3护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
每低于标准1个百分点，扣1分。
10
2.1.4每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%。
妇科、儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、针灸科、推拿科、急诊科等11个临床科室应符合科室建设与管理指南的相关要求。
每1个临床科室不符合要求，扣1分。
10
2.1.5领导班子中中医药专业技术人员的比例应≥60%。
每低于标准10个百分点，扣1分。
5
评价指标
评价方法
评分细则
分值
实得分
2.1严格执行《关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知》。
（80分）（续）
2.1.6医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
现场访谈院领导和相关部门负责人对中医药政策、规章制度等的了解程度。
每1人不符合要求，扣1.5分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1.5分）。
10
2.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例应不低于60%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准5个百分点，扣1分。
5
2.1.8临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。
每低于标准1个百分点，扣1分。
5
2.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。
妇科等11个临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。
临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师，每个科室不符合要求，扣1分。
妇科等11个临床科室，每1个科室科主任不符合要求，扣1分。
15
2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
（30分）
2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。
查阅相关材料并抽查2项措施的落实情况。
无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，每项扣5分；部分落实，酌情扣分。
15
2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实。
查阅年度工作计划并抽查2项措施的落实情况。
年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，每项扣5分；部分落实，酌情扣分。
15
评价指标
评价方法
评分细则
分值
实得分
2.3积极开展中医药知识和技能培训。
（30分）
2.3.1开展中医药专业技术人员培训，并定期考核。
查阅医院培训制度、工作记录、考核材料。
未开展中医药人员培训，不得分；未定期考核，扣7分。
15
2.3.2开展临床类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
查阅相关材料，现场考核临床类别执业医师3人。
未开展临床类别执业医师中医药基本知识与技能培训，不得分；未考核，扣5分；现场考核每1人不符合要求，扣4分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分，最多扣3分）。
15
三、临床科室建设（250分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
实得分
3.1按照有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定。
（30分）
3.１.1临床科室≥5个（内科、外科等），医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。
查阅相关材料；实地考察。
每少1个科室，不得分。
10
3.1.2医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定。
实地考察。
医院名称不规范，扣10分；科室名称不规范，每1科室扣5分。
20
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的相关要求加强科室建设与管理。
（55分）
3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。
实地考察。
门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求，扣5分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣2分，最多扣5分）。
10
3.2.2学术带头人或学科带头人、学术继承人、护士长达到相关要求。
查阅人事档案。
每1人不符合要求，扣2分。
5
3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。
查阅工作记录等资料并实地考察。
开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣2分。
10
3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
抽查本年度归档病历5份。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣1分。
10
评价指标
评价方法
评分细则
分值
实得分
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的相关要求加强科室建设与管理。
（55分）（续）
3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
抽查5份讨论病例。
未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣2分。
10
3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。
查阅继续教育相关文件、证书等材料并抽查住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人现场访谈。
未按要求开展继续教育，每人扣4分。
10
3.3．制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
（40分）
3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。
未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣4分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣1分。
10
3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。
现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个病种，共访谈3个病种。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣7分；其他医师未掌握，每人扣5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣2分，最多扣5分）。
15
3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查在院病历6份（原则上每个病种2份）。
未执行本科诊疗方案，每份病历扣4分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1分，最多扣3分）。
15
评价指标
评价方法
评分细则
分值
实得分
3.4．严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。
（40分）
3.4.1入院记录四诊资料完整。
抽查2011年度归档病历10份。
四诊资料不完整，每份病历扣1分。
10
3.4.2首次病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣1分。
7
3.4.3病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣1分。
8
3.4.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。
5
3.4.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
检查门诊处方20张。
处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.5分。
10
3.4.6实施电子病历的医院符合电子病历基本规范（选查★）
实地考察并抽查3份住院电子病历。
未成立电子病历管理部门并配备专职人员，扣5分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣3分。
10
3.5．严格执行《中成药临床应用指导原则》。
（30分）
3.5.1辨证使用中成药。
抽查2011年度归档病历10份。
未辨证用药，每种扣1分。
10
3.5.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。
门诊中成药处方20张
有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣0.5分。
10
3.5.3中成药使用剂量用法正确。
用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣0.5分。
10
3.6．中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）。
（15分）
现场考核3名中医类别执业医师（含学科带头人或科室负责人1名）。
学科带头人或科室负责人技术未掌握，扣3分；方剂未掌握，扣3分；其他人员技术未掌握，每人扣2分；方剂未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分，最多扣2.5分）。
15
3.7．按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
（10分）
查阅设备清单并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。
中医诊疗设备配置未达17种，不得分；每少1种，扣1分；设备未使用，每1种扣1分。
10
3.8．开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。
（10分）
3.8.1开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）≥60种。
查阅2011年度中医诊疗技术项目清单。
每少1项，扣1分。
5
3.8.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
查阅2010年度医院针灸科、推拿按摩科、理疗康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。
每低于标准1个百分点，扣1分。
5
3.9．有一定数量的医疗机构中药制剂并积极使用；门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例应占60%以上，中药饮片处方占门诊处方总数的比例应占30%以上。
（20分）
3.9.1常年应用的医疗机构中药制剂≥10种。
查阅2010年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。
无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣4分）。
7
3.9.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
查阅2011年度某一个月的统计资料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
13
四、重点专科建设（130分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
实得分
4.1.制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。
确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应解决该病种中医治疗难点。
（50分）
4.1.1按照要求制定专科建设发展规划。
查阅相关材料。
未制定专科建设发展规划，不得分；专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分。
10
4.1.2制定年度重点专科工作计划。
查阅2010和2011年专科工作计划。
未制定年度工作计划，每少一年扣5分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分。
10
4.1.3制定本专科发挥中医药特色优势的具体措施（可体现在年度工作计划中）。
查阅相关材料，现场访谈并抽查2项措施的落实情况。
未制定本专科发挥中医药特色优势的具体措施，不得分；具体措施未落实，每项扣7分；部分落实，酌情扣分（最少扣3分，最多扣7分）。
15
4.1.4确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，居本专科收治病种前列。
查阅相关材料。
未确定重点病种，不得分；确定的重点病种达不到收治病种前列，每个病种扣5分；确定的病种中医药特色优势不明显，酌情扣分。
15
4.2．制定并实施本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。
（55分）
4.2.1制定至少3个以上完善的常见病及重点病种的中医诊疗方案。
查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料。
未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣5分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣3分；反映不充分，酌情扣分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣2分。
15
4.2.2医师掌握本科诊疗方案。
现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣7分；其他医师未掌握，每人扣5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣2分，最多扣5分）。
15
4.2.3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查在院病历6份（原则上每个病种2份）。
未执行本科诊疗方案，每份病历扣3分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1分，最多扣3分）。
15
4.2.4每年至少一次对诊疗方案中的治疗方法进行总结和分析。
查阅相关材料。
未对中医治疗方法进行总结和分析，每个病种扣4分；总结、分析不到位，酌情扣分。
10
4.3.按照有关规定，在临床诊疗活动中开展中医诊疗方案和中医临床路径应用推广工作。
（20分）（选查★）
4.3.1开展开展重点专科协作组制定的中医诊疗方案应用和验证工作。
查阅相关病种诊疗方案及其它材料。
未按照要求开展中医诊疗方案应用工作，不得分；工作不到位，酌情扣分。
11
4.3.2开展中医临床路径应用推广工作。
查阅相关材料并抽查实施中医临床路径的相关病种在院病历3份。
未按要求开展中医临床路径应用工作，不得分；实施临床路径病种在院病历无临床路径表单，每份病历扣2分；未执行临床路径诊疗方案，每份病历扣2分。
9
4.4重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。
（25分）
4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。
查阅相关材料。
未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣5分；学术继承人不明确，扣5分。
10
4.4.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。
查阅相关材料并现场考核学术继承人。
学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，不得分；掌握不全面，酌情扣分（最少扣3分，最多扣10分）；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣5分。
15
五、中药药事管理（150分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
实得分
5.1．中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
（55分）
5.1.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。
实地考察。
每少设置1个部门（组），扣1.5分。
9
5.1.2中药房应当远离各种污染源，有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。
设施不到位，酌情扣分。
10
5.1.3中药饮片调剂室面积，不低于80平方米；中成药调剂室面积，不低于40平方米。
中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。
中药饮片调剂室面积低于80平方米，扣3分；中成药调剂室面积低于40平方米，扣3分；中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣2分。
9
5.1.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。
与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。
10
5.1.5中药房主任或副主任中，应有主管中药师以上专业技术职务任职资格。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
不符合要求，不得分。
5
评价指标
评价方法
评分细则
分值
实得分
5.1．中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
（55分）（续）
5.1.6中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。
中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。
煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
不符合要求，每人扣3分。
12
5.2．严格执行《医院中药饮片管理规范》。
（30分）。
5.2.1中药采购制度、进货渠道符合相关规定。
查阅中药饮片采购制度、供方资质档案、中药入库清单等材料。
无中药采购制度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣5分。
10
5.2.2中药饮片验收制度健全并认真落实。
查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。
无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣5分。
10
5.2.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件。
查阅医院储存管理制度，现场检查。
中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣2分。
5
评价指标
评价方法
评分细则
分值
实得分
5.2．严格执行《医院中药饮片管理规范》。
（30分）（续）
5.2.4建立中药饮片调剂制度（包括散装中药饮片和小包装中药饮片），严格处方审核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。
查阅中药饮片调剂制度、处方并现场考核。
无饮片调剂制度，扣2分；抽查一日的中药饮片处方，1张未按规定审核或无复核签字，扣1分（最多扣3分）；抽查调剂后的中药饮片10剂，重量误差1剂不符合要求，扣1分（最多扣2分）。
5
5.3．按要求积极使用小包装中药饮片。
（15分）
5.
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