医师执业注册申请审核表体检表聘用证明.docx

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医师执业注册申请审核表体检表聘用证明

2017医师执业注册申请审核表、体检表、聘用证明

《医师执业注册申请审核表》

医师姓名：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填表时间：

年月日

国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

专业技术职务任职资格

身份证号

所学系、专业

学历

家庭地址及邮编

健康状况

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

其他要说明

的问题

个

人

工

作

经

历

时间

单位

技术职务

证明人

注：

个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）

申请执业级别

申请执业类别

申请执业

范围

申请执业机构名称

机构登记号

申请执业机构地址

邮政编码

单位电话

拟在该机构执业时间

本人意见

申请人签字：

年月日

拟执业机构

意见

意见：

负责人：

印章

年月日

与拟执业机构聘用（劳动）合同附本

卫生计生行政部门意见

执业级别：

意见：

执业类别：

执业范围：

负责人：

执业地点：

印章

年月日

山东省医师执业注册

健

康

体

检

表

二〇〇年月日

山东省卫生厅制

姓名:

性别:

照片

出生年月:

民族:

医师资格证书号码：

拟受聘医疗机构

名称：

地址：

邮编：

联系电话：

承检医院：

注：

本页内容由申请注册本人填写；

承检医院需在体检着照片上盖医院公章。

基本情

况及主

要病史

体重：

kg身高：

cm

血压：

kpa心率：

次/分脉搏：

次/分

药物史：

嗜好：

家族或遗传病史：

既往病史：

医师意见：

医师签名：

内

科

心：

肺：

肝：

胆：

脾：

胃：

肾：

精神、神经：

医师意见（初步诊断）：

医师签名：

外

科

头颈：

淋巴结：

四肢：

脊柱：

胸、腹：

乳房：

肛门：

泌尿生殖：

皮肤粘膜：

医师意见（初步诊断）：

医师签名：

神

经

科

颅神经：

病理反射：

运动神经：

感觉：

医师意见（初步诊断）：

医师签名：

五

官

科

视力：

左：

右：

眼底：

其他眼疾：

听力：

左：

右：

耳道：

鼓膜：

其他耳疾：

口腔粘膜：

鼻窦：

扁桃体：

咽喉：

医师意见（初步诊断）：

医师签名：

辅

助

检

查

血常规：

尿常规：

肝功：

乙肝表面抗原：

胸透：

心电图：

腹部B超（肝、胆、胰脾、肾）：

医师意见（初步诊断）：

医师签名：

体

检

结

论

主检医师签字：

年月日（承检医院公章）

注

册

机

关

意

见

注册机关盖章

年月日

注：

1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假；

2、体检后此表交注册机关。

辅助检查粘贴单

注:

本表正反面打印到A4纸上

执业医师聘用证明

聘用单位

受聘人

姓名

性别

年龄

专业

职称

学历

医师资格级别

执业医师□执业助理医师□

医师资格类别

临床□中医□口腔□公共卫生□

聘用时间

年月日———年月日

聘用单位意见

（盖章）

年月日

聘用单位

负责人签名

年月日

注：

填写医师资格级别、类别时，请在相应的□中打“√”。