取水许可申请书.docx
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取水许可申请书
取水许可申请书
编号:
()字申[]第号
申请单位(个人)
申请日期:
年月日
中华人民共和国水利部监制
申请单位(个人)
法定代表人
详细地址
邮政编码
单位性质
主管机关
申
请
取
水
理
由
取依件
水据和
工的资
程有料
建关目
设文录
取水水源
取水工程设计单位
取水地点
设计单位资质证书号
取水工程开工日期
年月日
工期
取水方式
申请取水起止日期
自年月日至年月日
申请取水标的
生活取水
供水人口
人
用水定量
升/人.日
年取水量
万米3
最大取水流量
米3/秒
工业用水
工业门类
主要产品
主要产品年产量
年总产值
万元
万元产值取水量
米3/万元
年取水量
万米3
最大取水流量
米3/秒
农业用水
设计灌溉面积
亩
灌溉定额
米3亩
设计保证率
%
年取水量
万米3
最大取水流量
米3/秒
发电取水
设计引用流量
米3/秒
机组台数
台
年发电量
千瓦.时
装机容量
千瓦
年取水量
万米3
最大取水流量
米3/秒
其它取水
年取水量
万米3
最大取水流量
米3/秒
年取水总量
万米3
取水量年内分配表(万米3)
1月
4月
7月
10月
2月
5月
8月
11月
3月
6月
9月
12月
井水工程
井号
水源地点
凿井深(米)
孔径(米)
申请日开采量
(米3/日)
备注
提水工程
工程名称
设计扬程
(米)
水泵
型号
设备取水能力
(米3/秒)
台数
设备总取水能力
(米3/秒)
年取水总量
(万米3)
备注
引水工程
取水建筑物名称
取水建筑物主要
尺寸(米)
设计引用流量
(米3/秒)
年取水总量
(万米3)
备注
量水
设施
节水
设施
污
水
处
理
措
施
废水
排放
工业废水排放量
吨/日
万元产值废水排放量
吨/万元
退
水
中
含
主
要
污
染
物
退水
地点
取水工程位置及平面布置示意图:
法定代表人申请单位(个人)
(签章)(印章)
年月日
有关部门审核意见:
主管负责人(单位印章)
(签章)
年月日
注:
新建、改建、扩建的建设项目,需要取用城市规划区内地下水的,须经当地城市建设行政主管部门审核同意并签署意见;大中型建设项目和供水水源地的地下水取水许可申请,须经当地地质矿产行政主管部门审核同意并签署意见。
取水口所在地县级水行政主管部门审核意见:
主管负责人(单位印章)
(签章)
年月日
取水口所在地地(市)级水行政主管部门审核意见:
主管负责人(单位印章)
(签章)
年月日
取水口所在地省级水行政主管部门审核意见:
主管负责人(单位印章)
(签章)
年月日
取水口所在地流域机构审核意见:
主管负责人(单位印章)
(签章)
年月日
发怔机关审批意见:
主管负责人(单位印章)
(签章)
年月日
取
水
许
可
证
编号
取水()字[]第号
取水有效日期
自年月日至年月日
发怔日期
年月日
填表说明
一、根据《取水许可制度实施办法》第十一条、第十二条、第十三条、第十四条的规定填写本表。
二、本表由审批机关统一编号。
三、“申请单位(个人),由一个单位(个人)兴办取水工程的,填写该单位(个人)的名称(姓名);由几个单位(个人)联合兴办的填写其协商推举的代表单位名称(姓名);单位与个人联合兴办的,填写单位名称。
推举的代表应提交有关联合兴办单位(个人)出具的书面证明。
四、“法定代表人”栏中,填写登记单位的法定代表人姓名。
五、“单位性质”栏中应分别填写“国有”、“集体”、“私营”、或“外商独姿”
“中外合姿”、“中外合作”等。
六、“取水工程建设依据的有关文件和资料目录”栏中填写取水许可预申请书的编号、设计任务书批准文号和名称,以及其它有关文件和资料的目录。
七、“取水水源”栏中填写取水水源类型,既地表水(江河、湖泊)、地下水。
八、“取水方式”栏中填写凿井、提水、引用水及其它利用水工程或机械取水设施的各类取水形式。
九、本表填写份数为:
由国务院水行政部门主管或流域机构审批的,填写6份;
由省级水行政主管部门审批的,填写5份;由地级水行政主管部门审批的,填写4份;由县级水行政主管部门审批的填写3份。
需由城建部门或地矿部门审核同意并签署意见,或水行政主管部门授权有关部门审批的,还应增加相应的份数