临床医师实践技能应试指导病例分析.docx
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临床医师实践技能应试指导病例分析
2010临床医师实践技能病例分析
一、慢性阻塞性肺疾病
病例摘要:
患者,男性,60岁,因咳嗽、咳痰20年,加重伴发热1周入院。
患者于20年前,无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽,咳痰,晨起及夜间入睡时为重。
痰量不多,为白色泡沫状。
不伴发热,胸痛、咯血等。
间断服用中药治疗,无效。
7年前,上述症状较前加重,患者上3层楼有明显的气促,喘憋,行肺功能检查:
FEV1/FVC为50%;FEV1占预计值40%,诊断COPD,给予抗感染,解痉,平喘治疗后症状好转出院。
1周前,受凉后出现发热,体温38℃,痰量增多,为黄色脓痰,口唇发绀,气短、喘憋加重,休息时也感呼吸困难,为进一步诊治入院。
既往否认高血压、冠心病等病史。
吸烟40年,每日20支。
无毒物、粉尘接触史。
家族史无特殊。
查体:
T38℃,P100次/分,R25次/分,BP110/70mmhg。
慢性病容,神志清楚,端坐呼吸,喘息。
口唇发绀,浅表淋巴结未及增大,巩膜无黄染。
心界不大,心音低,心率100次/分,律齐,无杂音。
桶状胸,双肺叩诊过清音,呼吸音低,散在哮鸣音,右肺可闻少量湿罗音。
腹软平,肝脾未及。
双下肢轻度可凹性水肿。
实验室检查:
血常规:
WBC10*109/L,N85%,PLT180*109/L,Hb150g/L;尿常规(-)。
分析步骤:
1、诊断步骤及诊断依据本例初步印象:
COPD(重度),急性加重,肺部感染。
诊断依据:
(1)老年男性,咳、痰、喘20年。
长期吸烟史。
(2)肺功能检查:
FEV1/FVC50%;FEV1占预计值40%。
(3)近1周症状加重,伴发热、脓痰,肺部可闻及啰音。
2、鉴别诊断
(1)支气管扩张痰量多,常伴咯血,合并感染时有多量脓性痰,肺部影像学有助鉴别。
(2)支气管哮喘儿童或青少年期起病,发作性喘息,常有家庭或个人过敏史,气流受限为可逆性。
3、进一步检查
(1)胸部影像学可见肺部阴影,确定肺部感染为急性加重诱因。
(2)血气分析确定呼吸衰竭的类型。
(3)痰涂片及培养感染的病原学证据,指导抗生素治疗。
4、治疗原则
(1)控制性氧疗维持养合水平PaO2>60mmHg或SaO2>90%,避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。
(2)抗生素可选用β内酯胺类/β内酯胺酶抑制剂、喹诺酮类等,根据痰菌检查结果调整抗生素。
(3)支气管舒张剂抗胆碱药和(或)β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。
(4)可短期静脉使用糖皮质激素。
二、肺炎
病例摘要:
患者,男性,23岁,工人,因高热、咳嗽5天急诊入院。
患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰少呈铁锈色,无痰中带血,无胸痛。
门诊给口服先锋霉素VI及止咳药、退热剂3天后不见好转,体温仍波动于38.5℃到40℃.,病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。
既往体健,无药物过敏史。
个人史、家族史无特殊。
查体:
T39℃,P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。
急性热病容,神志清楚,无皮疹,浅表淋巴结无增大,巩膜无黄染,咽(-),气管居中。
左中上肺叩浊音,语颤增强,可闻湿性啰音,叩诊心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及,病理反射未引出。
实验室检查:
Hb140g/L,WBC12*109/L,N82%,L18%,plt2180*109/L,尿常规(-),粪便常规(-)。
分析步骤:
诊断及诊断依据本病例初步印象是:
左侧肺炎(肺炎球菌性)。
其诊断依据是:
病史中急性起病,着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。
左中上肺叩浊音,语颤增强,可闻及湿性啰音。
血WBC增高,中性粒细胞比例增高。
鉴别诊断
其他类型肺炎①干酪样肺炎:
常呈低热,痰中易找到结核杆菌;②葡萄球菌肺炎:
痰呈脓性量多,培养性葡萄球菌阳性;③革兰阴性杆菌肺炎:
常为院内获得性感染,痰细菌培养可证实诊断。
急性肺脓肿早期不易鉴别,但随病程进展会咳出大量脓臭痰。
肺癌多见于中年以上人群,病程长,感染中毒症状不重。
进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断,为确诊应做:
X线胸片,可见左肺炎症阴影。
痰直接涂片或培养细菌学检查可证实致病菌。
治疗原则
抗菌药物治疗首选青霉素,对青霉素过敏史或耐药者可用氟喹诺酮类。
对症支持治疗。
三、支气管哮喘
病例摘要:
患者,女性,24岁,因简断喘憋10余年,加重2小时入院。
患者10余年前无明显诱因逐渐出现发作性喘憋,呼吸急促,伴大汗,口唇发绀,于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”,具体治疗不详。
曾口服氨茶碱0.2gBid。
每年间断发作5~6次。
此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100ml,继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。
既往过敏性鼻炎15年,花粉、尘螨等过敏。
个人史和家族史无特殊。
查体:
T37.3℃,P140次/分,R26次/分,BP110/70mmHg。
神志清楚,言语不能连贯,焦虑、大汗、端坐呼吸。
口唇发绀明显,三凹征。
心界不大,心率140次/分,律齐。
双肺满布哮鸣音。
腹平软,肝脾未及。
双下肢不肿。
实验室检查:
血常规:
WBC12×109/L,N85%,PLT200×109/L,Hb140g/L;尿常规
(一)。
1、诊断及诊断依据本病例初步印象是:
支气管哮喘急性发作。
诊断依据:
(1)年轻女性,发作性喘憋
(2)查体端坐呼吸,口唇发绀,满肺哮鸣音
(3)过敏性鼻炎病史
2、鉴别诊断
(1)心源性哮喘:
年轻,无心脏病史,无典型粉红色泡沫痰等
(2)喘息型慢性支气管炎:
多见于老年人,常有肺气肿体征
(3)支气管肺癌:
癌瘤可出现喘鸣与呼吸困难,但肺癌多表现为吸气期喘鸣,症状呈进行性加重,支气管舒张剂疗效不显。
纤维支气管镜等检查常可明确诊断
3、进一步检查
(1)动脉血气:
了解血氧及酸碱平衡状况
(2)胸部X线检查:
除外感染等
(3)肺功能检查:
控制急性发作后评估监测治疗
4、治疗原则
(1)吸氧。
(2)可静脉应用糖皮质激素
(3)支气管舒张剂:
速效β肾上腺素受体激动剂
(4)急性发作控制后综合防治
四、肺癌
病例摘要:
男性,58岁,室内装修店主,因咳嗽、咳痰2个月,痰中带血1周入院。
患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽,咳少量灰白色粘痰,伴右胸背胀痛,无发冷、发热、心悸、盗汗。
曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药,疗效不显著。
l周来间断痰中带血,有时血多痰少,但无大量咯血,即来院就诊。
发病以来无明显消瘦,近日稍感疲乏,食欲尚可,大小便正常。
既往无肺炎、结核病史。
吸烟30余年,每日1包左右。
近5年从事室内装修业务,经常检查装修情况。
查体:
T37℃,P82次/分,R20次/分,BP124/84mmHg.发育正常,营养中等,神清合作,皮肤巩膜无黄染。
双侧锁骨上未及肿大淋巴结,气管中位,无声嘶。
双胸廓对称,叩清,右上肺可闻及干啰音,无湿啰音,左肺呼吸音正常,心率82次/分,律齐,无杂音。
腹平软、未及肝脾或肿物。
未见杵状指,膝反射正常。
未引出病理征。
辅助检查:
Hb120g/L,WBC8.1×109/L,胸部X线片示,右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影,边缘模糊毛糙,可见细短的毛刺影。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据
这是一份呼吸科咳嗽咯血病例,读完后初步印象是:
原发性支气管肺癌。
其诊断依据是:
(1)老年男性,亚急性病程。
(2)刺激性咳嗽,咳少量灰白色粘痰2个月,伴右胸背胀痛,间断小量咯血1周。
(3)既往吸烟30余年,从事室内装修5年。
(4)查体:
右上肺可闻及干啰音,无湿啰音。
(5)辅助检查胸片示右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影,边缘模糊毛糙,可见细短的毛刺影。
2.鉴别诊断
(1)肺炎:
起病急骤,畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰,血白细胞多升高,胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。
患者起病较缓,无畏寒,高热,血白细胞正常,胸片表现与本病不符,考虑可能性较小。
(2)慢性支气管炎:
患者慢性咳嗽,咳痰,应考虑该病可能。
但本病多病程漫长,迁延不愈,反复发作,逐渐加重,早期胸片可无异常,随病程进展可出现肺纹理增粗,紊乱。
抗生素治疗有效。
与患者胸片表现不符,考虑本病可能性小。
(3)肺结核:
患者慢性咳嗽,咳痰,胸片示右上肺块状阴影,应考虑该病可能。
但本病多见于年轻人,常有低热,乏力,盗汗,消瘦等结核中毒症状,胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞,病灶密度高,有时可有钙化点,边界清楚。
考虑本病的可能性较小。
可查PPD,痰找结核菌,痰培养等以进一步除外。
3.进一步检查
(1)胸部CT片进一步鉴别,并了解淋巴结转移及支气管阻塞情况,提供治疗依据。
(2)纤维支气管镜及活检,协助确诊。
(3)痰脱落细胞检查,或癌胚抗原(CEA)检测,供诊断参考。
(4)腹部B超,除外肝转移,提供治疗参考。
4.治疗原则
(1)手术切除,如病人情况许可,无远处转移,应开胸手术切除病变肺叶。
(2)化疗、放疗配合,根据病情及病理结果选用,并可加用中药及免疫调节制剂等综合治疗。
5、呼吸衰竭
病例摘要:
患者,男性,65岁,主诉:
反复咳嗽咳痰15年,加重伴意识障碍2天。
患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰,偶伴发热、喘憋,在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗,有一定效果,至第二年春暖时方可完全缓解。
2天前患者受凉后咳嗽加重,伴发热,38℃,咳黄黏痰,同时喘憋加重。
自服头孢氨苄不缓解,并逐渐出现意识障碍,嗜睡;今日家属发现呼之不醒遂打“120”送来急诊。
发病以来,常出现双下肢水肿,间断服用利尿剂治疗。
既往:
高血压史8年,最高170/90mmHg,未规律服药。
吸烟史50余年,30支/日。
查体:
生命体征:
T38.1℃,P85次/分,R25次/分,BP150/80mmHg。
对声音有反应,无法对话。
口唇发绀,球结膜水肿,颈静脉充盈,双肺可及散在哮呜音,右下肺湿啰音,心(-);腹膨隆,肝脾未及,移动性浊音可疑;双下肢胫前可凹性水肿,病理征未引出。
实验室检查:
血常规:
WBC11.2×109/L,N78,Hb130g/L,PLT138×109/L;尿常规(-);便常规(-);血气分析:
pH7.28,PC0284mmHg,P0255mmHg。
分析步骤:
1.初步诊断及诊断依据:
初步诊断:
慢性阻塞性肺疾病,急性加重;慢性肺源性心脏病;肺性脑病;Ⅱ型呼吸衰竭;高血压病2级。
诊断依据:
(1)病史:
季节性咳嗽、咳痰15年,吸烟史,考虑COPD诊断基本明确;反复出现上下肢浮肿,应考虑肺源性心脏病。
(2)查体:
口唇发绀,肺部哮鸣音和湿啰音;颈静脉充盈,双下肢水肿。
(3)实验室检查感染血象,血气分析提示II型呼吸衰竭。
(4)高血压病史明确。
2.鉴别诊断:
COPD主要与如下疾病鉴别:
(1)肺部恶性肿瘤
(2)支气管哮喘
(3)肺结核
3.进一步检查
(1)肺部影像学检查胸片,有条件则行胸部CT
(2)病原学检查尽量在开始抗生素治疗之前吸取痰液行细菌涂片、培养。
(3)中枢神经系统评价有条件可行头颅CT除外脑血管事件。
(4)COPD严重度评价待患者病情稳定后,应考虑行肺功能评价患者严重度,指导针对原发病的治疗。
4、治疗原则
(1)呼吸支持:
机械通气已具备机械通气指征,给予气管插管呼吸机辅助呼吸,充分氧疗。
(2)积极治疗肺部感染
(3)解痉、平喘治疗。
(4)纠正水、电解质平衡及营养支持治疗。
六、
(一)结核病
病例摘要:
女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。
2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。
病后进食少,二便正常,睡眠稍差。
既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。
查体:
T37.4℃,P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。
实验室检查:
血Hb110g/L,WBC4.5?
109/L,N53%,L47%,plt210?
109/L,ESR35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(-),尿糖(++)
分析步骤:
1.诊断及诊断依据本例初步印象是:
肺结核(浸润型?
慢性纤维空洞型?
)糖尿病2型诊断依据:
(1)5年结核病史,治疗不彻底,近2个月来加重伴咯血,血沉快
(2)查体,有低热,两肺上部有异常体征
(3)有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖(++)
2、鉴别诊断(5分)
(1)支气管扩张
(2)肺脓肿
(3)肺癌
3、进一步检查(4分)
(1)肺部影像学检查X线胸片
(2)痰找结核菌,必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌,支气管内膜活检,
血清结核抗体检测。
(3)检查胰岛功能:
胰岛素释放试验,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白测定。
4、治疗原则
(1).正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足疗程治疗,联合用药,注意肝功能。
(2).积极治疗糖尿病:
最好加用胰岛素。
(2)结核性胸膜炎
病例摘要:
患者,男性,30岁,低热伴右侧胸痛一周。
患者一周前无明显诱因出现午后低热,体温37.5℃,夜间盗汗,伴右侧胸痛,深呼吸时明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,但胸闷加重伴气短,故来医院检查,发病来进食无变化,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。
既往体健,否认有结核病密切接触史,吸烟10年。
查体:
T37.4℃,P84次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,一般情况可,无皮诊,全身浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),颈软,气管稍左偏,颈静脉无怒张,甲状腺(-),右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,右下肺叩浊,呼吸音减弱至消失,心界向左移位,心右界叩不清,心律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。
分析步骤:
1、诊断及诊断依据初步诊断:
右侧胸腔积液:
结核性胸膜炎可能性大
诊断依据:
(1)低热、盗汗,由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻,ESR快。
(2)右侧胸腔积液征:
气管、心脏左移,右下肺语颤减弱,叩浊,呼吸减低至
消失。
2、鉴别诊断
(1)肿瘤性胸腔积液
(2)心力衰竭致胸腔积液
(3)低蛋白血症致胸腔积液
(4)其他疾病(如SLE)致胸腔积液
3、进一步检查
(1)胸部X线片。
(2)胸部B超胸腔积液定位
(3)胸腔穿刺,胸腔积液常规、生化和细菌、病理学检查
(4)PPD或血清结核抗体测定
(5)肝、肾功能检查。
4、治疗原则
(1)病因治疗:
抗结核药
(2)胸腔穿刺放胸水,合理应用糖皮质激素
(三)结核性心包炎
病例摘要:
患者男性,60岁,以反复胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿1年,在多家医院就诊无效来诊。
患者自1年前开始常于劳累后出现双侧胸腔积液、腹腔积液及双下肢水肿,在外院按“肺源性心脏病”、“肝硬化”治疗后效果不佳入院。
起病来乏力、食欲不振明显,体温正常。
既往年轻时曾患肺结核,治疗情况不详。
查体:
慢性病容,口唇发绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,双侧呼吸运动度减弱,双下肺叩诊浊音,双下肺未闻及呼吸音,可及收缩期心尖负性搏动,心脏浊音界不大,心音低钝,未闻及心脏杂音及心包摩擦音。
肝右肋缘下3cm,质硬,轻度压痛,腹部移动性浊音阴性。
双下肢轻度水肿。
实验室检查:
血常规正常;尿常规,Pro(+);肝功:
ALT92U/L,AST74U/L,GGT70U/L,肾功能正常。
分析步骤:
1.初步诊断及诊断依据初步诊断:
多浆膜腔积液,结核性心包炎可能性大。
诊断依据是:
(1)胸腔积液、腹腔积液、下肢水肿、颈静脉怒张、肝大,均为体循环淤血表现。
(2)收缩期心尖负性搏动,心浊音界不大,心音低钝,均为心包缩窄表现。
(3)肺结核病史。
2.鉴别诊断
(1)限制性心肌病。
(2)心力衰竭。
(3)肝硬化。
(4)甲状腺功能减低症。
(5)慢性肾小球肾炎。
3.进一步检查
(1)胸部X线片,CT。
(2)超声心动图。
(3)PPD或血清结核抗体测定。
4.治疗原则
(1)规范的抗结核治疗。
(2)考虑行心包切开或剥脱术。
(四)肠结核
病例摘要:
患者,女性,34岁,间歇腹胀、伴腹痛2个月,加重5天急诊入院。
患者2个月来,无明显诱因间歇发作腹胀、腹痛,停止排便,排气减少,每次发作持续3~4天,经服药和对症治疗后,开始出现腹泻,随之腹胀、腹痛缓解。
5天前起,再次发作,上述症状加重,服药无效,已无排气排便2天,呕吐一次,呕吐为为内容物,不能进食。
发病以来,乏力、盗汗明显,无明显发热。
既往体健。
其父曾患开放性肺结核,目前已愈。
查体:
T37.4℃,P85次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。
慢性病容,神清,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染。
心肺检查未见异常,腹膨隆,未见胃肠型,叩鼓,肝脾未触及,全腹部轻度压痛,无肌紧张。
右下腹似可及包块,边界不清,实性感,包块轻度压痛。
移动性浊音(-),肠鸣音活跃。
辅助检查:
血常规:
WBC5.3*109/L,N78%;Hb115g/L。
X线腹平片:
右中腹可见液气平面。
分析步骤:
1、诊断及诊断依据初步诊断:
肠梗阻(不全性),肠结核可能性大。
诊断依据:
(1)腹痛、大便习惯改变,停止排便排气,呕吐。
(2)腹膨隆,右下腹包块,肠鸣音活跃。
腹部X线平片可见液气平面,提示肠梗阻。
(4)全身中毒症状、结核密切接触史。
2、鉴别诊断
(1)右半结肠癌。
(2)克罗恩病
(3)肠扭转
3、进一步检查
(1)腹部B超、CT
(2)X线钡剂灌肠造影。
(3)结肠镜检查
4、治疗原则
(1)胃肠减压,通便治疗,静脉营养支持。
(2)规范的抗结核治疗。
七、胸部闭合性损伤
(一)多发肋骨骨折,张力性气胸,伴有休克
病例摘要:
男性,28岁,l0分钟前左上胸部被汽车撞伤,胸痛,憋气。
既往体健,无特殊病史。
查体:
BP80/50mmHg,P148次/分,R40次/分。
神清合作,痛苦状,呼吸急促,吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。
气管移向右侧。
左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。
左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋),局部压痛明显。
皮下气肿,上自颈、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。
左胸叩鼓,呼吸音消失,未闻及啰音;右肺呼吸音较粗,未闻及啰音。
左心界叩诊不清,心律整,心率148次/分,心音较弱,未闻及杂音。
腹部平软,无压痛或肌紧张,肠鸣音正常,肝脾未及。
下肢无水肿,四肢活动正常,未引出病理反射。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据初步诊断:
多发性肋骨骨折,张力性气胸,伴有休克。
其诊断依据是:
(1)胸部外伤史,血压下降,脉率增快等休克体征。
(2)外伤后左胸第4,5,6肋有骨擦音,局部明显压痛,提示多根肋骨骨折。
(3)外伤性肋骨骨折、休克、呼吸困难,口唇发绀、广泛皮下气肿、气管右移、左胸叩鼓、呼吸音消失等症状和体征,均提示张力性气胸。
2.鉴别诊断主要需与其他胸部闭合性损伤相鉴别:
(1)闭合性气胸:
症状相对较轻,多半无发绀或休克等
(2)血胸:
如有血胸,则有伤侧胸部叩诊浊音,胸腔积液的体征。
(3)连枷胸本例无浮动胸壁,无反常呼吸等多根多处肋骨骨折的临床表现。
(4)心包堵塞(心包积血)如有心包堵塞则可有颈静脉怒张,舒张压上升,脉压缩小等
3.进一步检查因属急诊,检查与紧急处理要相结合:
(1)立即胸穿,抽气,行胸腔闭式引流术。
(2)摄胸部X线正、侧位片。
(3)持续心电、血压、血氧监测,做血气分析。
4.治疗原则
(1)纠正休克,输血补液,保持呼吸道通畅,吸氧。
(2)胸腔穿刺,闭式引流,密切观察病情,必要时开胸探查。
(3)抗生素防治感染,同时行对症处理,包括镇痛,局部阻滞麻醉和固定胸廓等。
(二)右胸肋骨骨折
病例摘要:
患者,男性,50岁,右胸部被撞伤2小时。
患者于2小时前,坐在某大客车的第一排座位上外出旅游,当大客车行驶到高速公路上时突然发现前方交通有障碍,司机急刹车,患者因惯性作用右胸向前撞在客车的大横铁杆上,当即患者感到右前胸疼痛难耐。
深呼吸、咳嗽或变动体位时右胸痛加重,不敢深呼吸,随即送往医院。
查体:
T37℃,P80次/分,R18次/分,BP130/90mmHg。
神志清,步行入诊室,回答切题,颈部气管居中,胸部无明显畸形,皮下无明显气肿,心肺听诊叩诊未见异常,右胸壁4~5前肋局部稍肿,按之有压痛,用手挤压前后胸部,局部疼痛加重,有骨摩擦音。
腹软无压痛。
分析步骤:
1、诊断及诊断依据诊断为右胸肋骨骨折。
诊断依据:
(1)右胸有外伤史。
(2)右胸4~5前肋局部肿胀有压痛。
2、鉴别诊断右胸壁挫伤:
胸压痛不局限,无骨摩擦音,行胸肋骨和骨相关检查可鉴别。
3、进一步检查
(1)右胸肋骨x线摄片。
(2)胸部x线正侧位片。
4、治疗原则
(1)止痛。
(2)局部固定。
八、原发性高血压病
病例摘要:
患者,男性,56岁,干部,因间断头晕、头痛1年余来诊。
患者于1年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛,头晕非旋转性,不伴恶心和呕吐,休息后则完全恢复正常,不影响日常工作和生活,因此未到医院看过,半年前单位体检时测血压140/90mmHg,嘱注意休息,未服药,一直上班。
发病以来无心悸、气短和心前区痛,进食、睡眠好,二便正常,体重无明显变化。
既往体健,无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史,无药物过敏史。
吸烟30余年,不嗜酒,父亲死于高血压脑出血。
查体:
T36℃,P80次/分,R18次/分,BP145/95mmHg。
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一般状况可,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,心肺(-)下未触及,腹平软,肝脾肋,未闻及血管杂音,下肢不肿。
实验室检查:
Hb135g/L,WBC6.0×109/L,N70,L30,PLT205×109/L;尿常,粪便常规(-)规(-)。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据本例初步印象是:
高血压病1级,因为病例摘要中检查资料不全,故尚难确定危险度分层。
其诊断依据是:
(1)病史中有间断头晕,头痛,曾测血压高于正常,患者男性和吸烟是危险因素,有高血压家族史。
(2)查体血压145/95mmHg,达到1级高血压的标准,腹部未闻及血管杂音。
(3)化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压肾损害。
2.鉴别诊断需与继发性高血压鉴别,如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等,继发性高血压均可查到引起高血压的原因,不难鉴别。
3.进一步检查
(1)确定高血压危险度分层的检查血脂、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查,必要时做超声心动图检查。
(2)除外继发性高血压的检查如血钾等。
(3)动态血压监测有条件者可用仪器自动监测24小时或更长时间的血压变化,有助于诊断和治疗。
4.治疗原则
(1)非药物治疗