同意书穿刺记录模版.docx

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同意书穿刺记录模版

胸腔穿刺术

患者坐位于椅上，取左侧锁骨中线第二肋间外侧0.5cm处作为穿刺点，常规消毒铺巾，以2%利多卡因逐层浸润麻醉至胸膜壁层，垂直皮面进针，抽出800mL气体后，拔出穿刺针，常规消毒后，予以纱布覆盖。

嘱患者卧床休息，吸氧，避免剧烈咳嗽。

同意书

1、麻醉意外；

2、穿刺部位出血、感染；

3、胸膜反应；

4、如气体较多，可能需要反复穿刺抽气，必要时予切开闭式引流；

5、其他无法预料的风险。

长期激素治疗同意书

1.可能出现钠潴留，体液潴留，高血压，肌肉骨骼系统，肌无力；

2.可能出现骨质疏松，病理性骨折，股骨头坏死等；

3.可能穿孔或出血的消化道溃疡，消化道出血；

3.可能出现下列精神紊乱的症状:

欣快感、失眠、情绪变化、个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现；

4.可能出现月经失调、柯兴氏体态，肥胖；

5.可能出现糖耐量降低，引发潜在的糖尿病；

6.可能引起后房囊下白内障、青光眼（可能累及视神经），并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会；

7.掩盖感染，机会性感染；

8.过敏反应；

9.其他不可预料的风险。

激素冲击治疗

1、诱发潜在感染或并发二重感染可能；

2、影响血糖、血脂代谢，出现血糖偏高、血脂重分布、满月脸等现象；

3、骨质疏松，长期使用可能引起股骨头坏死可能；

4、加重心脏负荷，造成心衰等可能；

5、消化道出血；

6.治疗效果不好；

6、其他未知可能出现的情况

口腔活检术同意书

1、出血、血肿。

2、感染。

3、疼痛。

4、麻醉意外。

5、其他不可预知的风险。

唇粘膜活检

患者腮腺造影未见明显异常，泪流量测定示左5，右2，自身抗体全套示抗核抗体HEP2猴肝颗粒型阳性，抗核抗体HEP2猴肝胞浆抗体阳性，ENA抗体抗SSA弱阳性；为明确是否存在干燥综合征，今日予以唇腺活检。

常规腮部填塞棉花球、消毒、铺巾。

固定患者下唇，取唇腺明显处局麻，并纵向切开约3mm，分离出腺体1枚，切除送检，切口缝合一针，消毒切口后，取出腮部棉花球后用一棉花球局部压迫切口部位。

手术操作顺利，术中出血少，患者未诉明显不适。

术后嘱患者24小时内温凉饮食，一周后拆线。

气管插管同意书

∙麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外风险。

∙手术过程中,因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。

∙术后可能发生切口感染、化脓，窦道形成，切口不愈合，组织或器官粘连，术后再出血或再次手术的可能以及心、肝、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或疾病身体本身发展所致的不良转归。

∙牙齿脱落。

∙嘴唇破裂出血。

∙反射性心跳骤停。

∙咽喉部损伤，造成声带麻痹或纵膈皮下气肿。

∙消化道返流导致误吸，或吸入性肺炎。

∙因局部解剖异常导致插管失败。

∙因牙关紧闭，自主呼吸存在，难以合作而插管失败。

∙应用镇静剂或肌松剂过程中可能导致心跳呼吸骤停

∙其他意外情况:

支气管镜检查

● 麻醉、操作过程中，可能发生心脏骤停、心律失常和呼吸衰竭等意外危险。

● 术中与术后大出血。

● 喉头痉挛与窒息。

● 气胸和其他损伤。

● 肺部感染。

● 有一定的假阴性或假阳性结果。

● 其他难以预料的并发症

胸腔闭式引流

患者取半卧位，取右锁骨中线旁约2mm平第2肋间隙处为穿刺点，消毒，铺无菌巾，以2%利多卡因沿穿刺部位垂直进针逐层麻醉至胸膜，有突破感后停止进针，回抽见气体充分麻醉后，以手术刀沿肋骨走向切开皮肤及肌肉组织约2cm，用血管钳钝性分离肌肉组织，刺入胸腔突破胸膜，有气体逸出感后，用带管胸针沿血管钳刺入胸腔方向进入胸腔同时拔出胸针，导管进入皮肤约10cm，接引流瓶后见有气泡冒出，缝合固定导管，引流桶液面在450ml位置。

术中、术后患者均无特殊不适反应。

胸腔穿刺抽气纪录

患者今日胸片提示：

右气胸，左肺压缩20％，患者胸闷明显。

向家属交代行胸腔穿刺抽气必要性及可行性后，嘱签字为证，今行胸腔穿刺抽气术。

嘱患者取端坐位，取右第二肋间锁骨中线为穿刺点，常规消毒，铺洞巾，2％利多卡因局麻，回抽，见积气流出。

接胸腔穿刺针，60ml注射器抽吸，共抽得积气900ml。

拔出穿刺针，消毒，包扎伤口。

术程顺利。

术毕患者无特殊不适。

嘱吸氧，卧床休息。

操作者：

高蔚。

CT引导下经皮肺穿刺活检记录

向患者及家属介绍经皮肺穿刺的适应证及可能的并发症，取得签字、同意后于今日下午行CT引导下经皮肺穿刺活检术。

患者俯卧位，CT扫描后选定穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因浸润麻醉至胸膜，进穿刺针4cm，推出切割针芯，切取少许组织，因组织切取较少，进针穿刺再行CT扫描示穿刺针位于肿块中，再行切割，共切取了3次，每次量均不多，并行组织涂片3张，消毒穿刺点，盖以无菌纱布。

术后患者安返病房，嘱卧床休息。

组织标本以10%甲醛固定后送检。

术后复查CT示胸腔内胸膜下0.5*0.5气体影。

、

同意书

1、麻醉意外；

2、血胸、气胸、周围脏器损伤，需胸腔穿刺抽气、抽血甚至手术；

3、病变沿穿刺针道生长、种植；

4、大咯血致窒息；

5、急性胸膜反应致心跳、呼吸骤停；

6、穿刺失败，不能明确诊断，费用昂贵；

7、气体栓塞；

8、由于手术并发症，需增加费用。

深静脉穿刺术

1、麻醉意外

2、穿刺部位疼痛、感染

3、误入附近动脉，需要反复穿刺

4、血栓等堵管，需要重新置管

5、其他无法预料的风险

操作记录

患者取平卧位，选取右侧腹股沟韧带下2.5cm、右股动脉搏动内侧0.5cm处为穿刺点，局部消毒，铺洞巾，利多卡因局麻后，穿刺针成角约30°进针，回抽出暗红色血流提示进入股静脉，置导丝，扩皮后沿导丝置单针双腔血滤管，取出导丝，固定导管后结束手术，术毕予无菌薄膜外敷伤口，嘱保持局部皮肤干燥，注意观察伤口有无渗血、渗液、皮下血肿，及时处理。

操作者：

代静泓/贾丽红

腹腔穿刺术

嘱患者排空膀胱，平卧位，取左髂前上棘和脐连线中外1/3为穿刺点，常规消毒，铺无菌洞巾，以2％利多卡因局部麻醉，取穿刺针沿穿刺点垂直刺入腹壁，有突破感后接无菌引流袋，见黄色腹水引出，腹水不浑浊，共引流出腹水3000ml，拔出穿刺针，消毒皮肤，无菌纱布覆盖，胶布固定。

术中及术后患者未诉不适，嘱卧床休息1-2小时。

腰椎穿刺记录

患者取左侧卧弯腰抱膝位，腰3-4椎间隙为穿刺点，常规消毒，铺洞巾，2%利多卡因3ml逐层麻醉。

持穿刺针垂直刺入约4cm，拔出针芯，见脑脊液流出，外观无色透明，滴速约18滴/分，取7ml分送脑脊液常规、生化、细胞学、培养、涂片找隐球菌、涂片找抗酸杆菌、抗酸杆菌快速培养、ADA以及γ-干扰素。

术毕拔针，碘伏消毒穿刺点，无菌纱布覆盖。

嘱患者去枕平卧6小时。

腰椎穿刺术

今日上午10：

00行腰椎穿刺术，患者取左侧卧弯腰抱膝位，腰3-4椎间隙为穿刺点，常规消毒，铺洞巾，2%利多卡因3ml逐层麻醉。

持穿刺针垂直刺入约4cm，拔出针芯，见脑脊液流出，外观无色透明，滴速约40滴/分，取6ml分送脑脊液常规、生化、细胞学、γ-干扰素。

术毕拔针，碘伏消毒穿刺点，无菌纱布覆盖。

嘱患者去枕平卧6小时，术中术后患者无不适主诉。

骨髓穿刺及骨髓活检记录

患者取俯卧位，以左髂后上棘为穿刺点，局部消毒铺巾，以2%利多卡因局麻至骨膜，持骨穿针垂直骨面进针，针固定后，拔出针芯，抽取骨髓液0.1-0.2ml涂片，加延长器，顺时针旋进并顺时针旋出，得骨组织0.5cm放固定液后送检，穿刺点局部消毒盖敷贴，并取外周血涂片一张一并送检，嘱患者保持穿刺点干燥72小时。

股静脉穿刺置管记录

右侧股静脉穿刺置管术。

患者取平卧位，选取右侧腹股沟韧带下2.5cm、右股动脉搏动内侧0.5cm处为穿刺点，局部消毒，铺洞巾，利多卡因局麻后，穿刺针成角约30°进针，回抽出暗红色血流提示进入股静脉，置导丝，扩皮后沿导丝置单针双腔血滤管，取出导丝，固定导管后结束手术，术毕予无菌薄膜外敷伤口，嘱保持局部皮肤干燥，注意观察伤口有无渗血、渗液、皮下血肿，及时处理。

锁骨下静脉穿刺置管术

患者在局麻下行右锁骨下静脉穿刺置管术，具体操作如下：

患者取仰卧位，右上肢放于体侧。

右侧锁骨下皮肤消毒，戴手套，铺无菌单。

确定锁骨中点下方0.5cm为穿刺点。

2%利多卡因局部浸润麻醉锁骨中点下方皮肤及深部组织，用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。

穿刺针体与皮肤呈15o角，穿刺方向与锁骨平行，进入皮肤后穿刺针保持负压，边进针边抽吸，直至回抽出静脉血，确定针尖进入锁骨下静脉。

从注射器尾部导丝口插入引导丝，将穿刺针沿引导丝拔除。

绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张至锁骨下静脉，固定好引导丝近端将扩张管撤出。

沿引导丝插入单针双腔导管，拔除引导丝，用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2-3ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。

将导管固定处与皮肤缝合固定，应用敷料覆盖。

操作顺利，患者出血少，无明显不适。

气管切开手术记录

患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌洞巾，肩下垫枕，头后伸。

1%利多卡因10ml局部浸润麻醉，于环状软骨弓与胸骨上缘一指间作一1.5cm纵形切口，分离皮下各层至气管前，在2、3气管软骨环间作一U型切口，拔除气管插管，经切开口插入气管导管，切口上方缝合两针，固定气管导管，连接呼吸机，手术顺利，出血少量，麻醉平稳，术毕。

B超引导下肝穿刺活检记录

完善术前准备，向患者及家属交待肝穿刺的适应证及可能的并发症，取得签字同意后于今日下午行B超引导下肝穿刺活检。

患者取仰卧位，身体右侧靠床沿，右臂上举于枕后，B超探查选定穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因浸润麻醉至肝被膜，进穿刺针5cm，推出切割针芯，切取少许组织，拔出穿刺针，肝组织条以10%甲醛固定，如此反复一次，消毒穿刺点，盖以无菌纱布，腹带扎紧。

术后患者安返病房，嘱卧床休息24h，血压q2h，防止内出血。

操作者：

诸葛宇征主任医师

胸腔闭式引流手术记录

今肺部CT提示右侧胸腔积液并包裹，体温仍高请胸外科会诊，建议行胸腔闭式引流术，并向患者及家属说明胸腔穿刺置管术的目的及可能出现的并发症包括损伤胸腔内脏器、感染等情况后，家属表示理解，同意并签字行胸腔置管引流术。

患者取平卧位，右臂置于头部上方，取右侧腋后线第七肋间为穿刺点，常规碘伏消毒三遍，铺洞巾，1%利多卡因逐层浸润麻醉，切开约1cm切口，逐层分离肋间肌，置入24FR胸腔引流管一根，长约12cm，引流管接水封瓶，暗红色积液流出，可见管内液面随呼吸波动。

操作顺利，患者无明显不适反应。

操作者：

史敏科

010-04-1315:

00左侧胸腔穿刺抽液术

患者取反骑跨位，取左腋后线平第7、8肋间隙处（胸水B超定位处）为穿刺点，消毒，铺无菌巾，以2%利多卡因沿穿刺部位逐层麻醉至胸膜，垂直进针，突破感后停止进针，回抽见液体充分麻醉后，取穿刺针于第8肋上缘垂直皮面进针约2cm，可抽出淡黄色清亮液体，畅，共抽液约600ml后拔出穿刺针，予以纱布覆盖。

术中及术后，患者血压平稳于115/70mmHg，无心慌、胸闷气短等不适主诉。

嘱患者卧床休息，吸氧，避免剧烈咳嗽。

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