抗感染专业临床药师案例进修进修考核.docx

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抗感染专业临床药师案例进修进修考核

抗感染专业临床药师案例进修进修考核

案例考核

病史摘要：

患者，男性，54岁。

主诉：

发热20余天，左侧胸痛18天，咳黄脓痰2天

现病史：

患者近20天前无明显诱因出现发热，体温最高达40.0℃，18天前出现左侧胸痛，深吸气时明显加重，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、晕厥、黑曚、寒战等症状，近2天出现咳嗽，咳黄脓痰，伴有血丝，无血块及果冻样痰，于当地医院就诊，给予抗感染、止咳化痰等对症支持治疗（具体用药不详），左侧胸痛较前减轻，但体温无下降，3天前就诊于解放军***医院，入院后相关检查示血象升高，血沉加快，胸部CT示左下肺心膈角区片状混杂密度灶，左肺舌叶炎症，肺大泡，双肺胸膜增厚，未行特殊治疗，建议转院。

现为求进一步诊治来我院，门诊以“发热待查”收入我科。

起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便如常，体力无明显变化，体重减轻3kg。

既往史：

1.慢性支气管炎30余年，未行正规治疗。

2.右下肢静脉曲张2年，未行诊治。

3.发现“高血压”半年，血压最高达200/120mmHg，现间断服用口服硝苯地平缓释片（倪福达10mg,bid）,血压波动在110-120/70-80mmHg。

4.发现“乙肝大三阳”3天，未行诊治。

5.先天性腹股沟疝，多年前已行手术。

6.否认输血史，否认冠心病、糖尿病等系统性疾病史，否认结核、血吸虫等传染病史，否认外伤史。

个人史：

出生生长于原籍襄阳，无异地久居史，无疫区疫水接触史。

吸烟平均20支/日，时间30年，戒烟半年；无饮酒史。

家族史：

父母中风，已故；配偶健康；其他无。

过敏史：

否认食物、药物过敏史。

体格检查：

T36.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp124/67mmHg。

患者神志清晰，精神差，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。

双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。

心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。

四肢脊柱未见明显畸形，肌力肌张力可。

右手无名指近端指间关节肿胀，有轻压痛，余关节无明显红肿及压痛。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

2013-8-4解放军***医院

1、血常规：

WBC17.1×109/L↑，N75.2%↑，HB102g/L↓，PLT299×109/L。

2、血沉：

60mm/h↑。

3、胸部CT：

1.左下肺心膈角区片状混杂密度灶，多考虑食管裂孔疝或胸腔胃，不除外其它，建议复查；2.左肺舌叶炎症；3.肺大泡；4.双侧胸膜增厚。

入院当天检查结果：

1、血常规WBC18.19*109/L↑，N（%）87.2%↑，N（#）15.84*109/L↑，HB96g/L↓。

2、肝功能ALT20U/L，AST15U/L，白蛋白29.5g/L↓，球蛋白39.8g/L↑，前白蛋白105mg/L↓，乳酸脱氢酶116U/L↓，胆碱酯酶4177U/L↓。

3、肾功能尿素6.42mmol/L，肌酐110umol/L↑，eGFR60.5ml/min↓。

4、电解质钾5.16mmol/L↑，余正常。

5、血脂总胆固醇2.84mmol/L↓，高密度脂蛋白0.68↓，余正常。

6、出凝血凝血酶原时间15.5s↑，凝血酶原活动度71.0↓，纤维蛋白原8.51g/L↑，活化部分凝血活酶时间57.6秒↑，D-D二聚体1.03ug/mL↑。

7、血糖6.71mmol/L↑。

8、CRP206.3mg/L↑；血沉81mm/H↑；降钙素原3.87ng/mL↑，氨基端脑钠肽前体（NT-proBNP）678pg/mL↑。

9、尿常规、大便常规、心肌钙蛋白、肿瘤标志物正常。

入院诊断：

发热待查

主要治疗药物：

药品日期

8.8

8.9

8.15

8.16

8.19

8.20

8.23

比阿培南（天册）

0.3g

静滴q8h

去甲万古霉素（万讯）

800mg

静滴q12h

奥硝唑氯化钠注射液（妥苏）

1000mg

静滴qd

头孢哌酮钠他唑巴坦钠（凯斯）

4g

静滴bid

左氧氟沙星氯化钠注射液（左克）

0.6

静滴qd

盐酸氨溴索针（沐舒坦）

150mg

静滴qd

桉柠蒎肠溶软胶囊（切诺）

0.3g

口服tid

复方甘草合剂（自制）

10mL

口服tid

硝苯地平缓释片（倪福达）

10mg

口服bid

体温曲线：

病程记录：

日期（day2）（2013.08.08）

一般情况：

患者昨晚仍有发热，体温最高38.6℃，不伴有寒战及畏寒，仍有咳嗽咳痰，咳大量黄脓痰，伴有恶臭，左侧胸痛，吸气时明显，无胸闷、恶心、呕吐，无头晕、头痛症状。

T37.7℃，P73次/分，R20次/分，Bp124/67mmHg。

辅助检查：

1、昨入院查SPO294%↓（未吸氧），Bs7.9mmol/L↑。

2、床边心电图示：

1.窦性心率；2.左心室肥大。

治疗过程：

1.鼻导管给氧，2-3L/min，使用心电监护仪。

2.连续送痰涂片及培养。

3.拟行纤支镜及肺功能检查。

4.长期医嘱：

比阿培南0.3g+NS100ml静滴tid

奥硝唑氯化钠注射液1000mg静滴qd

去甲万古霉素800mg+NS250ml静滴bid

氨溴索注射液150mg+NS100ml静滴qd

硝苯地平缓释片10mg口服bid

临时医嘱：

双氯芬酸钠栓6.25mg纳肛。

日期（day3）（2013.08.09）

一般情况：

患者昨晚仍有发热，伴有寒战，体温最高39.7℃,给予双氯芬酸钠栓后,患者体温今晨降至37.5℃，现仍有咳嗽咳痰，痰为脓痰，伴有恶臭，左侧胸痛稍好转。

口唇无发绀，咽无充血。

双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿罗音，未闻及明显哮鸣音。

今日下午纤支镜检查操作过程顺利，患者未诉明显不适。

辅助检查：

1、三次痰涂片中1次找到阳性球菌和阴性杆菌，未找到抗酸杆菌和真菌。

2、胸部增强CT：

1.左肺下叶高密度影并厚壁空洞，考虑为感染性病变并肺脓肿形成可能，建议治疗后复查除外合并肿瘤；2.双肺上叶泡性肺气肿；右肺下叶肺大泡；3.右肺下叶小结节，建议随访复查；4.双侧胸腔积液；5.心脏增大。

3、心脏彩超：

1.左心肥厚；2.升主动脉近端增宽；3.少量心包积液。

4、纤支镜示：

喉和气管未见异常，右下叶见较多脓性分泌物，未见新生物，抽吸分泌物送培养；内镜诊断为左下肺炎症改变。

治疗过程：

1.今日行纤支镜检查。

2.长期医嘱：

桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g口服tid

复方甘草合剂（自制）10ml口服tid

3.临时医嘱：

复方甲氧那明胶囊2粒口服

双氯芬酸钠栓6.25mg纳肛

日期（day8）（2013.08.14）

一般情况：

患者近3天未再发热，偶有咳嗽咳痰，痰量明显减少，左侧胸痛稍好转。

T36.4℃，P66次/分，R20次/分，Bp120/70mmHg。

口唇无发绀，咽无充血，双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿罗音，未闻及明显哮鸣音。

腹软，无压痛及包块，双下肢不肿。

辅助检查：

1、胸腔超声示：

双侧胸腔积液（左侧已定位）。

今日行胸腔穿刺抽液术，化验胸水排除结核及肿瘤相关性疾病。

2、纤支镜灌洗液培养：

草绿色链球菌2+，奈瑟菌属2+，未培养出真菌。

3、T-spot结果示有反应性。

治疗过程：

治疗方案不变。

日期（day10）（2013.08.16）

一般情况：

患者病情趋稳定，较前无明显变化。

T36.3℃，P95次/分，R20次/分，Bp120/70mmHg。

双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿罗音，未闻及明显哮鸣音。

辅助检查：

1、8.15日复查：

1.血常规、肾功能、电解质、血糖示正常。

2.肝功能：

白蛋白24.6g/L↓，球蛋白42.7g/L↑，前白蛋白181mg/L↓，乳酸脱氢酶100U/L↓，胆碱酯酶5079U/L↓。

3.CRP10.0mg/L↑；血沉50mm/H↑；降钙素原0.1ng/mL↑，氨基端脑钠肽前体（NT-proBNP）80pg/mL。

2、微生物结果回报：

3次痰培养示正常口腔菌群，未培养出真菌；3次血培养（需氧+厌氧）示无细菌生长。

治疗过程：

1、暂不排除肿瘤性病变可能，建议择期复查胸部CT或PET-CT。

2、停比阿培南，改为长期头孢哌酮钠他唑巴坦钠4g+NS100ml静滴bid。

日期（day13）（2013.08.19）

一般情况：

患者无发热，咳嗽咳痰症状明显减轻，左侧胸痛稍好转。

T36.6℃，口唇无发绀，咽无充血，双肺呼吸音粗，左肺底可闻及少许湿罗音。

治疗过程：

停奥硝唑和去甲万古霉素针，加用左氧氟沙星氯化钠注射液0.6g静滴qd。

日期（day17）（2013.08.23）（今日出院）

出院情况：

患者一般情况可，无发热，稍有咳嗽、咳痰，无咯血、头晕、头痛，左胸稍有疼痛。

T36.7℃，口唇无发绀，咽无充血。

双肺呼吸音稍粗，左肺底可闻及少许湿罗音，未闻及明显哮鸣音。

腹软，无压痛及包块，双下肢不肿。

辅助检查：

昨日复查：

1.血常规、肾功能、出凝血及电解质基本正常。

2.肝功能：

白蛋白30.7g/L↓，球蛋白35.7g/L↑，余正常。

3.CRP2.3mg/L，降钙素原0.07ng/mL↑。

治疗过程：

由于经费有限，患者及家属强烈要求出院，予以办理。

建议1、回当地医院继续静脉使用抗生素治疗（头孢类+喹诺酮类），2、注意休息，加强营养；3、定期复查血常规及肾功能，治疗一月余门诊复查肺部CT；4、不适随诊。

出院诊断：

1.肺部感染肺脓肿

2.肺气肿肺大泡

3.高血压病

4.肾功能不全

5.其它待排

出院带药：

1.桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g*12s，0.3g，po,tid2盒

2.盐酸氨溴索片30mg*20s，30mg，po,tid2盒

问题:

1、肺脓肿的临床特征？

常见的病原菌有哪些？

答:

肺脓肿（lungabscess）是肺组织坏死形成的脓腔。

临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。

胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。

本病男多于女。

病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。

90%肺脓肿患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。

常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。

大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。

2、肺脓肿如何抗菌治疗？

分析该患者的抗菌方案？

答：

肺脓肿应先给予经验治疗,然后根据药敏结果和临床疗效调整方案。

常是多种细菌的混合感染,一般应选择2种或2种以上抗生素联合应用。

疗程:

一般为1～2个月,直至症状消失,X线片显示脓腔及炎症完全消散,仅残留条索状纤维阴影为止。

患者入院时有高热、咳嗽、大量脓臭痰症状，相关检查示血象升高，血沉加快，CRP、PCT均升高，体格检查示双肺呼吸音增粗，结合外院CT及病史资料主要考虑肺脓肿，应进行抗感染治疗。

初始经验治疗重拳出击，选择药物应“全覆盖”肺脓肿的常见病原体，如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌及厌氧菌等，联合给予抗多重耐药菌治疗（比阿培南）、抗革兰氏阳性球菌治疗（去甲万古霉素）和抗厌氧菌治疗（奥硝唑），同时给予祛痰、退热等相关支持治疗。

入院第五天（8.11）患者体温恢复正常，病情趋稳，考虑降阶梯抗感染治疗，联用了头孢哌酮钠他唑巴坦钠及左氧氟沙星氯化钠。

整个抗菌治疗过程遵循了敏感、联合、足量、足程的原则,获得了较好的疗效。

3、常用碳青霉烯类药物的比较（亚胺培南、美洛培南、比阿培南）？

答：

1.抗菌谱：

三者对阳性菌、阴性菌、需氧菌、厌氧菌都有很好的活性。

对阴性菌的作用比阿培南>美罗培南>亚胺培南，特别是铜绿及不动。

2.药代学：

比阿培南及美罗培南对肾脱氢肽酶较稳定，不需要联用酶抑制剂，亚胺培南需要联用。

3.中枢神经系统毒性：

碳青霉素类中亚胺培南对中枢毒性最大，最易引起癫痫发作。

其毒性比较亚胺培南>美罗培南>比阿培南。

4、该患者的用药注意事项？

答：

1.比阿培南：

控制比阿培南滴速，0.3g比阿培南滴注时间不宜低于30-60分钟。

1天的最大给药量不得超过1.2g。

关注比阿培南使用疗程，长期用药可致二重感染及肠道菌群失调。

2.头孢哌酮他唑巴坦：

长期使用可致中性减、血小板减少，嗜酸性粒细胞增多，谷草、谷丙转氨酶、血胆红素一过性升高。

监测电解质，对同时使用利尿药患者，警惕低血钾症。

可引起维生素K缺乏和低凝血酶原症，用药期间监测凝血功能。

3.左氧氟沙星：

快速静脉滴注或者推注可能导致低血压，每100ml滴注时间不得少于60分钟；避免过度阳光暴晒或接触人工紫外线；避免饮酒；可能会引起高血糖或低血糖，应注意监测血糖变化。

4.去甲万古霉素：

注意其不良反应：

耳毒性、肾毒性、过敏反应、红人综合症。

静脉滴注速度不宜过快，每次剂量（0.4～0.8g）应至少用200ml5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液溶解后缓慢滴注，滴注时间宜在1小时以上。

用药期间需定期复查尿常规与肾功能，并注意听力。

5.桉柠蒎肠溶软胶囊：

宜于餐前半小时，凉开水送服，禁用热开水；不可打开或嚼破后服用。

6、复方甲氧那明胶囊：

饭后服用。

大环内酯类、氟喹诺酮类、克林霉素、林可霉素等可降低茶碱清除率，增加其血药浓度，尤其是红霉素和依诺沙星。

5、CRP及PCT的临床意义？

答：

CRP：

国外研究结果表明,超过40mg/Ｌ时基本确定有细菌性感染的存在,且与感染程度呈正相关,败血症时,CRP浓度多在148mg/Ｌ以上,因此有学者称CRP是败血症的灵敏指标；而当病毒感染时,血清浓度变化不大。

因此，测定CRP可作为细菌感染的指标，又可作为细菌与病毒感染的鉴别诊断。

对CRP进行动态测定,可指导创伤或外科手术后的抗感染合理用药:

创伤或外科手术后,CRP会升高,第二天即达到峰值,3～4天后下降,若5～7天内未降到正常范围或者3～4天后仍继续升高应考虑合并感染。

PCT：

能有效地评估感染和炎症的严重程度及进展情况，鉴别细菌性和非细菌性发热；也是评估感染严重程度和脓毒性休克、MODS患者较好的预警指标。

6、如何正确使用镇咳祛痰药？

答：

A.轻度干咳、痰量很少的病人，可选用复方甘草合剂等止咳药物。

这类药经口服后，覆盖在咽喉黏膜上，可减轻炎症对黏膜的刺激，缓解咳嗽。

B.剧烈干咳，咳嗽频繁，夜间加重，甚至影响睡眠的病人，可用中枢镇咳药，如可待因、美沙芬。

C.咳嗽伴黏稠性痰，且痰量特别多，可选用祛痰药。

禁用可待因等强镇咳作用的镇咳药物，以防抑制咳嗽反射使大量痰液阻塞呼吸道，继发感染而加重病情。

D.盐酸溴己新对胃黏膜可有刺激反应，因此胃炎或胃溃疡病人慎用。

溴己新、沐舒坦等药物可增加四环素，红霉素，阿莫西林等抗菌药物在肺部的分布浓度，故在与这些药物联合使用治疗肺部感染时可提高其抗菌活性。

愈创木酚甘油醚与镇咳平喘药合用时可增加疗效有利于疾病的治疗。

7、取痰标本的方法、注意事项以及合格痰标本的标准？

答：

方法：

取清晨痰，清洁漱口3次，咳深部的痰送检。

每天送检1次，连送3天。

注意事项：

应在使用抗生素前采集痰标本；标本采集后0.5-2h内立即送检，延迟送检应置4度保存，24h内送检；避免正常菌群污染；标本量足够；专用培养杯。

合格痰标本：

每低倍镜视野下白细胞>25个，鳞状上皮细胞<10个，或白细胞/鳞状上皮细胞>2.5。

8、你对该患者痰涂片、痰培养等病原学检验结果如何评价，是否有临床意义？

答：

根据文献，痰涂片除筛选出合格标本的主要用途外，当培养阴性而涂片仅见一种细菌,特别是G-杆菌时,可做为抗生素应用的补充依据指导医生用药。

该患者前三天3次痰涂片仅有1次找到革兰氏阳性球菌和阴性杆菌，未找到抗酸杆菌和真菌，但3次痰培养结果为口腔正常细菌，未培养出真菌。

此时，结合临床，痰涂片结果还是有一定意义的，仅作为用药参考。

纤支镜冲洗液培养出草绿色链球菌和奈瑟菌属，是标本污染所致，无临床意义。