基层法律服务工作者执业申请记录表.docx
《基层法律服务工作者执业申请记录表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基层法律服务工作者执业申请记录表.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
基层法律服务工作者执业申请记录表
基层法律服务工作者执业申请记录表
申 请 人
申请法律服务工作者证类别
法律服务工作者执业机构名称
福 建 省 司 法 厅 制
填表日期 年 月 日
姓 名
性 别
出生日期
民族
照
片
（蓝底）
申请执业类别（专职或兼职）
文化程度
党派
身份证号
户 籍
所在地
居住地址
邮 政
编 码
联 系
电 话
工作单位
（兼职）
职 务
参加工
作时间
资格证名称及证号
法律服务所
拟任职基层
名称
电话
邮编
地址
（从高中填写）
申请人简历
起止时间
在何地何部门工作/学习
职 务
证明人
受过何种奖励
受过何种处分
法律服务工作者执业申请
。
本人承诺：
本人身体健康状况良好，能胜任基层法律服务工作，未因故意犯罪受过刑事处罚，无被开除公职的情形，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。
申请人（签名）：
年月日
申请人实习鉴定意见
同志，年月日至年月日在我所进行实习。
实习期间，该同志
（实习期间的政治表现、业务水平、个人品德等情况）。
经实习，该同志已具备基层法律服务工作者基本素质，鉴定合格。
单位（章）
年月日
拟聘任法律服务所意见
经研究，我所决定待同志（身份证号：
）取得《法律服务工作者执业证》后，聘用其为（专职、兼职）基层法律服务工作者。
单位（章）
年月日
县级司法局意见
单位（章）
年月日
设区市司法局意见
单位（章）
年月日
执业证号
签发日期
经办人
说 明
⒈此表须按所列项目要求如实认真填写，照片须用近期一寸免冠正面彩照。
⒉申请人对填写本表各项内容的真实性负责，凡弄虚作假，说谎、伪造学历和经历的，取消其申请资格。
3.申请人经审查合格被批准执业的，此表应作为该申请人的法律服务工作者执业档案。
表《基层法律服务工作者执业记录表》示范文本
基层法律服务工作者执业申请记录表
申请人 张三
申请法律服务工作者证类别基层法律服务执业资格证
法律服务工作者执业机构名称XX县XX基层法律服务所
福建省司法厅制
填表日期2016年5月20日
姓 名
张三
性 别
男
出生日期
民族
汉
照
片
（蓝底）
申请执业类别（专职或兼职）
专职
文化程度
大学
党派
中国共产党
身份证号
XXXXXXXXXXXXXXXX
户 籍
所在地
XX区XX街道
居住地址
XX省XX市XX区XX路XX大厦X单元
邮政
编码
35XXXX
联系
电话
XXXXXXX
工作单位
（兼职）
XXXX
职务
XXXX
参加工
作时间
资格证名称及证号
基层法律服务执业资格证，证号：
XXXXXXXX
法律服务所
拟任职基层
名称
XX县XX基层法律服务所
电话
XXXXXXX
邮编
35XXXX
地址
XX省XX市XX区XX路XX号
（从高中填写）
申请人简历
起止时间
在何地何部门工作/学习
职 务
证明人
XXXX年XX月-XXXX年XX月
XXXX
XX
XXX
XXXX年XX月-XXXX年XX月
XXXX
XX
XXX
XXXX年XX月-XXXX年XX月
XXXX
XX
XXX
受过何种奖励
XXXX
受过何种处分
XXXX
法律服务工作者执业申请
（申请人填写）。
本人承诺：
本人身体健康状况良好，能胜任基层法律服务工作，未因故意犯罪受过刑事处罚，无被开除公职的情形，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。
申请人（签名）：
张三
XXXX年XX月XX日
申请人实习鉴定意见
同志，年月日至年月日在我所进行实习。
实习期间，该同志
（实习期间的政治表现、业务水平、个人品德等情况）。
经实习，该同志已具备基层法律服务工作者基本素质，鉴定合格。
单位（章）
XXXX年XX月XX日
拟聘任法律服务所意见
经研究，我所决定待同志（身份证号：
）取得《法律服务工作者执业证》后，聘用其为（专职、兼职）基层法律服务工作者。
单位（章）
XXXX年XX月XX日
县级司法局意见
（县级司法行政机关填写）
单位（章）
XXXX年XX月XX日
设区市司法局意见
单位（章）
XXXX年XX月XX日
执业证号
签发日期
经办人
说 明
⒈此表须按所列项目要求如实认真填写，照片须用近期一寸免冠正面彩照。
⒉申请人对填写本表各项内容的真实性负责，凡弄虚作假，说谎、伪造学历和经历的，取消其申请资格。
3.申请人经审查合格被批准执业的，此表应作为该申请人的法律服务工作者执业档案。
升级会员 