校验申请书003.docx

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校验申请书003

受理编号：

鲁卫医申字（）第号受理日期：

年月日医疗机构校验申请书申请单位：

（章）法定代表人：

（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

附表14-1-1填表说明一、总体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

二、封面填写要求：

5、申请单位：

申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。

6、法定代表人：

填写医疗机构登记的法定代表人。

7、登记号（医疗机构代码）：

填写《医疗机构执业许可证》登记号。

8、申请日期：

指注册书上交卫生行政部门的日期。

三、附表14-2医疗机构简况填写要求：

10、医疗机构名称：

指卫生行政部门核准的医疗机构全称。

11、所有制形式：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

12、隶属关系：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

13、主管单位名称：

指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

14、服务对象：

填写要求同11。

15、医疗机构地址：

与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。

16、法定代表人：

医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

17、占地面积：

按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

18、建筑面积：

按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。

19、资金总计：

固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

20、固定资金：

月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

四、附表14-3诊疗科目填写要求：

21、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：

未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

23、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

24.诊疗科目注释：

①预防保健科：

含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；②全科医疗科：

由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务；③小儿外科：

医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；④职业病科：

二级科目只供职业病防治机构使用。

综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目；⑤特种医学与军事医学科：

含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等；⑥介入放射学：

在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。

五、附表14-4人员情况填写要求：

25、在每项空格中填写相应项目的人数。

26、职工总数：

按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。

“职工总数”应为“卫

生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

27、人员分类：

医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

28、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。

29、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

30、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

31、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

六、附表14-5仪器设备情况填写要求：

33、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

七、附表14-6上一年度业务工作概况填写要求：

34、出院人数；指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

35、平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

36、实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后

于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

37、实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

38、出院者占用总床日数；指出院者住院日数的总和。

39、出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数出院人数40、床位周转次数计算公式：

出院人数平均开放病床数41、床位使用率（%）计算公式：

实际占用总床日数实际开放总床日数42、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

43、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

44、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日八、附表14－7提交文件、证件和上级主管部门意见填写要求：

45、申请执业登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附。

○○46、按下列顺序填写：

1《医疗机构执业许可证》副本及复印件；2校验○期内各年度工作总结；3诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术○人员、业务科室和大型医用设备变更情况；4校验期内接受卫生行政部门检查、○指导结果及整改情况；5校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗○事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；6特殊医疗技术项目开展○情况；7医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数（医师、护士）关系○○对应表（附件1）；8各科室卫生技术人员名录（附件2）；9新购进大型医用设备的《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》复○印件；10相关专项技术、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件，如《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、人类辅助生殖技术批准证书○等；11涉及诊疗科目或项目的相关执业人员专项技术培训合格证书复印件，如医○疗美容主诊医师培训合格证书等；12政府办非营利性医疗机构校验期内财务和分配状况年终决算，营利性和其他非营利性医疗机构校验期内财务和分配状况年审○报告（验资报告、资产评估报告等）；13主管卫生行政部门下达的医疗机构不良○执业行为记分通知书或出具的校验期无不良执业记分证明；14卫生行政部门规定提交的其他材料。

47、医疗机构为政府或企事业单位下设单位的，资信证明均由上级主管部门出具，其他由银行或具有法定资格的验资机构、审计机构出具并附出具单位资质证件复印件。

49、上级主管部门签署意见：

由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。

九、附表14－8、14－9、14－10均由登记机关填写。

医疗机构简况附表14-2开业日期年月医疗机构名称登记号（医疗机构代码）所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址市县号组织机构代码邮政编码联系人电话传真姓名性别姓名性别法主出生年月专业出生年月专业定要代负职务职称职务职称表责最高学历最高学历人人身份证号码身份证号码占地建筑建筑面积中门诊建平方米平方米平方米平方米面积面积业务用房面积筑面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数

备注医疗机构诊疗科目申报表附表14-3-1请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□05.妇产科□02.全科医疗科□05.01妇科专业□05.02产科专业□03.内科□05.03计划生育专业□03.01呼吸内科专业□05.04优生学专业□03.02消化内科专业□05.05生殖健康与不孕症专业□03.03神经内科专业□05.06其他□03.04心血管内科专业□03.05血液内科专业□06.妇女保健科□03.06肾病学专业□06.01青春期保健专业□03.07内分泌专业□06.02围产期保健专业□03.08免疫学专业□06.03更年期保健专业□03.09变态反应专业□06.04妇女心理卫生专业□03.10老年病专业□06.05妇女营养专业□03.11其他□06.06其他□04.外科□07.儿科□04.01普通外科专业□07.01新生儿专业□04.01.01肝脏移植项目□07.02小儿传染病专业□04.01.02胰腺移植项目□07.03小儿消化专业□04.01.03小肠移植项目□07.04小儿呼吸专业□04.02神经外科专业□07.05小儿心脏病专业□04.03骨科专业□07.06小儿肾病专业□04.04泌尿外科专业□07.07小儿血液病专业□04.04.01肾脏移植项目□07.08小儿神经病学专业□04.05胸外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.05.01肺脏移植项目□07.10小儿遗传病专业□04.06心脏大血管外科专业□07.11小儿免疫专业□04.06.01心脏移植项目□07.12其他□04.07烧伤科专业□04.08整形外科专业□08.小儿外科□04.09其他□08.01小儿普通外科专业

□08.02小儿骨科专业□08.05小儿神经外科专业□08.03小儿泌尿外科专业□08.06其他□08.04小儿胸心外科专业医疗机构诊疗科目申报表附表14-3-2请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09.儿童保健科□13.02性传播疾病专业□09.01儿童生长发育专业□13.03其他□09.02儿童营养专业□09.03儿童心理卫生专业□14.医疗美容科□09.04儿童五官保健专业□14.01美容外科□09.05儿童康复专业□14.02美容牙科□09.06其他□14.03美容皮肤科□14.04美容中医科□10.眼科□15.精神科□11.耳鼻咽喉科□15.01精神病专业□11.01耳科专业□15.02精神卫生专业□11.02鼻科专业□15.03药物依赖专业□11.03咽喉科专业□15.04精神康复专业□11.04其他□15.05社区防治专业□15.06临床心理专业□12.口腔科□15.07司法精神专业□12.01牙体牙髓病专业□15.08其他□12.02牙周病专业□12.03口腔粘膜病专业□16.传染科□12.04儿童口腔专业□16.01肠道传染病专业□12.05口腔颌面外科专业□16.02呼吸道传染病专业□12.06口腔修复专业□16.03肝炎专业□12.07口腔正畸专业□16.04虫媒传染病专业□12.08口腔种植专业□16.05动物源性传染病专业□12.09口腔麻醉专业□16.06蠕虫病专业□12.10口腔颌面医学影像专业□16.07其他□12.11口腔病理专业□12.12预防口腔专业□17.结核病科□12.13其他□18.地方病科□19.肿瘤科□13.皮肤科□20.急诊医学科□13.01皮肤病专业□21.康复医学科

□22.运动医学科□23.01职业中毒专业□23.02尘肺专业□23.职业病科医疗机构诊疗科目申报表附表14-3-3请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□23.03放射病专业□23.04物理因素损伤专业□50.中医科□23.05职业健康监护专业□50.01内科专业□23.06其他□50.02外科专业□50.03妇产科专业□24.临终关怀科□50.04儿科专业□25.特种医学与军事医学科□50.05皮肤科专业□26.麻醉科□50.06眼科专业□27.疼痛科□50.07耳鼻咽喉科专业□28.重症医学科□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□30.医学检验科□50.10骨伤科专业□30.01临床体液，血液专业□50.11肛肠科专业□30.02临床微生物学专业□50.12老年病科专业□30.03临床化学检验专业□50.13针灸科专业□30.04临床免疫、血清学专业□50.14推拿科专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□50.15康复医学专业□30.06其他□50.16急诊科专业□50.17预防保健科专业□31.病理科□50.18其他□32.医学影像科□51.民族医学科□32.01X线诊断科专业□51.01维吾尔医学□32.02CT诊断专业□51.02藏医学□32.03磁共振成像诊断专业□51.03蒙医学□32.04核医学专业□51.04彝医学□32.05超声诊断专业□51.05傣医学□32.06心电诊断专业□51.0其他□32.07脑电及脑血流图诊断专业□32.08神经肌肉电图专业□52.中西医结合科□32.09介入放射学专业□32.10放射治疗专业无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：

□32.11其他1

人员情况

（一）附表14-4-1其中卫生其他技术行政后勤职工总数：

技术人员数：

人员数：

人员数：

主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师中医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师西医医生主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士中药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士西药人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士检验人员护理主任护师护士护理员副主任护师主管护师护师人员技士副主任技师主管技师技师放射技主任技师术人员技士副主任技师主管技师技师口腔技主任技师术人员其中：

其中：

营养其他技师助产士其他技士中西医结合医师营养士师其他卫技人员其他初级其中：

一技之长其他中医卫技人员中医学徒实习研究员副研究员研究研究员助理研究员人员副教授讲师助教教学教授人员

人员情况

（二）附表14-4-2主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师西医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师中药师中药士主任中药师副主任中药师主管中药师管西药师西药士主任西药师副主任西药师主管西药师理护师护士主任护师副主任护师主管护师人技师技士主任技师副主任技师主管技师员中级初级其中：

高级其他技术人员无职称人员工程高级工程师工程师技术员助理工程师技术人员财会高级会计师会计师会计员助理会计师人员中级职称：

其他高级职称：

康复治疗人员工人：

人员：

乡村医生村卫生员：

仪器设备情况附表14-5名称数量名称数量

（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（13）碎石机

（2）核磁共振成像仪（MRI）大（14）彩色多普勒成像仪（3）全身CT型（15）自动生化分析仪（10（4）头部CT万元以上）仪（5）钴一60治疗机（16）血液透析机器（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备设（7）500mAX光机（18）PET备（8）800mAX光机（19）X刀（9）100mA以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（21）眼科准分子激光治疗（10）r一照相机仪（11）体外循环机普通设备注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

普通设备名称数量普通设备名称数量

上一年度业务工作概况附表14-6门诊诊疗急诊诊疗平均开放实际占用实际开放入院人次出院人数人次人次床位数总床日数总床日数服务出院者占用床位周转出院者平均床位使用率家庭病床出诊人次量总床日数次数住院日（％）（张）国家拨款业务业务专项集资捐款贷款其它收入补助补助收入经常性拨款专款来源（万元）挂号费门诊收药品费检查费手术费诊疗费其他入分类（万元）床位费诊疗费其他药品费检查费手术费住院收入分类（万元）人员开支药品设备消耗品大型仪维修其他支出奖金离退休人购置购置购置器折旧基本工资补贴员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理应用口后勤管理口财务管理口人事管理口其他

提交材料及上级主管部门意见、校验人员意见附表14-7申请校验登记提交材料医疗机构申请校验意见法定代表人（签字）年月日上级主管部门签署意见年月日审查（调查核实）人员意见签字：

年月日

校验结论登记事项附表14-8医疗机构名称：

年度校验校验日期：

年月日校验结果（划√）：

合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：

1.不符合《医疗机构基本标准》2.评审不合格3.未参加评审4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5.发布非法医疗广告6.使用未经核准的名称7.限期改正期间8.违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款校验机关（章）经办人（签名）主管领导意见：

签字：

年月日局长核批：

签字：

年月日备注：

医疗机构校验归档、公告情况附表14-9档案号校验日期医疗机构名称办理人签字：

日期：

受理人签字：

日期：

登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字：

年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：

年月日备注

附件1医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数关系对应表副主任其他卫科室床位医师以对应诊疗科目医师数护士数生技术（病区）（牙椅）上职称人员人数注：

1.检验科、药剂科卫生技术人员更改为检验师、检验士或药师、药士；2.医师、护士填报已取得执业证书人员数；

附件2各科室卫生技术人员名录所在科室姓名职称职务执业证书编号注册地点执业范围注：

技师、药师、检验师不填注册情况。