护理工作手册.docx

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护理工作手册

大同滨河肝胆病医院

护理安全管理质量考核

标准与护士考核工资细则

2017年11月

目录

第一部分护理工作制度

第一节护理管理制度

一、护理部工作制度………………………………………【5】

二、护理部会议制度………………………………………【6】

三、请示报告制度…………………………………………【7】

四、护理人员准入制度……………………………………【7】

五、护士注册，执业管理制度……………………………【8】

六、护士管理规定…………………………………………【8】

七、护理人力资源调配制度………………………………【9】

八、病房与手术室交接登记制度…………………………【10】

（附：

病房与手术室交接流程）

九、病房与病房交接制度…………………………………【11】

（附：

病房与病房交接流程）

一十、护理人员在职继续教育培训与考评制度…………【11】

十一、护士岗前培训制度…………………………………【12】

十二、护士规范化培训制度………………………………【12】

十三、护士在职培训计划…………………………………【12】

十四、专科护士培训制度…………………………………【14】

十五、护理业务学习制度…………………………………【14】

十六、护理教学管理制度…………………………………【15】

十七、护理新技术准入制度………………………………【15】

十八、护理制度操作常规变更批准制度…………………【16】

十九、护理投诉管理制度…………………………………【16】

二十、护士奖罚制度………………………………………【17】

（附：

奖罚评分细则）

二十一、护理文件书写与住院文件管理制度……………【18】

二十二、晨会制度…………………………………………【18】

二十三、药品管理制度……………………………………【19】

二十四、药房安全制度……………………………………【20】

二十五、护理安全教育管理制度…………………………【20】

二十六、护理不良事件管理制度…………………………【21】

附：

1、护理不良事件类型

二十七、给药管理制度……………………………………【22】

二十八、护理人员职业防护制度…………………………【23】

第二节护理核心制度

一、护理质量管理检查制度……………………………【24】

二、科室护理质控管理制度……………………………【24】

三、病房管理制度………………………………………【25】

四、分级护理制度………………………………………【26】

五、危重病人抢救制度…………………………………【28】

六、护士交接班制度……………………………………【29】

七、护理查对制度………………………………………【30】

八、输血查对制度………………………………………【31】

九、输血安全制度………………………………………【33】

一十、执行医嘱制度………………………………………【34】

一十一、口服给药制度………………………………………【35】

一十二、护理查房制度………………………………………【36】

一十三、健康教育制度………………………………………【40】

一十四、护理会诊制度………………………………………【41】

一十五、消毒隔离制度………………………………………【42】

一十六、病房一般消毒管理制度……………………………【44】

一十七、治疗室工作制度……………………………………【45】

一十八、处置室工作制度……………………………………【45】

一十九、静脉输液管理制度…………………………………【46】

第三节特殊科室管理制度

一、手术室管理制度………………………………………【47】

二、手术室查对制度………………………………………【48】

三、手术室物品查对制度…………………………………【49】

四、手术室输血查对制度…………………………………【50】

五、手术室安置体位查对制度……………………………【50】

六、手术室消毒隔离制度…………………………………【51】

七、手术室无菌技术操作规范……………………………【52】

八、供应室消毒工作制度…………………………………【52】

九、供应室消毒隔离制度…………………………………【53】

一十、抢救室工作制度………………………………………【54】

第二部分各级各类人员职责

第一节各级护理管理人员职责

一、护理部主任职责………………………………………【55】

二、病房护士长职责………………………………………【56】

三、手术室护士长职责……………………………………【57】

第二节各级护理技术职称人员职责

一、护师职责………………………………………………【57】

二、护士职责………………………………………………【58】

第一部分护理工作制度

第一节护理管理制度

一、护理部工作制度

1.护理部有健全的领导体制，逐步实行二级理，护理部对护士长进行垂直领导。

2.护理部掌握全院护理人员人力资源信息，负责全院护理人员的培训，负责对护理人员技术档案的登记管理。

3.根据医院规划确定护理工作目标，制定护理部工作计划，认真落实、有年计划、季计划、月计划、周安排、年终有总结。

4.建立健全护理管理相关规定，根据需要组织修订护理管理制度，疾病护理常规、技术操作规程、护理人员岗位职责、各项工作制度，护理质量标准。

5.负责全院护理质量监督，检查，指导和质量持续改进。

6.健全护士长，护士的工作考核标准，负责各级护理人员绩效考核工作。

7.定期对护理人员岗位技术能力进行评价。

8.教育引导全院护理工作者实施以病人为中心的护理服务，改善服务态度，优化护理服务流程，不断提升护理水平。

9.定期深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。

10.负责全院组织开展护理新技术，新业务。

11.负责全院各级护理人员继续教育工作，有各级各类人员培养计划并组织实施。

12.定期召开相关会议，护士长例会，护理质量控制，护理安全分析讨论会。

二、护理部会议制度

1.护理部例会每周一次，由护理部任主持，各科护士长参加，传达院周会、院质控会议等重要会议精神，研究安排护理工作。

2.护士例会每月至少一次，由科护士长主持，全科护士参加，总结、分析近阶段工作情况，提出当前工作中存在问题和护理部质控存在问题，并步置下一阶段工作计划。

3.护理质量管理委员会，会议每季度召开一次，由护理部主任主持，各科护士长、护理质控委员会成员参加，分析护理工作质量中存在问题提出改进措施。

4.护理安全分析会，每季度召开一次，由护理部主持，各科护士长和护理质量管理委员参加，汇总、分析发生的护理不良事件，分析原因，总结教训，提出整改措施。

5.全院护士大会，每年召开一次，总结全年的护理工作，表彰各级各类先进护理人员，安排下一年工作重点。

6.定期召开教学例会，研究、总结临床带教情况，及时改进，圆满完成教学计划。

三、请示报告制度

凡有下列情况，护士长必须及时向护理部请示报告。

1.当发生严重危及医疗质量安全的事件时。

2．严重工伤、重大交通事故、中毒甲类传染病及必须动员全院力量抢救患者时。

3.科室有重大抢救，突发意外。

医疗纠纷。

4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现或成批药品变质时。

。

5.收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。

6.首次开展的护理新技术。

7.科室举办的大型活动。

8.增补、修改规章制度，护理常规和技术操作规程时。

9.护士长外出学习，进修、出差、请假时。

10.有外院会诊时。

四、护理人员准入制度

1.凡在本院护理岗位工作的人员必须有中专以上护理专业毕业证。

2.通过护士执业资格考试和护士注册取得《护士执业证书》，且从业地点与申请执业注册单位一致，方可上岗，未取得护士执业资格者不得独立从事护理工作。

3.新护士完成院内岗前培训后方可上岗。

4.护理部主任，护士长等任职资格必须与卫生部评审机构要求的学历，职称相符，并岗前陪训后持证上岗。

5.消毒供应室特殊岗位护理人员需经过相关专业培训，合格并取得相关证书后方可上岗。

五、护士注册执业管理制度

1.严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理，凡未取得本单位护士执业资格者，一律不得从事护理工作。

2.严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。

3.护士注册管理：

（1）.护士首次注册每年一次，临床试用期护士工作表现好，符合护士执业考试学历要求并参加全国护士执业考试成绩合格者准予申请注册。

（2）.护士再注册五年一次，从事护理工作的注册护士，自觉遵守《护士条例》有关规定，年度考试及继续教育学分合格者准予申请再注册。

六、护士管理规定

1.本规定是根据2008年1月23日国务院第206次常务会议通过自2008年5月12日起施行的《护士条例》规定。

2.本规定所称护士，是指经执业注册取得《中华人民共和国护士执业证书》，依照《护士条例》规定从事护理活动，履行保护生命，减轻痛苦、增进健康职责的本院护理专业技术人员。

3.助理护士必须在护士的领导下，协助护士从事临床生活护理和部分基础护理工作。

4.护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的管理，遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。

5.护士有承担预防保健工作，宣传防病、治病知识，进行康复指导，开展健康教育，提供卫生咨询的义务。

6.护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。

7.护士在执业中不得泄露就医者的隐私，但法律另有规定者除外。

8.遇有自然灾害，传染病流行，突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门调遣，参加医疗救护和预防保健工作。

9.护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。

10.护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部门视情节予以警告，责令改正，终止在本院执业，并上报卫生行政部门终止其注册直至取消其注册。

七、护理人力资源调配制度

1.护理部根据各护理单元工作性质、工作量配备护理人力。

2.各护理单元护士长根据工作需要合理排班，每周每人42小时。

3.除正常排班外，科室应有紧急状态下人力调配预案，以保证突发事件发生时的护理人力保障。

4.科室发生重大抢救等特殊事件需其他科室人员支援时，护士长上报护理部，由护理部进行调配。

5.节假日、夜间发生重大抢救等特殊事件需临时调配人员时，值班护士应及时向总值班汇报，总值班及时赶到现场，通知相关科室护士长并协助做好人员调配工作，必要时向护理部汇报。

6.所调人员应具备相应的工作能力，并保证质量完成协助科室的工作任务。

7.节假日期间人力调配要求：

（1）节假日期间每天需有一名高年资护士带班，负责当天护理工作的安排督导。

（2）节假日除正常值班人员外，必须安排备班。

节假日护士排班、备班人员及联系方式提前报护理部。

（3）护士长、备班者要保证通讯畅通，需要时及时到岗。

（4）护士长外出向护理部请假，安排好代管人员。

八、病房与手术室交接登记制度

1.手术科室事先通知手术室，准备迎接手术病人，以便手术室做好手术和抢救准备。

2.术前一日手术室护士访视患者，了解患者基本情况，缓解患者紧张情绪。

3.病房护士充分做好术前准备，完善护理记录，以确保手术顺利进行。

4.手术开始前手术室麻醉师护士需到病房接患者入手术室。

5.麻醉师根据手术通知单与病房护士、患者三方核对腕带、患者姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术部位，准确无误后方可接入手术室，同时携带病历及所需物品。

6.做好手术前交接并记录。

7.手术结束后，由麻醉师、手术医师，共同将患者送回病房。

手术室护士与病房护士交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤、液路、管道情况等，核对后在接送患者交接单上签名，在麻醉患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。

8.接送患者时，注意患者安全。

尤其是特殊患者，如：

神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同送至手术室，以保证患者安全。

附：

病房与手术室交接流程

待手术患者

通知手术室准备手术

手术室护士术前访视病人

病房护士完善术前准备及护理记录

手术室护士手术开始前到病房接患者

根据手术通知单与病房护士、病人一起核对

携带手术中所需物品

做好交班记录

患者入手术室进行手术

手术完毕与麻醉师一起送病人回病房

与病房护士交接患者

做好交班记录

九、病房与病房交接制度

1.转出科室护士接到患者转科医嘱后，通知患者或家属做好转科准备。

2.转出科室事先通知转入科室，以使转入科室做好接收或抢救准备。

3.转出前转出科室护士应了解患者基本情况，做好心理疏导，缓解患者紧张情绪。

4.转出科室护士做好专科准备，完善各项护理记录，携带患者物品护送患者到转入科室。

5.转出科室护士与转入科室护士详细交接患者病情、皮肤、管道及物品并做好交接记录。

附：

病房与病房交接流程

转出科室护士接到患者转科医嘱后，通知转入科室

转入科室了解患者基本情况

完善各项护理记录

转出科室携带患者物品护送患者到转入科室

与转入科室护士详细做好交接记录

十、护理人员在职继续教育培训与考评制度

1.成立医院护理人员在职继续教育培训与考核小组（护理教学管理组），全面负责医院护理人员在职教育的培训与考评工作。

2.制度各级各类护理人员在职继续教育的培训计划及目标，定期考核，使之达标。

定期督查护理人员在职继续教育计划落实情况，并对培训效果进行追踪评价。

3.依据护士岗位需求及层次培训要求分层进行培训与考评，考评结果与本人评优、职称晋升及薪酬调整挂钩。

4.根据不同阶段培训内容包括基本理论、基本知识、基本技能、护理专业理论及技能、临床教学护理管理、护理科研等。

5.护理人员每人每年进行理论及操作考试，考核成绩合格。

6.护理人员人人掌握心肺复苏技术。

7.有计划选送护理人员到院外、省外及参加各类培训学校班。

8.为确保学习效果，讲课人员认真做好课件，听课人员做好笔记备查，笔记内容应与讲课内容一致。

十一、护士岗前培训制度

1.新护士上岗前必须接受岗前培训。

2.岗前培训内容：

a.医院的工作目标、医院制度。

b.法律法规、医德医风、护士行为规范的知识教育。

c.院内感染知识的培训。

d.护理基础知识和专业操作技能培训。

e.培训结束后进行考试。

十二、护士规范化培训制度

1.护理部负责制定规范化培训计划，组织实施和考核评价。

2.护士规范化培训依据不同学历层次（大学本科、大学专科、中专）分阶段进行。

3.所有护士必须参加规范化培训并且在规定时间内完成培训内容。

4.规范化培训重点内容为基本理论、基本知识、基本技能。

通过组织学习、技能训练、岗位实践、自我教育等多种途径，提高深化专业理论、实践能力.

5.科室护士长要配合护理部开展工作，支持护士完成规范化培训相关项目。

6.护理部定期对参加规范化培训护士进行考试。

十三、护士在职培训目标计划

一.在职护士继续教育内容

1.复习巩固护理基本理论，基本知识、基本技能。

2.学习专科医学和护理学的新技术，新业务、新理论。

新方法等。

二.在职护士继续教育途径

1.三基理论以自学为主，技术操作院科两级培训。

2.院科两级有计划地组织讲课，查房和考核。

3.组织院内外各种专业或相关专业的讲座，会议交流、学习班、研讨班等。

三.在职护士不同层次继续教育计划

（一）毕业后或工作一年内护士的培训。

培养目标:

1.具有良好的护士形象和行为。

2.掌握三基理论知识，临床基础护理技能，专科护理知识和技术。

3.能按时完成护理工作。

（二）培训内容

1.相关法律法规知识,护理理念,护士医德规范.护士素质要求.

2.护理工作目标,各项护理工作制度及职责,,本科室的工作程序.

3.医院感染管理知识

4.基础护理服务工作规范,常用临床护理技术服务规范.

（三）培训方法

1.由护理教学组集中培训基础护理服务规范，常用临床护理技术服务规范。

2.科室按计划进行强化培训，安排专人带教。

3.安排药疗，治疗工作，熟悉掌握基础护理的知识和技能。

4.院科两级对培训内容进行考核。

5.每月由科室对其进行技术操作考核，三基理论考试，院内感考试。

6.护理部每年按计划对其进行三基理论，院内感染考试。

7.鼓励参加护理专业学历教育，提高自身学历。

十四、专科护士培训制度

1.护理部每年制度专科护士院外培训计划，分步骤安排手术室、护士进行省级专科护士培训，力争每年科室培训至少一名护士，逐步提高我院专科护理水平。

2.制定年度专科培训计划，由参加省内认证培训的护士负责培训，并完备相关培训资料。

3.各科室以护理部下发的《专科技术操作常规》为依据，每月有计划的组织培训。

护理部抽查其培训记录及专科技术操作掌握情况。

附：

专科护士选拔资格

1.护理专业大专以上学历，具有工作两年以上工作经验。

2.具备扎实的理论基础和较好的专科实践技能。

3.经科室推荐后，护理部考评合格后方可。

十五、护理业务学习制度

1.全院护理业务学习由护理部组织，科室业务学习由科室护士长组织。

2.护理部各科室应针对专业特点制定合理的学习计划及安排并组织实施。

3.护理部每月至少组织一到两次全院护理人员业务学习，认真做好记录，各科室每月至少组织两次业务学习。

4.护理学习内容：

护理专业的基本理论、基本知识、基本技能、专科的医学、医学和护理学知识、技能、护理专业的新理论、新知识、新技术、专业发展动态信息、护理管理、护理科研、相关的法律法规等知识。

十六、护理教学管理制度

1.护理部负责对新护士、实习生、护士的来院审批、岗前培训、教学计划和专科安排计划。

2.护理部按照教学计划进行安排，护士长负责科室教学工作实施。

3.临床带教老师由护士长推荐，护理部根据推荐情况和教学任务确定。

4.临床带教老师要注意自身素质培养，具有良好的教学指导能力，良好的口头和书面表达能力，言传身教，要有动态、连续性的带教意识，关心、爱护、耐心讲解。

5.本科学历以上护师带教，中专护师有3年以上临床护理实践经验者带教。

6.各科室按照院校实习计划、医院临床教学内容及考核目标、实习护士手册的要求，制定本科室具体的教学计划安排。

7.科室对新护士、实习生讲授本专业理论知识、技术，以及有关护理工作制度。

包括护理新知识、新技术、人文管理知识。

引导自觉主动学习，结合病人的病情及护理中存在的问题开展讨论，培养护理临床评判性思维的能力。

十七、护理新技术准入制度

1.凡代表近期国内外医学领域发展趋势，且在院内尚未开展的临床护理新方法为护理新技术。

2.开展护理新技术应符合国家的相关法律法规，和各项规章制度。

3.拟开展的新项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。

4.拟开展护理新技术、新项目须提交医院院领导和相关部门批准后方可开展，未经批准不得擅自开展。

5.护理新技术经审批后必须按计划实施，对护理新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科研资料存档。

6.开展护理新技术应包含确保病人安全的内容，要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

7.护理新技术被批准正式临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。

十八、护理制度与操作常规变更批准制度

1.护理制度、操作常规变更应立足于确保病人生命安全，提高工作效率和工作质量。

2.护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。

如有变更需求，科室向该委员会提出申请，带委员会批准后，组织实施。

3.变更内容：

a.对现有护理制度、操作常规的完善和补充。

b.针对新开展的工作制定新的护理制度或操作常规。

4.变更程序：

a.将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论。

b.根据理质量管理委员会提出建议，进一步完善。

c．新制定的或变更后的护理规章制度、技术操作常规试行3-6月，进行可行性再评价，提交护理质量委员会同意后正式实施。

d.下发新修订护理规章制度、技术操作常规的文件时，文件上应有旧制度、规范废止时间，新制度、规范开始执行时间及批准人。

5.变更后的护理常规、技术操作常规及时通知全院护士，认真组织培训并贯彻执行。

6.重大护理制度、技术操作常规的变更应与医务科做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。

十九、护理投诉管理制度

1.凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起患者或家属的不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转至护理部的意见，均为护理投诉。

2.护理部认真听取投诉人意见，并耐心安抚投诉者，做好解释说明工作，避免引发新的冲突，同时填写《护理投诉登记表》。

3.护理部接到护理投诉后，及时与相关科室反馈，并调查核实。

科室应认真分析事故原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

4.投诉经核实后，护理部可根据事件严重程度，给予当事人相应处理。

a.给予当事人批评教育。

b.当事人作出书面检查，护理部备案。

c.按照护理投诉扣分标准扣科室月质控分。

二十、护士奖惩制度

一、奖励制度：

1.乐于助人，特别是社会上受到好评，为医院赢得荣誉。

2.服务态度好，满意度高，受到患者及家属、同事的好评。

3.无缺陷、事故及护理纠纷者。

4.工作积极主动，加班加时，帮助患者解决实际困难者。

5.工作认真负责，查堵重大护理安全隐患者。

二、惩戒制度：

1.工作中出现严重过失，给医院声誉造成不良影响或医院蒙受重大经济损失。

2.拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。

3.值班时脱岗造成严重后果者。

4.泄露患者隐私造成不良影响者。

5.未执行请销假制度，无故缺勤者。

6.对意外事件或重大事件未及时报告者。

7.与他人喧吵或辱骂，干扰医院正常秩序。

8.违反医院的安全规定、规则或制造危险情况。

二十一、护理文书书写与医疗文件管理制度

1.护理文书包括体温单、医嘱单、生命体征监测单、出入量记录单、病重（病危）患者护理记录、手术清点记录和交班报告薄等。

2.护理文件书写严格按照山西省《病历书写规范》规定执行。

3.护理部、科室定期或不定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

4.体温单、医嘱单、生命体征监测单、出入量记录单、病重（病危）患者护理记录、手术清点记录归入病历保存。

5.科室护理文件的管理，各班人员均须按照要求严格执行。

6.住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处，防止丢失。

二十二、晨会制度

1.早会由科主任或护士长主持，凡病区当班工作人员均应准备参加。

2.由夜班护士汇报前一日病区患者情况，重点汇报新入院患者，危重患者、术后患者及病情变