麻醉监护参数的临床意义.docx

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麻醉监护参数的临床意义

麻醉监护参数的临床意义

1、心电（ECG）的监护

　　⑴心电图的形成

心脏每时每刻按着一定的速率和节律跳动，心脏每次跳动之前，首先产生电激动，电激动始于窦房结，并沿心脏的特殊传导系统下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩执行泵血功能。

这种先后有序的电兴奋的传播，可经人体组织传到体表，产生一系列的电位改变，并被记录下来形成心电图。

心电图反映的是心脏兴奋的产生、传播和恢复过程中的生物电变化，是心脏各部分的许多心肌细胞先后发生的电位变化的综合表现，不是由于心脏的机械收缩所产生。

　　⑵心电导联的概念

为了记录心电，将探测电极安置于体表相隔一定距离的两点，此两点即构成一个导联，两点的连线代表导联轴，具有方向性。

　　⑶常用导联的种类

　　标准肢体导联：

Ⅰ导联：

两个测量电极分别置于左臂和右臂；

　　　　　　　　　Ⅱ导联：

两个测量电极分别置于右臂和左腿；

　　　　　　　　Ⅲ导联：

两个测量电极分别置于左臂和左腿；

　　加压单极肢体导联：

aVR、aVL、aVF；

⑷正常心电图波形的临床意义

P波，最早出现，幅度最小，反映心房的除极过程。

　　P-R间期，从P波起点到QRS波群起点的时间间隔，反映心房除极到心室除极的时间间隔，正常为0•12～0•20秒。

　　QRS波群，是心电图中幅度最大的波群，反映心室除极的全过程，正常为0•06～0•16秒。

　　S-T段，QRS波群终点到T波起点的一段。

　　T波，QRS波群后向上或向下的一个圆钝波，为心室复极波。

　　Q-T间期，QRS波群起点到T波终点，是心室开始除极到复极全部完成所需的时间。

　　正常人ST段光滑，凹面向上，轻度上抬或下移0•5~1mm，V1~V3导联可上抬2~3mm。

引起ST段偏移的原因为：

心肌缺血、心室肥厚及劳损、药物及生理因素所致。

　　ST段抬高常见于：

　　　　⒈斜坡型上抬：

见于超急性期心肌梗塞、变异型心绞痛等；

　　　　⒉凹面型向上抬：

见于急性心包炎、少数超急性期心肌梗塞等；

　　　　⒊弓背型抬高：

见于心肌梗塞急性期、变异性心绞痛等；

　　ST段压低的原因：

　　　　⒈生理性连接点型ST段下降

　　　　⒉慢性冠状动脉供血不足

　　　　⒊记性心内膜下心肌梗塞继发性ST段改变：

见于心室肥大、室性早搏、室性心动过速等；

　　　　⒋洋地黄中毒；

　　⑸心电（ECG）监测的临床意义

　　心电监测分为心律（节律）监测和心率（速率）监测。

所谓心律，是指心跳的规律性，即每一次心跳与下一次心跳的周期间隔是否相等；所谓心率，是指心脏每分钟跳动的次数，心律和心率是两个完全不同的概念。

危重病人ECG监测，是对心脏节律监测最有效的手段。

通过监测，可发现心脏节律异常，各种心律紊乱，如房性、室性早搏，心肌供血情况、电解质紊乱等。

速率监测：

　　引起心率增快的原因：

　　1）缺氧2）发热3）血压早期下降4）失血5）疼痛6）药物7）异位节律等；

　　引起心率减少的原因：

　　1）极度缺氧2）心肌缺血3）心脏抑制药物中毒4）危重情况5）室颤→停搏死亡

6）传导阻滞7）电解质高钾情况下

　　⑹心率和脉率的关系

　　心率是指心脏每分钟跳动的次数，脉率为每分钟心脏有效搏动产生脉搏的次数。

正常情况下心率等于脉率，在心脏功能不好或心律紊乱的情况下（如房颤病人），脉率可小于心率。

　　⑺心率的正常值：

成人60～100次/分

　　　　　　　　　　　2～3岁小儿100～120次/分

　　　　　　　　　　　1岁以下小儿110～130次/分

　　　　　　　　　　　新生儿120～140次/分

　　⑻影响心电信号的因素：

　　　　外科电设备干扰；

　　　　对干扰波形没有进行过滤；

　　　　没有外接地线；

　　　　心电电极片没有安置好；

　　　　使用过期的或重复使用一次性电极片；

　　　　安置电极片部位皮肤未清洁或皮屑、毛发导致电极接触不良；

　　监护仪一般都可监护多导或12导联ECG，并可以对ECG波形作进一步分析，如心律失常分析、起搏分析、ST段分析。

　　监护ECG并不能完全替代标准心电图机，目前监护的ECG波形一般还不能提供心电波形更细微的结构，而且两种仪器在测量电路中的带宽也不同。

心电信号是一种相对微弱的电信号，因此，很容易受到外界的干扰，如：

　　⑴肌电干扰。

当粘贴心电电极下的肌肉收缩时，会产生肌电，肌电信号对心电信号也会产生干扰。

而且这类干扰具有与ECG信号相同的频谱带宽，不能简单地用滤波器加以消除。

　　⑵运动干扰。

病人身体的运动将会引起ECG信号的变化，其影响程度，要视这种运动的幅度和频率，如果在心电放大器带宽之内，监护仪也是很难克服的。

　　⑶电极接触干扰。

从人体到ECG放大器电信号通路上的任何干扰都会造成强烈的噪声，可能会使ECG波形变得模糊不清，这种噪声常常是由于电极与皮肤的接触不良所致。

这类干扰的防止主要从使用方法上加以克服，仪器的可靠接地，不仅对抗干扰有好处，还可保护病人和操作者的安全。

　　⑷高频电刀的干扰。

当手术过程中使用高频电刀时，加在人体上的电能量所产生的电信号幅值远远大于心电信号，而且频率成份十分丰富，从而使心电放大器达到饱和状态，而无法观察到正常的ECG波形。

监护仪的抗高频电刀功能是指在高频电刀撤消后5秒内，监护仪迅速恢复正常监护状态。

2.无创血压（NIBP）监护：

血压是指血液对血管壁的压力。

在心脏的每一次收缩与舒张过程中，血流对血管壁的压力也随之变化，分别以收缩压和舒张压表示。

动脉血压是一个易变的生理参数，它与人的心理状态、情绪状态以及测量时的姿态和体位有很大关系，受外界因素影响很大。

　　动脉血压是估计心血管功能的最常用方法，与心排除量和外周血管阻力有直接关系，及时和准确的监测动脉血压，对于了解病情、指导心血管疾病的治疗和保障危重病人的安全具有重要的意义。

　　血压的监测分为无创血压监测和有创血压监测，震荡法是70年代发展起来的无创伤性动脉血压测量的新方法，其原理是利用袖带充气到一定压力时完全阻断动脉血流，随着袖带压力的减小，动脉血管将呈现由完全阻闭→逐渐开放→完全开放的过程，动脉血管壁的搏动将在袖带内的气体中产生气体震荡波，气体震荡波信号最强处就是被测部位动脉的平均动脉压，再由平均动脉压计算出动脉的收缩压和舒张压。

　　震荡法测量无创血压消除了人为因素，因此其测量结果具有客观性和可重复性；如果保证测量条件，其测量结果也有很高的一致性。

　　震荡法测量无创血压的前提是要寻找到规则的动脉压力脉动。

如果测量的条件使这种检波方式发生困难的情况下，测量值就可能变得不可靠，测量的时间也会增加，甚至测量不出来。

如在测量过程中，由于病人的运动或外界干扰影响到袖带内的压力变化时，仪器无法测到规则的动脉压力脉动，可能导致测量失败。

　　1）、无创血压监护过程中，应尽量保证有一个良好的测试条件，同时还要注意袖带尺寸的选择、安放的位置及捆绑的松紧程度。

　　2）、无创血压监测影响因素：

　　　　要选择合适的测量袖带和测量模式；

　　　　袖带不能绑在太厚的衣服上（尤其是棉毛衣服）进行测量；

　　　　测量部位应与心脏保持水平；

　　　　袖套松紧应合适；

　　　　测量过程中手臂不可有挤压、放松袖套的动作；

　　　　过于频繁的测量会影响测量准确度。

　　3）、血压值

　　正常情况下成人的收缩压为90～130㎜Hg，舒张压为60～90㎜Hg，脉压差为30～40㎜Hg，平均压为舒张压＋1/3（收缩压－舒张压）；小儿的收缩压为（年龄×2）＋80㎜Hg，舒张压为收缩压的1/3～1/2；小于1岁小儿的收缩压为68＋（月龄×2）㎜Hg。

　　无创血压测量不适用于严重低血压的病人，尤其是当病人的收缩压低于50～60㎜Hg时；而且自动测压需要一定的时间，无法连续显示瞬间的血压变化。

因此，对于血压不稳定的危重病人，无创血压测量显然不够理想，特别是不能及时反映血压骤降的病情变化，此时需改用有创血压监测，对病人的血压进行实时监测。

3.动脉血氧饱和度（SpO2）监护

　　氧在生命活动中是不可缺少的，血液中的氧是通过与还原血红蛋白（Hb）结合后形成氧合血红蛋白（HbO2）而被输送到全身组织中。

　　动脉血氧饱和度是用来表示血液中氧合血红蛋白比例的参数，即HbO2/（HbO2+Hb），监测动脉血氧饱和度，为早期发现病人有无低氧血症提供了有价值的信息。

无创动脉血氧饱和度的测量是在80年代初发展起来的一种监测技术，它是根据血液中氧合血红蛋白和还原血红蛋白对红光和红外光的吸收光谱不同，该方法仅能测量动脉血中的血氧饱和度，测量的前提条件是要有脉动的动脉血流。

　　监测部位：

常用监测部位有手指、脚趾、额头、耳垂等。

　　SPO2探头类型：

成人型、儿童多功能型。

　　如果在测量过程中病人肢体的被测部位出现剧烈运动时，将会影响到这种规则脉动信号的提取，从而使测量无法进行。

当病人的末梢循环严重不畅时，如休克病人，将会导致被测部位动脉血流减小，使测量不准或无法测量。

当外界有强光照射到血氧探头上时，可能会使光电接收器件的工作偏离正常范围，导致测量的不准确，因此血氧探头应尽量避免强光照射。

指甲涂指甲油或同侧手臂测量血压时，都会导致血氧饱和度测量困难。

　　影响血氧饱和度监测的因素：

传感器位置安置不到位；指甲过长，涂指甲油影响信号检测；强光环境对信号的干扰；休克病人，皮肤温度过低；在同侧手臂测量血压时，影响脉冲，导致测量困难。

　　血氧饱和度的正常值为96～99％。

4.呼吸（Resp）监护

　　监护仪中的呼吸测量多采用阻抗法，人体在呼吸过程中的胸廓运动会造成两个呼吸电极间的阻抗值发生变化，这种呼吸阻抗值的变化图就描述了呼吸的动态波形，并可提取出呼吸率参数，用于监测病人每分钟呼吸的次数。

　　热敏法：

通过测量鼻腔管道直接测量呼吸频率。

在吸气和呼气时，气流温度会产生变化，监护仪将这一温度变化信号转化为电信号，描记出呼吸波形和呼吸次数；这种监测比阻抗法更加准确，几乎不受干扰。

　　胸廓的运动、身体的非呼吸运动都会造成呼吸阻抗值的变化，当这种变化频率与呼吸通道放大器的带宽相同时，监护仪就很难判断出哪是正常的呼吸信号，哪是运动干扰信号。

因此，当病人出现严重而又持续的身体运动时，呼吸率的测量及波形显示可能会不准确。

　　正常情况下成人每分钟的呼吸次数为12～20次/分，新生儿每分钟的呼吸次数为30～50次/分。

5.体温（Temp）监护

　　监护仪中的体温测量一般都采用负温度系数的热敏电阻作为温度传感器，即根据热敏电阻的阻抗值随温度变化而变化的特性而获得温度测量。

体温监测常用于新生儿、发热、休克的危重病人及低温麻醉病人等。

体温测量的探头可分为体表探头和体腔探头，分别用来监护体表和腔内的体温。

　　操作人员可以根据需要将体温探头安放于病人身体的任何部位，由于人体不同部位具有不同的温度，此时监护仪所测得的温度值，就是病人身体上安放探头部位的温度值，该温度可能与口腔或腋下的温度值不同。

在进行体温测量时，病人身体的被测部位与探头中的传感器存在一个热平衡过程，即在刚开始安放探头时，由于传感器还没有完全与人体温度达到热平衡，所以此时显示的温度并不是该部位的真实温度，必须经过几分钟达到热平衡后，才能真正反映该部位的实际温度。

　　在进行体表体温测量时，要注意保持传感器与体表的可靠接触，如果传感器粘贴不牢或者病人运动导致传感器与人体皮肤之间有间隙，则可能造成温度测量值偏低。

　　体温的正常值为：

体表36℃～37℃，腔内36•5℃～37•7℃。

1）、体温监测可分为：

　　a.体表温度（周围温度）：

指体表层的温度，它直接受外界温度的影响；

　　b.深层温度（中心温度）：

指机体深部的温度。

它相对稳定而又均匀，受外界温度影响较小；

　　c.温差（ΔT）：

是指中心温度与体表温度的差值，主要应用于降温麻醉手术监测，重症休克病人病情监护，小儿温箱保温控制，体外循环心脏手术等；

2）、正常体温：

直肠温度为：

36.9~37.9℃；

　　　　　　　口腔温度为：

36.6~37.6℃；

　　　　　　　腋窝温度为：

36.2~37；

3）、体温监测部位：

口腔温度；鼻腔温度；食道温度（手术中应用）；腋窝温度；直肠温度（肛温）；

4）、影响温度因素：

　　a.昼夜节律性差异：

一天温度有节律性波动，但不超过1℃；

　　b.季节、地区影响：

个体体温夏季较冬季一般约高0.3℃；

　　c.性别影响：

女子体温平均比男子高0.3℃;

　　d.年龄影响：

儿童、青少年体温较高，老年人较低；

　　e.精神和体力活动影响：

精神紧张，肌肉活动时体温都升高；

6.有创血压（IBP）监护

　　在一些心脏手术和其他重大手术时，对血压进行实时变化的监测具有很重要的临床价值，这就需要采用有创血压监测技术来实现。

连接IBP接口连接压力传感器连接病人测压血管

　　有创血压（IBP）一般可监测：

动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）和左房压（LAP）。

其测量原理是：

首先将导管通过穿刺，置于被测部位的血管内，导管的外端直接与压力传感器相连接，由于流体具有压力传递作用，血管内的压力将通过导管内的液体传递到外部的压力传感器上，从而可获得血管内实时压力变化的动态波形，通过特定的计算方法，可获得被测部位血管的收缩压、舒张压和平均动脉压。

　　在进行有创血压测量时要注意：

监测开始时，首先对换能器进行校零；监测过程中，要随时保持压力传感器与心脏在同一水平上；为防止导管堵塞，要不断注入肝素盐水冲洗导管，保持测压径路的通畅；同时要牢固固定导管，防止导管位置移动或脱出，影响有创血压的测量。

　　有创血压目前已成为危重病人血液动力学监测的主要手段，它可以及时和准确的监测病人的血压变化。

一般来说，有创血压测压值比无创测压值高5～20㎜Hg。

7.呼吸末二氧化碳（EtCO2）监护

　　呼吸末二氧化碳是麻醉患者和有呼吸功能障碍患者呼吸功能的重要监测指标，可以观察病人是否有二氧化碳储留和过度通气，与动脉血氧饱和度结合使用，可以更好地反映病人氧及二氧化碳的代谢情况。

　　呼吸末二氧化碳的测量原理是采用红外吸收法，即不同浓度的二氧化碳对特定红外光的吸收程度不同。

CO2监护有主流式和旁流式两种，主流式的气体传感器直接放置在病人的呼吸气路导管中，直接对病人呼吸气体中的CO2进行浓度转换，然后将电信号送入监护仪进行分析处理，得到CO2浓度参数；旁流式的气体传感器置于监护仪内，由气体采样管实时抽取病人呼吸气体样品，送入监护仪中进行CO2浓度分析。

　　CO2传感器是一种光学传感器，在使用过程中，要注意避免病人分泌物对传感器的严重污染。

旁流式CO2监护仪一般都带有气水分离器，可将呼吸气体中的水分去除，要注意经常检查气水分离器是否有效工作，否则气体中的水分会影响CO2测量的精确性。

　　临床上呼吸末二氧化碳主要用于监测通气功能、维持正常通气、及时发现呼吸机的机械故障、调节呼吸机的参数及指导麻醉机的调节等。

呼吸末二氧化碳增高，说明病人通气不足，有CO2蓄积；呼吸末二氧化碳降低，说明病人有过度通气。

如果病人出现以上两种情况，均需得到及时有效的处置。

　　呼吸末二氧化碳的正常值为35～45㎜Hg。

8.心输出量（CO）监护

　　心输出量是反映病人心功能的一个重要参数指标，了解心脏的泵血功能，计算出有关的血液动力学指标，指导临床治疗，特别是在危重病人及心脏病人的心功能监测中有很重要的价值。

　　目前，临床上使用的心输出量监测方法主要是热稀释法。

这种方法是先将漂浮导管经右心房插入到肺动脉，该导管的前端放置有温度传感器，然后经导管向右心房注入冷的生理盐水或葡萄糖液，该冷溶液与血液混合后就会发生温度变化，被导管前端的温度传感器所感知，根据注入的时刻和液体混合后温度的变化情况，监护仪就可以计算出心输出量和其他血液动力学指标。

一般要连续做3次，取其平均值。

　　心输出量的正常值为4～7L/min,平均值为4～6•5L/min。

　　心输出量降低，说明病人心功能不良，有低心排。