北京地区医院评审标准手册.docx

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北京地区医院评审标准手册

医院评审简述

一、医院评审的依据：

国务院颁布的《医疗机构管理条例》中明确规定“国家实行医疗机构评审制度”。

2002年9月2日，北京市卫生局（京卫医字[2002]89号）文件决定在北京地区开展医院（医疗机构）评审工作。

2003年10月22日，北京市卫生局（京卫医字[2003]128号）文件，关于在北京地区开展以保障公共卫生安全为重点的医疗机构评审工作的通知。

二、医院评审的主题：

“质量、安全、服务、绩效”

才能体现以下各方的利益

医院

医药费用支付者－医保

医疗消费者－患者

政府

三、医院评审的宗旨：

通过实施对医疗服务提供者，即医院的认证，以及支持医院绩效改进的相关服务活动，促使医院对公众提供的医疗服务，安全、有效并得以持续改进。

四、医院评审目的：

为加强对医疗机构的监督管理，实行医疗机构评审制度，以确保医疗质量、医疗安全及其服务品质；并有利于在区域卫生规划的调控下，健全和巩固医疗预防保健网，合理配置和有效利用卫生资源，充分发挥医疗服务体系的整体功能。

五、医院评审应起到的作用：

作为卫生行政部门对医院实行监督管理的一种手段；

通过同行评估和审查，促进医疗质量、安全的持续改进与医院自身发展；

为社会公众提供可信度标志，即为社会和群众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。

六、医院评审的定位：

根据卫生行政部门已经认定的医院等级与功能、任务，对保证质量、安全（主要是医疗质量和病人安全）的基本设施、工作制度、操作规程、成员资质及运行情况进行评估和审查；促进医院发扬优点、改正缺点，发挥潜能、增强薄弱环节，持续发展、提高水平；

评审不是评比，不是评优，而是医院保障质量、安全的条件和措施的认证。

七、医院评审的重点与目的：

医院评审以医疗质量和安全为核心内容，重点对各医疗机构保障医疗质量与安全的基础设施、工作制度、操作规程、突发公共卫生事件应急预案、应急能力、贯彻执行有关法律法规、执业人员资历、绩效及实际运行情况进行评估与审查，从而了解其管理能力、法制观念、服务水平、工作效绩和突发公共卫生事件应急能力水平。

八、强调医疗服务必须凸现“以人为本”：

“以人为本”思想，落实到医疗服务上，一个至关重要的要求即是要增进医院维护病人权利的责任明确病人的权利，教育病人与医务人员知晓、行使与尊重这些权利是社会对医院服务的迫切要求。

尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人的人文精神，维护病人尊严、自主和隐私要贯穿到医疗服务的全过程中。

九、强调连贯的医疗护理服务：

协调的医疗服务体系能保障提供连贯医疗服务，连贯医疗服务流程，主要是指：

●急诊与入院衔接　　●诊断与治疗衔接●诊疗程序的衔接

●科室之间的衔接（转科）　●院内与院外衔接（转院）

医院评审标准手册说明

《医院评审标准手册》（THEACCREDITATIONSTANDARDS＆THECOMPREHENSIVEMANUALFORTHETHIRDGRADEGENERALHOSPITALS，ASCMH）设计的目的主要是基于以下两点：

一是，医院依据本手册（以下简称ASCMH）的标准开展相关的自我评价；

二是，医院在接受正式评审之前对照进行淮备工作。

ASCMH包含下述内容：

I、综合医院评审标准；2、医院评审标准实施细则；3、基本情况调查表与医院评审申请书；4、医院自我评审成功策略；5、医院评审计分办法；6、医院评审结果判定；7、附表。

本版本是中华医院管理学会为北京地区医院评审而专门制定的，并将定期发布ASCMH更新版本，并拥有ASCMH解释权与版权。

第一部份：

医院评审标准

医院评审标准体系由六部分组成。

为达到正确导向、准确评价之基本要求，医院评审标准的结构由概述（overview）、评价指标（evaluationindicators）两部分组成，其中评价指标则主要包含指标条款、考核元素。

概述（overview）的设计理念是通过：

基本术语、主要内容、关键环节、实施效果等方面作一简要阐述，有助于对相应部分的功能、基本原理、管理流程有一个基本的了解。

评价指标（evaluationindicators）则是重点围绕各相关部分的主要内容与关键环节提出基本要求，以及评价、考核要点。

本标准是在北京地区医院评审试点后，进行修订后的医院评审标准（试行）

第二部份：

医院评审标准实施细则

这一部分，主要归纳了标准中各“指标条款”、“考核与评价要点”中的主要考评点。

评审员依据这些考评点开展相应的评价与考核工作；同时，医院应提供各考评点所要求的相关资料与证据，显示医院执行标准的实际情况。

评审员获取相关证据的主要途径与方式：

1．与医院领导、部门负责人、医院员工、病人等的访谈；

2.病区的考评活动；

3．医院或部门的相关文件，如病历等文字资料；

4．其他途径。

鉴于医院科室与部门较多，为了便于各科室与部门分别阅读与使用，现将标准的每一个章与节，以单独叙述的形式来进行表达。

由于编写的时间较短，对于当前医院管理中的新理念与新观点的认识有限，故难免有不妥与错误之处，望能提出宝贵的意见与建议，及时反馈，以供在修订时用。

第一部分三级综合医院评审标准

三级综合医院向本市和全国多个地区提供优质、安全、高效的高水平综合医疗服务，主要从事急危重症和疑难症的诊疗，结合临床实践开展医学教育和科研工作，不断提高医学科技水平，还要开发适宜技术，指导和培训基层卫生人员。

一、医院管理

[概述]

医院管理是遵循医院工作的客观规律，运用有关理论和方法，指挥、控制医院内、外相关组织的协调活动。

医院管理是一项复杂的系统工程，在保障医院正常执业活动、确保医疗质量与安全、促进医院良性发展上发挥着日益显著的作用。

业已证明，先进的技术设备弥补不了落后的管理，而先进的管理却能改变落后的技术。

因此，努力建设适应现代社会发展要求的医院管理体制，建立起符合现代化医院建设要求的管理制度与科学方法，提高医院管理水平，必须将医院管理作为独立学科加以发展。

[评价指标]

（一）依法执业

考核与评价要点

1．评价医院是否严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章。

2.评价医院国有资产管理情况（是否自行处置、转移、出租或变更用途等）。

3．考核医院能否按照《医疗机构管理条例》的规定依法执业及年度校验，重点考核诊疗科目的许可情况。

4．考核医院是否按照《执业医师法》、《护士管理办法》等规定，执行卫生技术人员执业资格准入管理。

（二）医院管理组织机构和管理体制

考核与评价要点

1．评价医院组织设置是否合理、高效。

2．评价医院实行院长任期目标责任制情况。

3．评价医院中、长期发展规划和年度工作计划及其执行情况。

4．评价院领导是否把主要精力从事医院的管理工作。

5．评价科室的管理责任制的适宜性及落实情况。

6．考核职工对医院组织机构和领导工作的满意度。

（三）人力资源管理

考核与评价要点

1．评价医院人力资源配备是否满足需要及其合理性

2.评价医院卫生专业技术人员梯队建设措施、继续教育制度及其落实情况。

3．评价医院专业技术人员是否具备相应岗位的任职资格。

1

4．评价医院部门负责人的资格、实际水平、能力和工作状况。

5．评价医院是否能定期对员工进行“劳动保护”与“医院感染”的教育与健康检查。

（四）医疗与护理管理

考核与评价要点

1．评价医院业务院长、医务和护理管理部门负责人接受规范的管理和法律知识培训情况。

2．评价医院落实《医疗事故处理条例》情况，重点是制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。

3．考核职能部门处理医疗纠纷、协调医患关系的能力。

4．考核医务和护理部门处理医务活动中对异常信息及时作出应急反应的能力。

5．考核医务和护理管理部门的医疗质量与病人安全管理工作方案的贯彻落实状况。

（五）教学与科研管理

考核与评价要点

1．评价医院教学组织管理制度、教学设备设施水平和实际工作情况。

2．考核医院科研与教育组织管理制度及其落实情况。

（六）信息管理

考核与评价要点

1．评价医院管理信息系统发展规划，重点是能否满足医院管理和相关部门对信息的需求。

2．评价医院信息系统是否符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》的要求。

3．评价医院信息系统是否符合医院现代化管理的要求，推动医疗质量改进与提高，规范工作流程，维护病人权利，确保病人医疗安全。

4．评价医院信息系统运行规章制度、操作规程、应急方案落实情况。

（七）财务管理

考核与评价要点

1.评价医院执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》的情况。

2．评价医院实行成本核算工作的情况。

3.评价实行内部审计制度的情况。

4．考核医院评审前二年的“财务年报”是否经过会计师事务所或上级审计部门的审核，财务管理是否符合财务规范的要求。

5．考核医院医疗服务价格公示、医药费用查询和出院清单制等措施的落实情况。

（八）设备及后勤保障管理

考核与评价要点

1．评价医院大型设备购置适宜性、可行性的论证及配置许可情况。

2．评价医院对大中型医疗设备运行成本分析的现状。

3．评价后勤安全、保障制度主动为临床服务的完备性及其执行情况。

4．考核医疗器械、设备与其它设施维修保障服务的状况。

5．考核医院为方便临床护理工作，提供物流配送服务情况。

6．考核临床、医技、病人及其他相关部门对后勤保障工作的满意度。

（九）灾害与突发公共卫生事件应急管理

考核与评价要点

1．评价发生院内灾害与突发公共卫生事件时的应急对策及预案。

2．评价发生区域性灾害与突发公共卫生事件时的应急对策及预案。

3．考核医院实施应急管理效果评估的情况。

二、质量管理与改进

[概述]

质量管理与改进是在质量方面指挥和控制组织的协调活动。

坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加强质量管理与改进是为患者提供良好的医疗服务与就医环境的根本保障。

质量管理与改进的主要内容包括：

1．设计管理程序；　　　　

2．监测管理过程；

3．分析相关资料；　　　　

4．持续质量改进。

质量管理与改进涉及到医院工作的方方面面，必须引起管理者与全体员工高度重视，强调持续的质量监测、分析与改进，需要医院各部门及员工的合作与协调，其管理过程必须统筹安排。

本标准着重阐述质量管理与改进的全过程活动，其作用与效果，体现在如下几个方面：

1．建立良好的医院质量管理与改进体系；

2.确立清晰的质量管理与改进的优先原则与次序；

3．提升全体职工质量管理与改进的意识和能力；

4．保障较佳的质量管理与改进运行状态。

[评价指标]

（一）建立健全医院、科室二级质量管理与改进的组织体系

考核与评价要点

1．评价医院质量管理体系、机构设置是否满足质量管理与改进的需要。

2．评价医院必备的质量管理与改进组织（如：

医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）工作开展情况。

3．考核医疗质量管理职能部门工作开展情况及评审前12个月内的相关资料。

4．考核相关负责人及责任人履行质量管理与改进职责的情况。

（二）实施全过程质量管理与改进

考核与评价要点

1．考核质量管理与改进文字方案与实施状况是否相一致。

2．考核质量管理与改进核心制度落实情况，重点是依据制度来评价、监控质量管理与改进的落实程度，以及对所发现问题解决的反应性。

3．考核对质量关键过程的流程管理，以及应急与优先方案实施情况（关键过程主要指：

危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）。

4．考核《临床诊疗常规》、《医疗护理操作常规》实施情况。

5．考核院内紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）的应急预案与措施。

6．考核质量监控内容全面、有效，有监控数据分析，并能促进质量改进。

（三）加强新技术、新业务的准入管理

考核与评价要点

1．考核新技术、新业务的开展是否符合国家有关法律、法规要求。

2．考核医院对新技术、新业务准入管理制度的落实情况。

3．考核是否设专门审查的组织（医学伦理委员会或质量安全管理委员会或医务处），以及所开展工作的文字记录。

4．考核是否具有与开展新技术、新业务相适应的专业技术人员及其实际技术能力、是否配置了相适应的设备与设施，以及确保病人安全的应急预案的文字记录。

5．考核开展新技术、新业务过程中，病人的知情、同意的相关文字记录。

6，考核对新成员及外来短期工作人员的技术准入管理。

（四）临床科室诊疗质量、安全管理与持续改进的考核要点

1、诊疗（药物、手术、康复）计划（方案）的确立

考核与评价要点

（1）考核住院决定的适宜性。

（2）考核住院诊疗计划的适宜性。

（3）考核临床检查的适宜性。

2、临床药物治疗

考核与评价要点

（1）评价临床药物规范化管理制度。

（2）考核临床药物使用的合理与安全性。

（3）考核观察用药的过程，监测用药效果包括观察和记录所有的不良反应。

（4）考核用（发）药差错登记、报告、处理程序，以及改进和管理制度。

（5）考核病房使用药品的情况。

（6）考核药品召回制度执行情况。

3、手术与麻醉治疗

考核与评价要点

（1）考核实施手术、麻醉医师资质、与批准制度落实情况。

（2）考核大中型手术术前讨论制度的落实情况。

（3）考核围手术期的关键环节管理。

（4）考核麻醉安全管理：

麻醉工作程序、术前麻醉准备、麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随访的适宜性。

4、康复治疗

考核与评价要点

（1）考核康复治疗的适应症与适宜性。

（2）考核康复治疗效果评估的情况。

5、规范地进行行动制限（拘束等）

考核与评价要点

（1）评价行动制限（拘束）的基本标准、适应症及适用场合。

（2）考核行动制限（拘束）医嘱，病人和／或家属知情同意（必要时）的文字记录。

6、出院与出院后随访

考核与评价要点　　

（1）评价是否给予病人和家属易于理解的康复或随访指导

（2）考核交给出院病人的出院小结副本。

7、营养管理与饮食指导

考核与评价要点

（1）评价营养专业技术人员配置的合理性。

（2）考核治疗饮食的执行情况。

（3）考核特定病人营养与饮食指导情况。

8、诊疗技术与科研能力与信息管理系统的完善

考核与评价要点

（1）近三年中公开发表的论文（1SSN）、论著，学术活动与培训能力。

（2）本科所具备的诊疗技术能力情况。

（3）临床信息管理系统

（五）急诊专业质量管理与持续改进

考核与评价要点

1．评价医疗管理职能部门对急诊、急救工作指导与协调，定期对急诊工作质量进行评估与改进的适宜性

2．考核医院二级临床学科是否均能提供24小时综合急诊服务。

3．考核急诊专业人员配备的合理性，以及人员的专业技能是否胜任急诊工作。

4．考核急诊服务设施是否齐备完好，以及医护人员实际操作的熟练程度。

5．考核急诊工作程序是否便捷、安全、有效，重点是急诊检验、放射、用血、药房、会诊、留观、手术等便捷的服务。

6．考核急诊工作制度（如首诊负责制、交接班制度、抢救制度、依据病情优先获得诊疗的程序等）与救治诊疗与评价标准落实情况。

7．考核急诊服务的应急、应变能力，对重大、紧急、意外事件处理的预案演练状况。

8．考核急诊专业的医护人员心肺复苏技能水平。

9．考评急诊专业的相关工作与质量指标。

（六）ICU（加强医疗、重症监护病房）质量管理与持续改进

考核与评价要点

1．评价建筑、环境、设备是否符合设置规范、以及应急电源、气源等配置与紧急启动的状况。

2．评价医院重症监护病房质量管理与改进的组织体系和病人获得连贯医疗的可及性，以及与院内、外的合作协调状况。

3．评价实行“危重程度评分”评价制度及其临床应用状态。

4．考核重症监护病房的人力资源配置情况。

5．考核各项质量管理与改进制度、措施落实情况，以及对紧急事件处理的反应性。

6．本科所具备的诊疗技术能力与科教研情况。

（三甲医院）

（七）血液净化质量管理与持续改进

考核与评价要点

1．考核血液净化专业科室的设置许可，以及基本设施、布局的适宜性。

2．血液透析病人适应症认定过程的合理性。

3．考核人力资源配置情况（科主任、学科带头人的任职资格、实际水平、能力和工作状况，以及人员结构合理情况）以及从业医务人员的执业许可情况。

4．考核质量管理制度及措施，以及安全保障情况。

5．考核血液透析机与水处理是否符合规范化要求。

6．有紧急意外情况处理的预案并能得到落实。

（八）护理专业的质量管理与持续改进

考核与评价要点

1．评价护理管理体制的有效性和运行体系的适宜性。

2．评价护理人力资源配置情况（护理执业人员资质管理制度落实状况、人员结构与梯队的合理性）。

3．评价护理人员培养与护理继续教育落实情况，重点是护理人员的个人能力培养与评估。

4．考核规范性实施临床护理服务情况。

5．考核各种护理常规与操作规程的执行情况。

6．手术室护理质量管理与持续改进考核要点。

7.中心供应室护理质量管理与持续改进要点。

（九）病理专业质量管理与持续改进

考核与评价要点

1．评价病理专业科室设置的适宜性。

2．评价人力资源配备情况。

3．评价科室布局与流程是否安全、合理，并符合医院感染控制要求。

4．评价病理开展定期质量评估与改进情况。

5．考核病理设备配置、操作规程、定期校准，及时淘汰经检定不合格的设备与试剂情况。

6．考核医院的病理组织报告形成是否有严格的质量保障机制。

7．考核临床科室对病理服务品质的评估情况

（十）临床检验专业（临床实验室）质量管理与持续改进

考核与评价要点

1．评价临床检验业务范围能确保临床专业的需要。

2．评价检验结果回报时间能够满足临床诊疗需要及病人诊疗的及时性。

3．评价人力资源配备情况。

4．评价科室布局与流程是否安全、合理，并符合生物安全管理的要求。

5．评价进行质量管理与改进制度落实情况，以及实施室内质控，参加室间质评。

6．考核遵守操作规程、仪器校准，及时淘汰不合格的设备与试剂情况。

7．考核检验项目与结果归口管理状况，以及临床对检验服务品质的评价。

（十一）医学影像专业质量管理与持续改进。

考核与评价要点

1．评价专业设置及其设备能否满足临床的需求，能否提供24小时急诊服务的情况。

2．评价环境与防护是否达到标准，及设备保养、维护、检修与应急保障、定期检测的制度。

3．评价人力资源配备情况。

4．考核操作规程及质量控制标淮，定期进行质量评价与改进和临床随访制度落实情况。

5．考核各类医学影像资料的质量指标、医学影像诊断报告的内涵及书写是否规范。

6．考核报告签发制度的落实状况，以及是否按规定时间、中文形式出具报告。

7．图像资料的保存与传输。

8．放射治疗部门运行体系的适宜性。

9．介入诊疗部门运行体系的适宜性。

（十二）药事管理质量管理与持续改进。

考核与评价要点

1．贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等相关法律法规的措施与效果。

2.药学部门的服务设施、设备、规章制度、技术操作规程等方面能否为病人提供安全、及时的服务。

3．药学部门人力资源配备（科主任及学科带头人的任职资格、实际水平、能力和工作状况，人员结构合理性），继续教育与人才培养的措施与实效。

4．考核开展临床药学，实施临床药师制，促进合理用药工作的实施情况，主要措施与实效。

5．药物临床应用的管理情况：

处方、医嘱，调配、给药以及用药监测都应在有关制度与程序指导下进行。

6．考核药品供应是否满足临床需要，医疗保险基本药品的供应率，突发事件的药事管理。

7．考核服务对象（病人、医师与护理人员）对药学部门服务品质的评价。

（十三）输血质量管理与持续改进

考核与评价要点

1．评价医院落实《输血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》及北京市《输血科（库）基本标准》的情况。

2．评价医院是否具备为临床提供24小时供血服务的能力。

3．评价医院输血管理组织、工作制度、技术操作规程和质量考核指标和质量管理信息反馈的执行情况。

4．评价掌握输血适应症和开展成份输血情况。

5．考核临床输血用血登记制度和用血报批手续，以及输血前检验和核对制度。

6．考核控制输血感染的方案以及监测、管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度的落实情况。

（十四）医院感染管理与持续改进

考核与评价要点

1．评价落实卫生部颁布的《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》情况。

2.评价建立院、科两级医院感染管理组级，以及人力资源配置情况。

3．评价医院是否能定期对员工进行“医院感染”的教育。

4．考核医院感染控制规章制度和监管程序及措施合理性及落实情况。

5．考核重点服务设施符合医院感染控制情况。

6．考核抗生素合理使用情况。

（十五）病案质量管理与持续改进

考核与评价要点

1．评价贯彻卫生部《医疗机构病案管理规定》要求的落实情况。

2．评价病案管理部门的人员配置与服务设施是否符合要求。

3．评价病案管理部门应用计算机管理的情况。

4．评价是否设有专人对病案内在质量进行监控的文字记录。

5．考核是否建立医疗文书书写制度及落实情况（重点是医疗、护理、医技各种文书，抽查病历的环节质量与终末质量）。

6．考核抽查的病案为：

死亡、疑难危重、卫生部规定的单病种以及其它特定的出院病案，在院的住院病历、门诊病历与急诊留观病历。

（十六）门诊质量管理与持续改进

考核与评价要点

1．评价门诊环境布局和服务设施为患者提供安全、方便、温馨服务状况。

2．评价对门诊工作质量管理状况，常见疾病诊疗方案的适宜性，合理检查、合理治疗、合理用药的情况，对所发现的问题能否及时予以处理，对突发意外紧急情况处理的预案与反应性。

3．考核能否依据工作量及需求安排各科室的医疗力量和人员结构的合理性。

4.考核是否具有良好的服务态度、健全的门诊工作程序和就诊秩序，能否尽量缩短候诊、化验、取药、医技检查、处置的等候时间。

三、医院服务

[概述]

医院服务是医院为病人和特殊社会人群提供医疗科学技术的人性化内容。

良好的服务既是医学职业道德的重要内容，又是达到良好医疗效果的必要条件，这是医院服务有别于其他行业的本质特点。

因此，只有坚持“以病人为中心”的服务理念，才能较好地把握住医院服务对象的特殊性、服务手段的科学性、服务形式的规范性、服务环节的时效性、服务项目的综合性、服务态度的人性化这些医院服务的基本特点，达成医院工作的根本宗旨。

应有的“以人为本”的思想，要落实到医院各项工作中去，其中一个至关重要的要求即是不分男女、老少、贵贱、贫富、病种、病因、种族与信仰都要充分尊重病人的人格，提供同样医疗质量的服务，要使医院的工作人员和病人都明白这些权利；同时创造条件，尽量使病人在诊疗过程中感到方便、舒适、放心和舒畅，要贯穿到医疗服务的全过程中。

［评价指标］

（一）贯彻《医务人员行为规范》

考核与评价要点

1．评价医院经常工作中收集院内、外对医院服务意见的渠道，以及改进工作的措施与效果。

2．评价医务人员岗位职责履行情况。

3．考核医院廉洁行医措施的落实情况。

4．考核病人、相关单位对医院服务的满意度。

（二）维护病人的合法权益

考核与评价要点

1．评价医院维护与尊重病人权益（重点是：

人格尊重权、诊疗服务知情同权、参与权、选择权，隐私权、以及员工教育）的措施落实状况。

2．考核医院需要特别取得知情同意的诊断、治疗和操作项目的文字资料。

3．考核病人知情同意权——以病人（家属）明白的方式和语言提供诊疗信息。

4．考核病人知情同