保健医工作流程加9个表.docx
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保健医工作流程加9个表
托幼机构保健管理
托幼机构是儿童集体生活的场所，是易感人群最集中的地方。
因此保护儿童健康成长是幼儿园保健医生的首要任务。
《幼儿园教育指导纲要》明确指出：
幼儿健康是人类生命质量得以提高的基础；并要求幼儿园必须把保护幼儿的生命和促进幼儿的健康放在首位。
幼儿正处在生长发育时期，各器官发育尚不完善，免疫力较弱，易感染疾病。
作为幼儿园“护花使者”的保健医，工作的目标就是保护和促进幼儿健康。
增强幼儿的健康水平不仅能提高幼儿期的生命质量，而且有益于多种疾病的早期预防，为其终生的健康打下坚实的基础。
托幼机构卫生保健工作涉及多部门、多系统、多专业。
对保健医要求很高。
但目前西安大部分托幼机构的在硬件设施和保健人员配备方面普遍不够，一些幼儿园频繁更换保健医，区县卫生保健人员兼职较多、医学专业比例较低、具有医学职称者比例较低、执业资格证书持证率极低。
各区县妇幼保健院对新上岗保健医培训不到位，一部分保健医到幼儿园对卫生保健这些琐碎的工作无从下手。
西安市妇幼保健院为全市托幼机构保健医提供了一套切实可行的工作流程，方便新从事托幼机构的保健医入门。
在此基础上加强专业培训,促进托幼机构卫生保健水平及人员素质整体提高。
保健医工作流程：
保健医每日工作流程：
儿童入园晨检；接待家长咨询；下班级巡视儿童进餐情况；为儿童喂药；检查儿童午睡情况。
到食堂检查卫生工作。
安全工作检查，各种卫生保健资料登记及收集。
如每学期的计划、总结、专题会议记录都需用A4纸填写。
会议记录要有时间、地点、签名。
对全园教职工培训，要计划、讲义、时间、地点、签名、考试卷、小结。
保健医每周工作流程：
制定儿童带量营养食谱并公布。
检查室内外卫生，查验预防接种卡。
户外消毒，作好记录。
保健医每月工作重点：
统计儿童发病率、出勤率、收发各种卫生保健表格、班级卫生量化考核月汇总。
教职工卫生保健知识培训。
季节性计划免疫接种、儿童营养分析评价。
义务人员业务学习。
保健医每学期工作重点：
卫生保健工作计划；卫生保健培训计划、总结；身高体重测查及评价；体格锻炼计划、总结；配合妇幼保健院健康检查；班级卫生保健工作量化考核汇总；大中班儿童视力、口腔检查；发放驱虫药；卫生保健资料统计、整理汇总。
保健医每学年工作重点：
填写家园练习册；参加市、区保健医培训；卫生保健资料整理汇总、迎接上级卫生部门年终检查；装订入档。
一、晨午检及全日健康观察制度
（一）晨间检查
1.晨间检查的定义和目的
1）幼儿早晨入园时，保教人员对其所做的检查。
2）了解幼儿的健康状况；发现传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。
检查幼儿的卫生情况；及时发现危险因素。
2.晨间检查的要求
晨检步骤：
一问、二看、三摸、四查等。
（1）问：
幼儿在家时的健康状况，如睡眠、大小便等，传染病流行季节应询问有无外出或接触病人。
（2）看：
幼儿的神态、面色、皮肤、眼、耳、鼻有无异常。
（3）摸：
额头试温、摸颌下、颈部淋巴结以及耳垂为中心的腮部有无异常。
（4）查：
根据幼儿的年龄、健康状况、传染病流行季节检查相应部位；是否携带不安全的物品和食品；检查幼儿的卫生情况。
晨检记录：
及时、正确
药物的处理：
核对小儿姓名、药名、计量、服药时间和方法，并做好记录。
3.发现异常情况的处理及注意点
（1）发现幼儿发热，应由家长带幼儿去医院就诊。
（2）发现幼儿有传染病，应避免接触其他的幼儿、应由家长带幼儿去医院就诊；并对所在的地点进行消毒。
（3）发现携带不安全的物品和食品，应交由家长带回或暂
时由老师保管。
注意点：
登记反馈、校车的晨检问题、药物
（二）全日观察
1.全日观察的定义及目的
（1）定义：
对幼儿在托幼机构一日活动的各个环节的观察。
（2）全日观察的目的：
保教人员通过幼儿在托幼构一日活动的各环节，了解幼儿的健康状况，做好幼儿生活和活动中的护理、发现可疑和异常及时处理。
2.全日观察的要求
（1）观察幼儿的精神、活动、饮食、大小便、睡眠等情况。
（2）保教人员对体弱儿童加强护理
a.了解体弱儿童在家健康情况、生活及行为习惯、作好记录，以便于加强保育和护理工作。
b.观察体弱儿童的精神、饮食、活动、大小便、睡眠的情况，以及用药和治疗后的反应，做到早发现、早处理。
c.根据体弱儿童的不同情况，有针对性地做好护理工作。
营养不良的幼儿，保证午睡时间及足够的热能和蛋白质摄入等。
反复呼吸道感染的幼儿，注意气温的变化，做好保暖工作，户外活动要注意活动量等
（3）保健员每日巡视各班级，向班级老师了解儿童健康状况。
3.发现异常情况的处理及记录
（1）发现幼儿身体不适，要及时与保健老师联系，在保健老师的指导下做好护理工作。
（2）全日观察中如发现小儿患传染病，应立即通知保健老师，隔离患儿，对患儿所接触过的环境和物品、玩具等进行终末消毒。
（3）做好全日观察及记录
1）疑似幼儿发热
应及时给小儿测量体温，应让幼儿进观察室休息，多饮水，
如小儿体温超过39°C，可给予额部冷敷，腋窝、肘窝、腘窝
部位可以用温水擦浴。
及时通知家长送医院就诊。
做好观察室记录。
2）小儿呕吐
应首先询问小儿有无不适，呕吐一次的小儿，应关照其注意休息，减少运动，给小儿易消化饮食。
反复呕吐的小儿应与保健老师取得联系，送观察室并通知家长。
保育院应做好呕吐物的清除及消毒工作。
3）鼻出血
小儿发生鼻出血时，应安慰幼儿不要紧张，安静地坐着。
头略前倾，张口呼吸，捏紧鼻翼大约10分钟即可止血。
额部、鼻部可用冷毛巾冷敷。
如出血较多时，可用麻黄素滴鼻液滴在消毒的棉花上塞入鼻腔，止血的效果会更好。
鼻出血止住后，应关照小儿2-3小时内避免剧烈的活动。
（3）做好全日观察的记录
1）书写简明扼要
2）处理方法及时、正确
3）记录有针对性
二、健康检查
（一）儿童健康检查。
1.入园（所）健康检查
（1）儿童入托幼机构前应当经指定妇幼保健院进行健康检查，合格后方可入园（所）。
做好新生体检的统计和分析工作，及时筛查出体弱儿（如肥胖、营养不良、贫血等），列入体弱儿专案管理。
了解新生的疾病史、传染病史、过敏史和生活习惯，做好特殊疾病（如哮喘、癫痫、皮肤过敏、习惯性脱臼等）的登记工作，便于保健员和班级教师对其特殊的观察和护理。
（2）儿童入园（所）体检中发现疑似传染病者应当“暂缓入园”，及时确诊治疗。
（3）儿童入园（所）时，托幼机构应当查验“儿童入园（所）健康检查表”、“儿童保健手册”、“预防接种证”。
对于未按规定接种的儿童要告知其监护人，督促监护人带儿童到当地规定的接种单位补种。
2.定期健康检查
（1）儿童定期健康检查项目包括：
测量身长（身高）、体重，检查口腔、皮肤、心肺、肝脾、脊柱、四肢等，检测血红蛋白，测查视力、听力。
（2）1～2岁儿童每半年体检一次，3岁以上儿童每年体检一次。
3岁以上儿童身高、体重每半年测量一次。
所有儿童每年进行一次口腔、视力检查和听力筛查，检测一次血红蛋白。
（3）体检后应当及时向家长反馈健康检查结果，对有异常的儿童督促其治疗。
（4）儿童离开园（所）3个月以上需重新按照入园检查项目进行健康检查。
（5）转园儿童持原托幼机构提供的“儿童转园（所）健康证明”、“儿童保健手册”可直接转园。
“儿童转园（所）健康证明”有效期3个月。
（二）工作人员健康检查。
1.上岗前健康检查
（1）托幼机构工作人员上岗前必须按照《管理办法》的规定，经人民政府卫生行政部门指定的妇幼保健院，按照规定的项目进行健康检查，取得《托幼机构工作人员健康合格证》后方可上岗。
（2）精神病患者或者有精神病史者不得在托幼机构工作。
2.定期健康检查
（1）托幼机构在岗工作人员必须按照《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》规定的项目每年进行一次健康检查。
（2）在岗工作人员患有精神病者，应当立即调离托幼机构。
（3）凡患有下列症状或疾病者需离岗，持县级以上人民政府卫生行政部门指定的医疗卫生机构出具的诊断证明，并取得“托幼机构工作人员健康合格证”后，方可回园（所）工作。
①发热、腹泻等症状；
②流感、活动性肺结核等呼吸道传染性疾病；
③痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染性疾病；
④淋病、梅毒、滴虫性阴道炎、化脓性或者渗出性皮肤病等。
（4）体检过程中发现异常者，由体检医院通知托幼机构的患病工作人员到相关专科进行复查和确诊工作，并追访诊治结果，合格后发证。
三、传染病预防与控制
（一）督促家长按免疫程序和要求完成儿童免疫接种。
配合疾病预防控制机构做好托幼机构儿童强化免疫和应急接种工作。
（二）托幼机构应当建立传染病管理制度，托幼机构内发现传染病疫情或疑似病例后，按照《中华人民共和国传染病防治法》规定的程序报告。
（三）托幼机构内发现疑似传染病例时，应当及时设立临时隔离室，对患儿采取有效的隔离控制措施。
临时隔离室内环境、物品应便于实施随时性消毒与终末消毒，控制传染病在园（所）内爆发和续发。
（四）配合当地疾病预防控制机构对被传染病病原体污染（或可疑污染）的物品和环境实施随时性消毒与终末消毒。
（五）对发生传染病的班级按要求进行医学观察，医学观察期间该班与其他班相对隔离，不办理入托和转园手续。
（六）发生传染病期间加强晨午检和全日观察，并采取必要的预防措施，保护易感儿童。
同时加强对家长的宣传工作，提醒家长在传染病流行期间不要带儿童到公共场所。
（七）患传染病的儿童隔离期满后，凭医疗卫生机构出具的痊愈证明方可返回园（所）。
来自疫区或有传染病接触史的儿童，检疫期过后方可入园（所）。
四、常见病预防与管理
（一）通过健康教育普及卫生知识，培养儿童良好的卫生行为习惯；提供合理平衡膳食；加强体格锻炼，增强儿童体质，提高对疾病的抵抗能力。
（二）定期开展儿童眼、耳、口腔保健，发现视力低常、听力异常、龋齿等问题进行登记管理，并督促家长及时带患病儿童进行诊断及矫治。
（三）对贫血、营养不良及超重/肥胖等营养性疾病儿童进行登记管理，对中度以上贫血、营养不良和肥胖儿童进行专案管理，督促家长及时带患病儿童进行治疗和复诊。
（四）对先心病、哮喘、癫痫等疾病儿童进行登记，加强日常健康观察和保育护理工作。
（五）开展儿童心理卫生保健，对有心理行为问题的儿童可辅助专业人员矫治
五、体弱儿缺点儿管理
（一）体弱儿范围：
从广义上讲包括以下疾病：
佝偻病活动期、中度以上营养不良、中度以上营养性贫血、反复感染、哮喘、影响生长发育的慢性疾病（比如甲低）、癫痫、智力低下、心里行为异常、原因不明长期低热的小儿、结核感染及有密切结核接触史的小儿，影响生活能力的畸形儿及发育不全，一些侵害神经系统疾病的后遗症（如脑炎）和严重疾病痊愈后的康复阶段等。
缺点儿范围：
皮肤疖肿，只有1—2个，范围小，且不在危险区；过敏性皮疹在短期内治愈；体癣、脚癣；小儿过去咽部感染致浅表淋巴结肿大；鼻炎，外伤性鼻忸；轻度沙眼，麦粒肿，倒睫，霰粒肿，轻度近视或斜视；口腔粘膜破损，地图舌、乳牙龋齿；咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体大，无脓性分泌物，无全身症状；心脏闻及I—II级收缩期杂音，不伴心肌损害；3岁以内小儿肝脏增大为肋下两厘米，无症状，无肝炎接触史；蛔虫、蛲虫、鞭虫无并发症者；佝偻病后遗症期；轻度营养不良；单纯性肥胖；轻度贫血；不严重的兔唇；皮肤色素痣；1厘米以下无继续增大的血管瘤；3岁内睾丸未降；疝气；多指畸形等。
（二）措施
1、全体保教人员要关心特殊儿童的生活，做好保健、护理、治疗、教养工作。
2、针对不同的病种和病情，向家长宣传保健护理知识，要求家长积极配合，并主动反映儿童在家情况。
3、做好患儿的个案记录，观察记录二周一次，有特殊情况或发生疾病应及时记，做好定期分析（原则上与体格测量体检同步），重度每月一次，轻度2~3月一次，作好生长曲线图记录。
4、培养幼儿良好的饮食习惯，纠正挑食的不良习惯，保证营养素的全面摄入。
5、加强户外活动，以轻松愉快活动为主，不参加剧烈运动，保证一定活动时间，随时注意观察活动量，勤擦汗，增强体质。
生长迟缓多做牵拉运动，机械刺激骨骼生长，有利于身高增长。
6、贫血儿原则上在原来饮食基础上增加优质蛋白和铁丰富的且吸收率高的食物，如鱼、瘦肉等，多食新鲜的蔬菜和水果，补充Vc促进铁的吸收，少食过粗纤维的食物。
血红蛋白≤100g/L，除饮食治疗同上外，再加药物治疗，按医嘱选用铁剂、Vc。
7、营养不良患儿如热量不足以保证进食量为主，如蛋白质不足应增加动物性食物及豆制品等。
8、生长迟缓、先心、反复呼吸道感染者多食含Va及钙丰富的食物，冬春季可服鱼肝油及钙剂，增加呼吸道抵抗力。
9、单纯性肥胖儿以控制饮食为原则，在保证儿童生长发育的前提下逐渐减少体脂，适当控制热能，严格限制高脂高糖饮食，改变进食顺序，先吃汤、蔬菜再吃饭及荤菜。
（三）随访及结案
1、贫血：
轻度治疗12周，复查时血红蛋白≥110g/L一次可以结案，中度每月复查血红蛋白，两次稳定在≥110g/L以上可结案，但需巩固治疗4～8月。
2、营养不良：
定期体格检查，重度每月一次，轻度2～3月一次。
结案应根据年龄测体重或身高测体重≥P10三次方可结案，不能在发病同一年龄段结案。
3、生长迟缓：
每2～3月测身高、体重一次。
结案：
身高超过年长速4厘米以上，半年复查骨骼<2个标准差以内。
4、反复呼吸道感染：
发病次数减少，减轻，冬春季1～2次/季为好转。
5、单纯性肥胖儿：
好转：
肥胖程度减轻，如从中度到轻度。
结案：
达到超重，一次可结案。
六、一日生活安排
（一）卫生保健人员应当参与园（所）内儿童作息时间安排，参与儿童睡眠、进餐、大小便、活动、游戏等各个生活环节保育要求的制订。
儿童各个生活环节的时间、顺序和次数，注意动静结合、集体活动与自由活动结合、室内活动与室外活动结合，不同形式的活动交替进行。
（二）每日要有充足的户外活动时间，儿童户外活动时间每日不少于2小时，寄宿制儿童不少于3小时，寒冷、炎热季节可酌情调整。
儿童进餐时间20～30分钟/餐、餐后安静活动或散步时间10～15分钟、午睡时间根据季节为2～小时/日为宜。
（三）卫生保健人员每日巡视时，应当观察生活作息制度的执行情况，发现问题及时予以纠正，以保证儿童在托幼机构内生活的规律性和稳定性。
一日生活时间安排（参考）
年龄
饮食
室外活动时间
（小时）
睡眠
次数
（正餐+点心）
正餐间隔时间
（小时）
日间
次数
日间时间
（小时/次）
夜间
（小时）
1～2岁
3+2
～4
≥2
2
～
10～12
3～6岁
3+1或2
1
2～
8～10
七、卫生与消毒
1.卫生保健人员定期接受有关消毒隔离技术知识的培训，负责对托幼机构内消毒隔离工作检查指导。
2．活动室、卧室应当在外界温度适宜、空气质量较好、保障安全性的条件下，经常开窗通风，保持室内空气清新。
每日至少开窗通风2次，每次至少10～15分钟。
在不适宜开窗通风时，每日应当采取紫外线杀菌灯进行照射消毒每日2次，每次持续照射时间60分钟。
3．儿童餐饮具每餐使用后应当在食堂或清洗消毒间集中清洗消毒、保洁。
餐桌每餐使用前消毒。
水杯每日清洗消毒，擦手毛巾每日消毒1次。
4．门把手、水龙头、床围栏等儿童易触摸的物体表面每日消毒1次。
使用浓度为有效氯100-250mg/L的擦拭。
抹布每次使用后消毒。
坐便器每次用后及时冲洗，接触皮肤部位消毒。
5.使用符合国家标准或规定的消毒器械和消毒剂。
环境和物品的预防性消毒方法应当符合要求（见附件1）
八、体格锻炼
（一）卫生保健人员应当参与体格锻炼计划的制订，指导保教人员利用日光、空气、水和器械，有计划地进行儿童体格锻炼。
（二）保教人员应当做好运动前的准备工作。
运动中注意观察儿童面色、精神状态、呼吸、出汗量和儿童对锻炼的反应，若有不良反应要及时采取措施或停止锻炼；加强运动中的保护，避免运动伤害。
运动后注意观察儿童的精神、食欲、睡眠等状况。
（三）保教人员应当全面了解儿童健康状况，患病儿童停止锻炼；病愈恢复期的儿童运动量要根据身体状况予以调整；体弱儿的体格锻炼进程应较健康儿缓慢，时间缩短，并要对儿童进行仔细的观察。
（四）有条件的托幼机构可进行3～6岁儿童体质测试，了解儿童的体质健康状况，以指导儿童体格锻炼。
九、健康教育
（一）卫生保健人员应当根据不同季节、疾病流行等情况制订全年健康教育工作计划，并组织实施。
（二）健康教育的内容包括膳食营养、心理卫生、疾病预防、儿童安全以及良好行为习惯的培养等。
健康教育的形式包括举办健康教育课堂、发放健康教育资料、宣传专栏、咨询指导、家长开放日等活动。
（三）园内设有固定的健康教育专栏，1～2个月更换一次。
每季度对保教人员开展一次健康讲座，每半年举办一次家长讲座。
每班有健康教育图书，并组织儿童开展健康教育活动。
（四）做好健康教育记录，定期评估相关知识知晓率、良好生活卫生习惯养成、儿童健康状况等健康教育效果。
十、信息收集
（一）收集内容。
1.托幼机构应当对卫生保健工作进行常规记录和建立健康档案。
2.儿童卫生保健工作记录应当包括：
出勤、晨午检及全日健康观察、膳食管理、卫生消毒、营养性疾病、常见病、传染病、伤害事故和健康教育等记录。
3.健康档案应当包括：
托幼机构工作人员健康合格证、儿童入园（所）健康检查表、儿童健康检查表或手册、儿童转园（所）健康证明。
4.工作记录和健康档案应当真实、完整、字迹清晰。
工作记录应当及时归档，至少保存3年。
5.定期对儿童体格发育、膳食营养、常见病和传染病等进行统计分析，掌握儿童健康状况。
6.有条件的托幼机构可应用计算机软件对儿童体格发育评价、膳食营养评估等卫生保健工作进行管理。
托幼机构环境和物品预防性消毒方法
消毒对象
物理消毒方法
化学消毒方法
备注
空气
开窗通风每日至少2次；每次至少10～15分钟。
在外界温度适宜、空气质量较好、保障安全性的条件下，应采取持续开窗通风的方式。
采用紫外线杀菌灯进行照射消毒每日2次，每次持续照射时间60分钟。
1.不具备开窗通风空气消毒条件时使用。
2.应使用移动式紫外线杀菌灯。
按照每立方米瓦计算紫外线杀菌灯管需要量。
3.禁止紫外线杀菌灯照射人体体表。
4.采用反向式紫外线杀菌灯在室内有人环境持续照射消毒时，应使用无臭氧式紫外线杀菌灯。
餐具、炊具
水杯
煮沸消毒15分钟或蒸汽消毒10分钟。
煮沸消毒时，被煮物品应全部浸没在水中；蒸汽消毒时，被蒸物品应疏松放置，水沸后开始计算时间
餐具消毒柜、消毒碗柜消毒。
按产品说明使用。
1.使用符合国家标准规定的产品。
2.保洁柜无消毒作用。
不得用保洁柜代替消毒柜进行消毒。
使用次氯酸钠类消毒剂消毒。
使用浓度为有效氯250mg/L、浸泡消毒5分钟。
1.对食具必须先去残渣、清洗后再进行浸泡消毒。
2.消毒后用生活饮用水将残留消毒剂冲净。
水果
使用次氯酸钠类消毒剂消毒。
使用浓度为有效氯100～200mg/L、浸泡消毒10分钟。
1.将水果先清洗、后消毒。
2.消毒后用生活饮用水将残留消毒剂冲净。
毛巾类织物
用洗涤剂清洗干净后，置阳光直接照射下曝晒干燥。
曝晒时不得相互叠夹。
曝晒时间不低于6小时。
煮沸消毒15分钟或蒸汽消毒10分钟。
煮沸消毒时，被煮物品应全部浸没在水中；蒸汽消毒时，被蒸物品应疏松放置。
使用次氯酸钠类消毒剂消毒。
使用浓度为有效氯250～400mg/L、浸泡消毒20分钟。
消毒时将织物全部浸没在消毒液中，消毒后用生活饮用水将残留消毒剂冲净。
抹布
煮沸消毒15分钟或蒸汽消毒10分钟。
煮沸消毒时，抹布应全部浸没在水中；蒸汽消毒时，抹布应疏松放置。
使用次氯酸钠类消毒剂消毒。
使用浓度为有效氯400mg/L、浸泡消毒20分钟。
消毒时将抹布全部浸没在消毒液中，消毒后可直接控干或晾干存放；或用生活饮用水将残留消毒剂冲净后控干或晾干存放。
餐桌、床围栏、门把手、水龙头等物体表面
使用次氯酸钠类消毒剂消毒。
使用浓度为有效氯100～250mg/L、消毒10～30分钟。
1.可采用表面擦拭、冲洗消毒方式。
2.餐桌消毒后要用生活饮用水将残留消毒剂擦净。
3.家具等物体表面消毒后可用生活饮用水将残留消毒剂去除。
玩具、图书
每两周至少通风晾晒一次。
适用于不能湿式擦拭、清洗的物品。
曝晒时不得相互叠夹。
曝晒时间不低于6小时。
使用次氯酸钠类消毒剂消毒。
使用浓度为有效氯100～250mg/L、表面擦拭、浸泡消毒10～30分钟。
根据污染情况，每周至少消毒一次。
便盆、坐便器与皮肤接触部位、盛装吐泻物的容器
使用次氯酸钠类消毒剂消毒。
使用浓度为有效氯400～700mg/L、浸泡或擦拭消毒30分钟。
1、必须先清洗后消毒。
2、浸泡消毒时将便盆全部浸没在消毒液中。
3、消毒后用生活饮用水将残留消毒剂冲净后控干或晾干存放。
体温计
使用75%～80%乙醇溶液、浸泡消毒3～5分钟。
使用符合《中华人民共和国药典》规定的乙醇溶液。
备注：
1.表中有效氯剂量是指使用符合卫生部《次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范》规定的次氯酸钠类消毒剂。
2.传染病消毒根据国家法规《中华人民共和国传染病防治法》规定，配合当地疾病预防控制机构实施。
卫生保健工作记录（登记）表
表1晨午检及全日健康观察记录表
日期
姓名
班级
晨检情况
全日健康观察
（症状与体检）
处理
检查者
家长主诉与检查
备注：
记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况
表2在园（所）儿童带药服药记录表
日期
班级
姓名
药物名称
服用剂量和
时间
家长签字
喂药时间及
签字
表3儿童出勤登记表
班级：
年月
姓名
日期
备注
1
2
3
4
5
……
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