中风后痉挛性瘫痪.docx
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中风后痉挛性瘫痪
中风后痉挛性瘫痪诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：
根据“中华人民共和国中医药行业标准《中风病诊断疗效评定标准》（ZY/T001.9-94）”。
（1）主症:
半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
（2）次症:
头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
（3）起病方式:
急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
（4）发病年龄:
多在40岁以上。
具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。
2.西医诊断标准：
参照中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》及中华人民共和国卫生行业标准WS320-2010成人自发性脑出血诊断标准进行诊断。
脑梗死：
（1）急性起病。
（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。
（3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）。
（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变。
（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。
脑出血：
（1）多数患者动态下急性起病；少数患者于静态下起病。
（2）患者发病时多表现为突发头痛、恶心、呕吐、一侧肢体无力、感觉异常、言语含糊或不能说话、大小便失禁、意识不清、颈项强直等症状，多数患者伴有血压升高；部分患者有癫痫发作。
（3）脑出血患者的临床表现取决于出血的部位、出血量、出血速度等。
临床体征有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、眼球凝视麻痹、构音障碍、失语、不同程度的意识障碍、病理反射阳性、脑膜刺激征阳性等。
病情危重者可表现为中度或重度昏迷，双瞳孔不等大或针尖样，生命体征不稳定，并在数小时至数天内死亡。
少数病人可无明显神经系统定位体征。
（4）颅脑CT可见出血灶。
（二）痉挛状态分级标准
参照Ashworth痉挛状态量表，选择1-4级的患者，同时进行临床痉挛指数的评定，按照评分标准，选择轻度、中度、重度痉挛的患者。
（三）证侯诊断
1.肝阳上亢：
半身不遂，手足拘急，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。
舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。
2.风痰阻络：
半身不遂，手足拘急，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木，头晕目眩。
舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。
3.气虚血瘀：
半身不遂，手足挛急，偏身麻木，舌强语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。
舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。
4.阴虚风动：
半身不遂，手足拘挛或蠕动，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣。
舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。
5.阴阳两虚：
半身不遂，手足挛急或蠕动，肢体麻木，舌强语蹇，足冷面赤，眩晕耳鸣。
舌红或暗淡，苔薄白或苔少，脉沉细弱或数。
二、治疗方案
（一）针刺治疗
1.醒脑开窍针刺法
（1）治则：
醒脑开窍，滋补肝肾、疏通经络、柔筋缓急
（2）处方
主穴：
内关（双）、针刺人中3天后改为印堂、三阴交（患侧）；
辅穴：
极泉（患侧）、尺泽（患侧）、委中（患侧）、风池（双）、完骨（双）、天柱（双）；
上肢痉挛状态：
肩髃、合谷、上八邪，痉挛阿是穴，均为患侧；
下肢痉挛状态：
阳陵泉、足三里、丘墟透照海，均为患侧。
（3）针刺手法量学标准
先刺双侧内关：
直刺0.5～1寸，用捻转提插结合泻法，施手法l分钟；印堂向上平刺0.3～0.5寸，提插泻法，以局部酸胀为度。
水沟：
在鼻中隔下，向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球湿润或流泪为度；
印堂：
向鼻根斜刺，进针0.3～0.5寸，采用轻雀啄手法（泻法），以流泪或眼球湿润为度；
三阴交：
沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺，进针1～1.5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动三次为度。
极泉：
原穴沿经下移l寸，避开腋毛，直刺1～1.5寸，用提插泻法，以患侧上肢抽动三次为度。
尺泽：
屈肘成l20度，直刺l寸，用提插泻法，以患者手指抽动三次为度。
委中：
仰卧直腿抬高，直刺0.5～1寸，施提插泻法，使患侧下肢抽动三次为度。
风池、完骨、天柱针向结喉，针1～1.5寸，采用小幅度高频率捻转补法，施手法1分钟。
痉挛阿是穴：
选择痉挛肌群最紧张处作为阿是穴，直刺1～1.5寸，以提插方法，平补平泻，以痉挛肌群放松、上肢自然伸展为度。
肩髃：
向下斜刺1.5～2寸，提插补法,使针感缓慢下传到合谷穴处，同时缓慢外展上肢，使痉挛的上肢变软，施手法1分钟。
合谷：
针向三间穴，进针1～1.5寸，提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然伸展为度；
上八邪：
八邪穴上1寸为上八邪穴，向手指方向斜刺0.5～1寸，提插泻法，使针感传导到各手指末端，手指自然伸展为度。
阳陵泉：
沿皮肤呈45度角向下斜刺2～2.5寸，使针感缓慢传导到足小趾处。
足三里：
沿皮肤呈45度角向下斜刺2～2.5寸，使针感缓慢传导到足三趾处。
丘墟透照海：
自丘墟穴进针向照海部位透刺，缓慢前进，从踝关节的诸骨缝隙间逐渐透过，进针为2～2.5寸，以照海穴部位见针尖蠕动即可，施用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针；右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法30秒钟，手法结束后，将针体提出1～1.5寸。
2.治疗设备
根据临床病情需要，可选用：
艾条温灸疗法、电子针疗仪、多功能艾灸仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、数码经络导平治疗仪等。
3.疗程
每次留针30分钟，每天1次，每周治疗5次，休息2日，连续治疗4周为1疗程
（二）中药治疗
在辨证施治的基础上，选用养血柔肝、舒筋活络、活血化瘀等药物治疗。
1.中药汤剂治疗
（1）肝阳上亢
治法：
平肝潜阳。
推荐方药：
天麻钩藤饮加减：
天麻、钩藤后下、石决明、茺蔚子、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、炙龙骨、炙牡蛎等。
（2）风痰阻络
治法：
熄风化痰。
推荐方药：
半夏白术天麻汤加减：
半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、姜竹茹、菖蒲、郁金、生大黄后下、元明粉冲服、厚朴、枳实等。
（3）气虚血瘀
治法：
益气活血。
推荐方药：
补阳还五汤加减：
生黄芪、当归、桃仁、红花、地龙、炙水蛭、蜈蚣、全蝎等。
（4）阴虚风动
治法：
滋阴熄风。
推荐方药：
大定风珠或三甲复脉汤加减：
阿胶、生白芍、石决明、钩藤、干地黄、五味子、牡蛎、络石藤、茯苓、鸡子黄，炙甘草、干地黄、麦冬、麻仁、鳖甲、龟板等；
（5）阴阳两虚
治法：
阴阳双补。
推荐方药：
地黄饮子或金匮肾气丸加减：
熟地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、附子、五味子、肉桂、茯苓、麦门冬、菖蒲、远志等。
2.中药制剂
可选用具有活血化瘀作用的中药注射剂静脉滴注。
如丹红注射液、灯盏花素粉针剂、川芎嗪注射液等可以选择使用；也可口服丹芪偏瘫胶囊、小活络丹、中风回春丸等活血通络类药物。
3.中药熏洗疗法
以辨证论治为原则，予活血通络的中药为主，如川乌、草乌、乳香、没药等加减局部熏洗患肢，每日1次。
（三）推拿治疗
依据辨证论治原则，根据肢体活动功能缺损程度和状态进行中医推拿治疗，可使用不同手法以增加关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。
避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。
按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其它手法如弹拨法、叩击法、擦法等。
或以手足三阴经推拿法，采用推法，作用于经筋，可有效缓解肌肉紧张。
（四）康复治疗
1.肩手主动向上推举的运动。
2.双手抱膝左右轻摇身体以控制上下肢痉挛。
3.肩关节前屈，用患者手触摸治疗者再触摸自己的前额，然后再触摸自己对侧肩，以训练肘关节随意屈∕伸功能。
4.桥式运动训练髋关节伸展控制。
5.膝关节屈曲∕伸展控制训练。
6.髋伸展位膝关节的屈曲∕伸展控制训练。
7.患肢悬垂位训练下肢准备负重运动，诱导患者将足从床上移放在床旁的地面或椅凳上以训练患足踩踏地面的感觉和运动。
8.俯卧位屈患膝训练，在坐位下可进行。
9.肩关节、肘关节和腕指关节各向自主运动：
肩前平举、肩外展、肩外旋，肘伸展、前臂旋后，腕背伸、桡尺侧偏，拇指外展、对指等。
10.肢体放置与保持活动
在患手活动期间，指示在任意一个角度停住，并保持在此位置片刻以提高患上肢的空间控制能力。
11.肩胛带的主动辅助运动：
向上、向外、向下。
12.抑制上肢的痉挛模式
可用轻拍和轻揉痉挛肌的拮抗肌（特别是这些肌群上的相关穴位）的方法放松患肢，并同时用语言诱导患者放松，然后将患上肢稍外展、外旋，肘关节伸展，腕关节背伸，各手指伸直支撑于体侧进行牵伸，并将此体位维持10-15分钟，要求每日至少2-3次，注意最好同时用楔形板进行踝关节背伸牵伸。
13.患侧下肢内收、外展和下降骨盆训练。
14.持拐步行训练（三点、两点）：
健手持拐向前→患下肢向前迈出→健足跟上。
（五）基础治疗
参照中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》及成人自发性脑出血处理指南（美国心脏协会/美国卒中协会卒中委员会、高血压研究委员会、医疗质量和转归研究跨学科工作组指南）—2007年更新版进行治疗。
予以吸氧与呼吸支持、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制营养支持等基础治疗。
（六）护理
护理的内容包括康复护理、饮食护理、口腔护理、皮肤护理、并发症的预防与护理等。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医证候学评价：
通过《中风病辨证诊断标准》，动态观察中医症状、证候的变化。
2.疾病病情缺损评价：
通过美国国立卫生院卒中量表评分（NationalInstitutesofHealthStrokeScaleNIHSS）评价神经功能缺损程度；通过改良的Barthel指数（MBI）评价日常生活能力；通过改良Rankin量表评价病残程度；使用Ashworth痉挛状态量表及临床痉挛指数评定量表评价痉挛程度。
（二）评价方法
选择不同时间点（入院24小时内、入院14天，入院第28天）分别对患者进行评价。
采用具有中医特色的中医症状及体征评分以及目前常用的NIHSS量表、改良的Barthel指数量表、改良Rankin量表、Ashworth痉挛状态量表及临床痉挛指数的评定量表对患者进行评价。
中风后痉挛性瘫痪中医临床路径
路径说明：
本路径适用于西医诊断为脑梗死或脑出血恢复期痉挛性瘫痪的住院患者。
一、中风后痉挛性瘫痪中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：
第一诊断为中风病（TCD编码为：
BNG080）。
西医诊断：
第一诊断为脑梗死（ICD-10编码为：
I63）或脑出血（ICD-10编码为：
I61.9）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：
参照“国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。
（2）西医诊断标准：
参照中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》及中华人民共和国卫生行业标准WS320-2010成人自发性脑出血诊断标准（2010年）。
2.痉挛状态评定标准
参照Ashworth痉挛状态量表，选择1-4级的患者，同时进行临床痉挛指数的评定，按照评分标准，选择轻度、中度、重度痉挛的患者。
3.证候诊断
参照“国家中医药管理局重点专科针灸协作组中风病诊疗方案”。
中风后痉挛性瘫痪临床常见证候：
（1）肝阳上亢证
（2）风痰阻络证
（3）气虚血瘀证
（4）阴虚风动证
（5）阴阳两虚证
（三）治疗方案的选择
治疗方案参照“国家中医药管理局重点专科针灸协作组中风病诊疗方案”。
1.诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死或脑出血）且符合痉挛状态评定标准。
2.患者适合中医治疗。
（四）标准住院日为≤28天，出院后患者可选择针灸科门诊继续治疗。
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合中风病（TCD编码为：
BNG080）和脑梗死（ICD-10编码为：
I63）或脑出血（ICD-10编码为：
I61.9）并兼有符合Ashworth痉挛状态量表评级1-4级的患者及经临床痉挛指数评定为轻度、中度、重度痉挛的住院患者。
2．发病6个月以内，患者意识清醒，能够配合治疗。
3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死或脑出血的患者不进入本路径。
5.脑出血急性期需手术治疗的患者不进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1．入院必查项目
（1）血常规、尿常规、便常规+潜血
（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。
（3）凝血功能+D-二聚体、血液流变学、血小板聚集率、乙肝病毒、丙肝抗体。
（4）心电图。
（5）颅脑CT或MR。
2．可选择的检查项目：
根据病情需要而定，如胸部透视或X线片、TCD（必要时选择加做颅外段）、血管功能评价（颈动脉彩超、椎动脉彩超）、头颅MRA、超声心动、血同型半胱氨酸和双下肢血管彩超等。
（八）治疗方法
1．针灸治疗：
国家中医药管理局重点专科针灸协作组中风病诊疗方案。
2．中药治疗
（1）中药汤剂：
辨证论治基础上，以活血养血、柔筋通络为主，予以平肝潜阳、熄风化痰、益气活血、滋阴熄风、阴阳双补等法。
（2）中药制剂：
辨证选择静脉滴注中药注射液及口服中成药。
（3）中药熏洗疗法：
根据病情需要选择。
3．推拿疗法：
依据辨证论治原则，根据肢体活动功能缺损程度和痉挛状态进行中医推拿治疗。
4．康复训练：
进行规范的偏瘫肢体康复训练。
5.基础治疗：
予以控制血压等基础治疗。
6．护理：
辨证施护。
（九）出院标准
1.病情平稳，肢体痉挛症状改善。
2.肌张力下降，日常生活能力改善。
3.神经功能缺损程度减轻。
（十）有无变异及原因分析
1．脑血管病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2．合并心血管、内分泌等其他系统疾病时，住院期间病情加重，需要特殊处理，而致住院时间延长,费用增加。
3．在治疗过程中，出现严重并发症时，退出本路径。
4.因患者及其家属意愿影响本路径的执行时，退出本路径。
二中风后痉挛性瘫痪中医临床路径住院表单
适用对象：
第一诊断为中风病（脑梗死或脑出血）并符合痉挛状态诊断
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
发病时间：
年月日时分住院日期：
年月日出院日期：
年月日
标准住院日≤28天实际住院日：
天
时间
住院第1～3天
住院第4～27天
住院第28天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□神经功能缺损程度评估、痉挛状态分级评估、日常生活能力评定
□中医四诊信息采集
□中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□防治并发症
□与家属沟通，交待病情及注意事项，并签署知情同意书
□上级医师查房：
诊断、确定诊疗方案
□明确危险因素
□上级医师查房：
根据病情调整治疗方案
□中医四诊信息采集
□中医证候判断
□形成个体化治疗方案及
□防治并发症
□健康宣教
疗效、预后与出院评估
□确定患者是否可以出院
□上级医师查房，同意出院
□通知出院处
□向患者交待出院后注意事项和随访方案，预约复诊日期
□将“出院总结”交给患者
□指导出院后康复
如患者不能出院：
在“病程记录”中说明原因
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□
级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□针灸、推拿、中药熏洗治疗
□中医辨证（1次/周）
□口服中药
□其他中医特色疗法
□康复训练
□辨证静点中药注射液
□内科基础治疗
临时医嘱
□NISSH评定
□痉挛程度评定
□日常生活能力评定
□改良Rankin量表评价病残程度
□血常规、尿常规、便常规+潜血、生化全项、凝血功能+D-二聚体、乙肝病毒、丙肝抗体、心电图
□胸部透视或X线片、TCD（必要时选择加做颅外段）
□血管功能评价（颈动脉、椎动脉彩超）；颅脑CT或颅脑核磁
长期医嘱
□中风病护理常规
□
级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□针灸、推拿、中药熏洗治疗
□口服中药
□中医辨证（2次/周）
□其他中医特色疗法
□康复训练
□内科基础治疗
住院后14天评估：
临时医嘱
□NISSH评定
□痉挛程度评定
□日常生活能力评定
□改良Rankin量表评价病残程度
□复查异常检查的项目
出院医嘱
□停止所有长期医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊
临时医嘱
□NISSH评定
□痉挛程度评定
□日常生活能力评定
□改良Rankin量表评价病残程度
主要护理工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据病情指导康复和锻炼
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据病情指导康复和锻炼
□协助患者办理出院手续
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
医师
签名
中风后痉挛性瘫痪中医护理常规
（一）、护理评估
1、 生命体征、意识、神志、瞳孔、肢体活动、语言表达等情况。
2、 生活方式及休息、排泄等状况。
3、 心理社会状况。
4、 辨证：
肝阳上亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动之中经络证。
（二） 护理要点
1、 一般护理
（1） 按中医内科急症一般护理常规进行。
（2） 卧床休息，取适宜体位，避免搬动。
若呕吐、流涎较多者，可将其头偏向一侧，以防发生窒息；对烦躁不安者，应加床档保护。
（3）注意患肢保暖防寒，保持肢体功能位置。
（4） 加强口腔、眼睛、皮肤及会阴的护理。
用盐水或中药液清洗口腔；定时为患者翻身拍背。
2、病情观察，做好护理记录
（1） 密切观察患者意识、生命体征、神志、瞳孔、四肢活动等情况。
（2）发生头痛、颈项强直、呕吐时，应报告医师，及时处理。
3、 给药护理
（1） 服中药后避免受风寒，汗出后用干毛巾擦干。
（ 2） 服药后观察患者病情的逆顺变化。
（3） 服降压药、脱水药时，应观察血压变化，防止头晕，注意安全。
2、 饮食护理
（1） 饮食宜清淡、少油腻、易消化，以新鲜蔬菜、水果为主。
（2） 吞咽困难者，可采用鼻饲，以保持营养。
3、给药护理
（1）、中药宜温服，少量频服。
（2）、吞咽困难者， 遵医嘱采用鼻饲给药。
4 、情志护理
（1） 耐心做好情志护理， 对患者及家属进行精神安慰，解除患者的恐惧、急躁、焦虑等不良情绪，避免不良刺激。
5、 临证（症）施护
（1） 遵医嘱针刺或艾灸时严格掌握操作规程，注意观察患者神志变化、效果和反应，艾灸时，防烫伤。
（2）、观察发痉的次数、持续时间、发作时和发作后等情况，治疗和护理力求集中进行，动作轻、减少刺激，以免加重痉挛。
（3）、 尿潴留者，可按摩腹部，虚者加艾灸，必要时遵医嘱行留置导尿。
（4）、便秘者，遵医嘱给予通便中药内服。
（5）、遵医嘱给予中药熏洗。
（6）、指导患者功能锻炼。
（三）、 健康指导
1、 保持心情舒畅，避免急躁恼怒、情志过激而使疾病再度复发。
2、 生活起居有常，避免过劳，适当休息。
随天气变化增减衣被，注意保暖。
3、 饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜，多吃新鲜水果、蔬菜及豆制品，不宜过饱，忌食辛辣、刺激之品，戒烟酒。
4、 保持大便通畅，避免用力过度，经常食用含纤维素多的新鲜蔬菜、水果，以润肠通便。
5 、积极治疗原发病，按时服药，注意血压的变化，定期到医院复查。
6、 根据自身的情况，坚持功能锻炼，加强肢体功能活动。
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