腰硬联合麻醉.docx
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腰硬联合麻醉
妇科手术采用腰麻硬膜外联合阻滞的体会
我院自2006年10月至2008年12月，在腰麻硬膜外联合阻滞麻醉（一点法）下行妇科手术268例，包括子宫次全切除术，盆腔肿物切除术，子宫全切并附件切除及盆腔淋巴结清扫术。
1资料与方法
1.1一般资料
本组268例病例中，ASA1-3级，年龄32-70岁，麻醉包选择国产自制的腰麻硬膜外联合穿刺包（一点法联合阻滞套件），硬膜外针16G,腰麻针25G笔尖式，腰麻针比硬膜外针长12毫米，因价格较美国BD公司生产的便宜，宜为基层医院接受。
1.2麻醉方法
常规禁食禁饮，术前药不常规用，为防止阿托品引起口干不适，只心动过缓者肌注阿托品，精神紧张高血压者入手术室开放静脉后静注咪达唑仑2毫克，开放静脉后快速输液300毫升，侧卧位穿刺点常规选择L2-3间隙，先16G穿刺针进行硬膜外腔穿刺，成功后将25G笔尖式腰麻针缓慢通过硬膜外针内腔，穿刺至蛛网膜下腔，见脑脊液回流通畅后注入局麻药，待病人有温热感或麻木感后退出腰麻针，向头端置入硬膜外导管，退针固定硬膜外导管。
平卧位后测试平面如未达到手术要求，可经硬膜外导管补充局麻药。
腰麻药均为0.75%布比卡因2毫升加10%葡萄糖1毫升组成重比重液，ASA1-2级病人根据不同身高用药量在2.5-2.9毫升之间，ASA3级病人用药量控制在2.5毫升以下，尽量控制低平面，不足者用硬膜外补充，防止腰麻用药量大麻醉平面过广所引起的血流动力学的过大波动。
注药时间，因腰麻针细，注药速度要慢，腰麻注药时间为40秒左右。
2结果
蛛网膜下腔注药后5分钟内均出现麻醉平面，10-15分钟最高平面固定，阻滞平面T6以下者112例，切子宫或淋巴结清扫无牵拉反应发生，平面T8以下者102例，切子宫时偶有牵拉反应，
53例平面在T10以下者，除阴式宫切外皆硬膜外注2%的利多卡因而达到手术要求的良好肌松，无痛。
一例硬膜外腰麻穿刺失败改喉罩下全身麻醉完成手术。
3讨论
我院妇科手术从1992年采用连续硬膜外麻醉开始，到1994年两点法的腰麻硬膜外联合麻醉，至2006年到今天的一点法腰麻硬膜外联合阻滞；这一演变过程正向哈尔滨医科大学附属第一医院麻醉科曲仁海教授讲的“腰麻硬膜外联合阻滞使腰麻更加完善，同时腰麻硬膜外联合阻滞是腰麻技术时代的产物，”腰麻硬膜外联合阻滞减少了局麻药的用量，麻醉潜伏期缩短了，麻醉作用确实，肌松完善，对呼吸循环影响轻微，较易做到截断麻醉，麻醉时间可依手术延长不受限制，针内针腰麻可用更细的针，极大限度地减少了腰麻后头痛，恶心呕吐的发生率，便于采用术后硬膜外镇痛，同时操作更简便，减少了患者腰麻穿刺的痛苦，保证了病人术中术后均无痛苦。
但操作时要注意：
1）采用针内针麻醉时必须采用正中法进针，力争硬膜外针在硬膜外腔隙的正中，否则腰麻针不易进入蛛网膜下隙，或脑脊液流出不畅，或腰麻针刺中脊神经根出现异感，这就要求麻醉医师的操作技术必须娴熟。
2）若腰麻针不见脑脊液流出，除可能与硬膜外针的位置不正有关外也可能由于病人个体差异，腰段硬膜外间隙较宽，腰麻针未刺破硬膜;个别病人脑压较低，腰麻针细使脑脊液不易流出，遇此情况可重新硬膜外穿刺。
3）判断导管位置的正确性，在固定导管前一定回抽，注药前回抽，必须坚持试注试验量。
4做腰麻硬膜外联合阻滞对老年危重病人必须遵循曲仁海老师讲的“腰麻硬膜外联合阻滞质量控制原则”，即质量控制的中心问题是循环稳定，腰麻是基础，硬膜外是质量保障，腰麻药量要小，不足硬膜外可给高浓度的局麻药补充达到麻醉平面，满足手术需要，这在解决老年危重病人的麻醉上是一个非常明智的举措。
如何准确定位腰麻穿刺点
网友[xq_zhong888]：
以往人们普遍认为成人脊髓圆锥末端位于L1下缘或L1-2间隙水平，腰麻穿刺可选L2-3或L3-4间隙（见附件1）。
但近年来报告脊髓圆锥末端水平成正态分布，少数成人圆锥末端终止于L2-3椎体之间或L3椎体上1/3，因此不少学者提出腰麻穿刺（含腰硬联合）不能高于L3-4椎间隙，否则有损伤脊髓圆锥的危险（附件2）。
又，髂嵴最高点连线经过的腰椎或腰椎间隙并非固定，从经过L3-4棘突间隙至L4-5棘突间隙都有可能（见附件3）。
少数还有移行椎的存在（骶椎腰化和腰椎骶化）。
根据以上资料，脊麻穿刺前准确定位十分重要。
但是，我们该如何准确定位腰椎间隙？
尤其在没有影像定位条件时，用什么方法和体表标志定位穿刺点最为可靠？
附件1：
现代麻醉学（第3版）：
成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经。
所以，行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。
（p1102）确定穿刺点的方法是：
取两侧髂嵴的最高点作连线，与脊柱相交处，即为第4腰椎或腰3-4棘突间隙。
如果该间隙较窄，可上移或下移一个间隙作穿刺点。
（p1107）
附件2：
王葵光等在《国人脊髓圆锥末端与椎体的位置关系》一文中报告：
应用1.5TMRI机对1179例病人行腰椎MR扫描，自旋回波T1加权、正中矢状位像上观测其圆锥末端的位置。
结果：
圆锥末端的平均位置为L1椎体的下1/3水平（范围：
T12的中1/3～L3的上1/3），约有4%圆锥末端位于T12椎体中、下1/3，1.19%圆锥末端位于L2-3椎体之间和L3椎体上1/3水平。
圆锥末端的位置呈正态分布（表附后），女性圆锥位置低于男性（P<0.001），各年龄段无差别（P>0.05）。
这个大宗病例活体调查结果，对麻醉和手术有重要意义。
附件3：
腰椎X线平片测量与体表定位关系：
史方悌等在《腰椎X线平片测量与体表定位关系》一文中报告了486例国人腰椎X线平片的统计结果：
髂嵴连线经过腰4棘突占72.63%（男76.47%；女67.75%）；经过腰4-5棘突间隙或腰5棘突上缘占19.13%（男10.66%；女29.90%）；经过腰3-4棘突间或腰4棘突上缘占8.23%（男12.86%；女2.33%）。
（史方悌，等．髂嵴连线与腰椎水平关系统计报告．颈腰痛杂志．19
（2）：
1998。
）
网友[wj680227]：
1、为避免不必要的医疗事故的发生，我院把脊柱正侧位片拉入术前常规检查项目，凡是没检查的可全麻可拒绝作麻醉。
2、腰麻穿刺（含腰硬联合）不能高于L3-4椎间隙！
3、产科手术可不做检查，但术前一定要详细询问和检查脊柱情况，穿刺点要选L4-5。
网友[xq_zhong888]：
这个话题初看好象很平常，我们天天在做，谁都可以说出点意见来。
但有关脊麻（含腰硬）的知识在更新，我们也需要学习新知识，照搬老方法就可能落后，出了问题还不知到错在哪里。
我认为这些年与脊麻有关的重要知识更新之一是：
国人成人活体脊髓圆锥末端在腰椎平面的位置呈正态分布，最高可达T12，最低可达L3椎体上1/3，这就使权威参考书中记载的脊麻穿刺可在L2-3间隙进行的观点受到挑战。
定位不准确或有意在L2-3穿刺行脊麻（含腰硬联合）可能导致脊髓损伤，这并非只是理论上的，实际上国内国外都有案例，只是国内少见公开报道而无从查证。
下面介绍三则国外案例、共13例病人脊麻穿刺损伤圆锥的报道，目的是再次提醒同行关注这个问题。
附：
脊麻（含腰硬）后脊髓损伤案例：
Reynolds（2001）报道7例腰麻或腰硬联合麻后出现严重神经并发症案例。
7例均为女性（其中6例产科，1例外科），一般L2-3进针，穿刺时病人均有痛感，注药前CSF流出顺畅，除1例呈斑片状阻滞外，其余麻醉均成功。
所有病人术后出现单侧L4-S1水平感觉缺失（有时疼痛），其中6例足下垂，3例有泌尿系症状。
MRI显示：
临床上持续损伤的同侧（也是穿刺时感觉疼痛的一侧）的脊髓圆锥出现syrinx（“空洞”）征象（n=6）。
作者提出：
圆锥末端常位于L1-2椎体水平，但也可能更往下方，麻醉医生需要遵守脊麻穿刺不能高于L3的规则。
Hamandi等（2002）报道5例脊麻后远端脊髓受损的案例，术后病人出现下肢无力和感觉障碍，所有病人腰骶椎MRI均显示圆锥内异常高信号区域，随访1-2.5年症状和体征持续。
错误置针和针的型号选择不当可能是导致脊髓损伤的原因。
Ahmad等（2006）报道一例脊麻下行急诊剖宫产术的26岁产妇，术后病人发生右足下垂，并历时10个月方逐渐恢复。
MRI发现脊髓末端位置下移，并见圆锥内呈T2高密度，提示为穿刺针损伤。
网友[sniper1024]：
xq_zhong888老师提出的题目非常有意义！
我在平时工作中是按照“现代麻醉学”上的指示定位的，L2-3、L3-4都打过，而且还觉得L2-3出现的平面比较理想（科里有几个同事也持相同态度），现在看来是要有所顾虑了。
不过仍有一疑问：
史方悌等《腰椎X线平片测量与体表定位关系》一文测量时病人应该是直立位吧？
如果患者弓身、低头，是否会对圆锥位置有所影响？
另外，在穿刺针尖进入黄韧带时，我会将针芯退出，再缓慢进针直到出现脑脊液。
我想这种操作方法就像打穿了硬膜外也不一定会损伤脊髓一样，即使圆锥位置偏下，也可能不会造成严重后果，不知各位老师意下如何？
网友[xq_zhong888]：
2006年中有一篇报道：
以10例自愿者作MRI影像，探讨脊柱屈曲位对圆锥位置的影像。
结果：
与中间位相比，弯曲脊柱后有3例圆锥位置向头移动，3例向骶移动，其余4例位置未改变。
现将摘要原文贴在下面，供参考。
网友[somnolent]：
在无法保证准确定位，与可能刺伤下移的椎体时，安全的做法：
1、明确的表面解剖定位（surfaceanatomicalidendity）。
2、明确腰硬联合麻醉的指征（可以腰麻，或硬膜外麻醉的，就不用腰硬联合麻醉）。
3、最后一招就是如上的引言，不让针尖进入太深。
第一点，在所有的盲目操作手续blindprocedure，据以操作的表面解剖定位不清，都是列为相对禁忌症。
临床上有些时候是会有这种情况发生，如肥胖，水肿，无法做出弓身屈颈knee-chestposition（下肢受伤），腰椎老化后致使腰屈lumbarlordosis变大，甚至kyphosis，或床面不平等。
有些摸不到，有些摸不清，这些都会让原本锥体定位，变得更不可捉摸。
第二点，比较安全的腰麻，或腰硬联合穿刺点在L3-4以下，故在此点以下的定位若是无法把握，不应勉强操作，在下肢手术，不考虑sacralnerve阻滞的情况下，L2-3，L1-2甚至T12L1的硬膜外穿刺置管都能符合手术要求。
（Reynolds四例采用腰硬联合）
第三点，这一点于‘腰麻---异感---神经损伤？
’，也提过，不过这里还要考虑使用的针尖型态，基于穿刺后头痛PDPH的问题，腰麻针有改用非创伤性针头atramaticneedle的倾向，笔蕊尖型pencilpoint多于斜削面cuttingbevel，不过笔蕊心因为是钝面，较易发生帐篷状tenting效应，刺穿硬膜的力道要更大，另一方面，它的开口位于侧面，也使针身进入蛛网膜下腔的长度较深，Reynolds（2001）报告中所有的七例，与Hamandi（2002）中，五例有三例是使用pencilpointneedle。
这一点，值得我们警惕。
网友[xq_zhong888]：
王葵光等在《国人脊髓圆锥末端与椎体的位置关系》一文中，报告对1179例病人行腰椎MR扫描的结果，其中年龄、身高肯定各异。
结果发现各年龄组对圆锥末端位置无影响，但文中没有讨论身高对圆锥末端位置的影响。
本人相信：
作者的资料对不同身高的病人椎管内麻醉和相关手术都有相同意义
网友[yhy403]：
真心的感谢钟老师！
您全面透彻的概括分析对我们的帮助是显著的，同时也触动我们应该对日常工作多一些思考，哪怕是权威著作上几十年来有定论的理论，如果有条件，也是有必要去推敲论证的！
1、正如您所写的：
现代麻醉学（第3版）：
成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经，所以行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。
同时补充：
（p1086）脊椎的四个生理弯曲在仰卧时，L3最高，T6最低，因此腹部手术时，穿刺点宜选用L2-3间隙，下肢会阴手术，穿刺点不宜超过L3-4间隙。
所以今天询问了科里的同志，大家腹部手术时，穿刺点选用L2-3间隙的为多，主要原因有几个：
现代麻醉学理论；L2-3麻醉平面扩散相对比L3-4好；L2-3间隙腰麻成功率较L3-4高。
仔细看了您及各位战友的帖子，我觉得非常有必要改变我们的选择，特别是小儿腰麻、实习同学带教上，更是对我们敲响了警钟，腰麻间隙的选择务必以不超过L3-4为宜。
2、脊麻有关的重要知识更新：
国人成人活体脊髓圆锥末端在腰椎的平面的位置是呈正态分布的，最高可达T12，最低可达L3椎体上1/3，我们应该呼吁权威参考书中记载的成人脊髓圆锥末端位于L1下缘或L1-2间隙水平，腰麻穿刺可选L2-3间隙进行的观点进行修改！
3、腰硬联合麻醉的优点在腹部手术麻醉中的应用是否受到置疑？
因为选用L3-4间隙以下的硬膜外麻醉往往会出现阻滞平面不够，那么是否采用两点穿刺？
腰麻穿刺采用针内针法，还是直接使用腰麻针进行腰麻？
如果是前者，增加穿刺的损伤；如果后者，容易失败和增加污染的机会。
那么是否直接采用硬膜外麻醉更明智？
4、有战友提出：
脊柱正侧位片拉入术前常规检查项目。
特意跟影像科的同事进行了交流，脊柱正侧位片的意义最多对椎间盘的改变有所提示，对于椎管内的其它改变意义极其有限，可能MRI的价值大一些，但是为实施麻醉而做，可能性几乎为零。
5、即使选择L3-4间隙或L4-5间隙进行腰麻，如果损伤马尾，后果也是不轻的。
所以麻醉并发症重在预防、重在规范操作、重在早期积极治疗！
网友[wangt35]：
《新编麻醉学》（赵俊杰主编，2000年8月）述：
腰麻一般选择腰椎3-4间隙进行穿刺，即两侧髂嵴最高点连线与脊柱交叉处为穿刺点，此处蛛网膜下腔间隙最宽，且脊髓于此已形成终丝，无损伤脊髓之顾虑。
小儿脊髓终止于腰椎3，故选点最好在腰椎3-4间隙以下最为妥。
又据国内作者报道（影像学资料），两侧髂嵴最高点连线与脊柱交叉处为腰椎3-4间隙或腰椎3的下部分或腰椎4的上部分。
据个人所在地医院50年的腰麻资料（6万余例）统计，未发现腰麻脊髓损伤的情况（严重），只是发现过暂时性神经病学综合征，很少见有马尾神经综合症的发生。
得益于此的原因：
严格穿刺点选择（L3-4，两侧髂嵴最高点连线与脊柱交叉处为腰椎3-4间隙或腰椎3的下部分或腰椎4的上部分）；选择利多卡因，很少选用布比卡因或其它局麻药。
仅前瞻性临床资料回顾，不妥请指教。
网友[xq_zhong888]：
《施耐德与莱文森产科麻醉学》中有关内容。
医源性损伤（P456）：
由于常伴有解剖变异，脊髓及被膜比通常临床硬膜外麻醉或腰麻所能反应的更容易受到穿刺针损伤，脊柱表面解剖及其骨性标志三个方面容易变异。
首先，脊髓终止于第一腰椎间隙（L1-2）这一概念，仅仅是一个平均的近似水平，实际上其变异于T12椎体上缘到L3至L4椎间隙之间。
第二嵴间线（Tuffier's线）作为L4-5椎间隙的标志，可能向上跨过中线半个节段水平而实际上为L4脊椎。
第三，当病人侧卧时，由于女性宽大骨盆的倾斜，嵴间线可能进一步上移（如图23.5），硬膜外穿刺时椎间隙的定位往往偏高。
放射诊断及尸检研究显示，50%定位偏向头侧一个间隙，5%偏上两个间隙，少见偏上三个间隙，穿刺针因此更易损伤到脊髓（见图23.6）。
网友[xq_zhong888]：
经过版友们的讨论，看来临床上要准确定位腰麻穿刺点并非易事，但确定相对安全（即穿刺针下面没有脊髓圆锥）的穿刺点还是可能、而且必须做到的。
综合有关文献资料和版友的讨论意见，个人认为在确定腰麻穿刺点时应注意如下几点：
1、国内MRI资料显示：
成人脊髓圆锥末端正常位置界于T12椎体中部与L3椎体上部之间，为防止进针时损伤脊髓圆锥，腰麻（含腰硬联合）或腰穿的穿刺点应在L3-4间隙或以下方可避免损伤圆锥。
认为在L2-3间隙可安全穿刺的观念应当纠正。
另有文献报告：
经X线证实的穿刺位置与记录的穿刺位置不一致（即穿错间隙）的情况普遍存在，故对如何确定相对安全穿刺点的讨论是有必要的。
2、影像资料显示：
两髂嵴最高点连线（即嵴间线，jacoby线或Tuffier线）经过的腰椎或腰椎间隙并非固定，从经过L3棘突的下部至L4-5棘突间隙都有可能。
术前X线检查可准确定位腰麻穿刺点。
临床上难以做到术前常规椎间隙的X线定位时，联合应用多种定位方法互相参照，可使单一方法更趋准确。
如：
从C7棘突向下数；从骶骨角或骶裂孔向上数；从髂后上棘连线中点（S2棘突）向上数；以及从最后一个棘突间隙（L5-S1间隙）向上数，等。
3、当嵴间线通过某棘突间隙、又不确定是L3-4还是L4-5时，将其当做L3-4间隙并在该间隙穿刺，而不能往上一个（可能是L2-3）间隙穿刺；当嵴间线通过某棘突、又不确定是L3还是L4时，将其当做L3棘突并在其下（即L3-4间隙）穿刺，而不能在上一间隙，否则可能是L2-3间隙穿刺，而有损伤脊髓可能。
4、鉴于病人侧卧时其中央位和屈曲位棘间隙经过脊柱的位置不一致，以及孕妇侧卧时嵴间线可能上移1-2个棘间隙的报道，采取坐姿确定穿刺定点似有可能避免这类误差（但需要在自己的临床中加以证实）。
5、术前病人合并腰腿疼痛、感觉障碍、运动功能障碍、和/或二便障碍时，椎管内麻醉术前必须作CT或MRI检查，以除外腰突症、椎管狭窄、脊髓肿瘤、脊髓拴系以及脊柱畸形等病变，麻醉者不可贸然行事。
腰硬联合麻醉几个热点问题新进展
腰硬联合麻醉（combinedspinal-epiduralanesthesia,CSEA）将脊麻（ＳＡ）与硬膜外麻醉（ＥＡ）融为一体的麻醉方法，发挥了脊麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小及硬膜外麻醉的可连续性、便于控制平面和作术后止痛的优点，已成功地应用于下腹部以下几乎所有手术麻醉及分娩镇痛。
但与任何椎管内麻醉一样，CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。
本文仅就CSEA有争议的几点问题作一讨论。
1不同方法的比较与选择
CSEA技术发展至今有4种方法。
早在1937年有学者最先报道的单针单点法 （singleneedle-singleinterspacemethod）“硬膜外蛛网膜下”（episubdural）技术［1］，成为腰硬联合技术的雏形。
此方法中的脊麻首先克服了硬膜外麻醉的不足，具有历史意义。
1979年出现双针双点的两点穿刺技术（double-segmenttechhnique,DST）。
1982年Coates［2］报道了双针单点即针内针一点穿刺法” （single-segmenttechhnique,SST）。
1988年Eldor等［3］报道了第4种技术，用双腔针（double-lumenneedle）的针并针单点法 （needlebesideneedle-singleinterspacemethod）进行CSEA。
由于DST方法采用的是普通的腰穿针和硬膜外针，其优点是穿刺点选择灵活，阻滞平面易调控和衔接，成功率高，但操作费时多，且两点穿刺造成组织损伤、血肿形成、感染、疼痛及刺伤硬膜外导管等机会增多［1］。
SST相对节省时间，组织损伤也较小，为目前临床应用最多的方法。
但若发生硬膜外置管困难，会因耗时过长而影响腰麻平面的调节［4］。
应用针并针（Tuohy针）单点穿刺时，置入腰穿针虽有磨擦，但不必弯曲，且穿刺时减少了旋转，减少导管进入蛛网膜下腔的可能性。
此技术需特殊器材，在临床上尚未广泛应用。
2硬膜外置管误入蛛网膜下腔
CSEA最担心的是硬膜外置管时导管通过硬脊膜上腰穿孔进入蛛网膜下腔。
对此有两种不同的看法。
有认为SST单点穿刺时，腰穿针穿出Tuohy针尖时约弯曲10°，使硬脊膜穿破点稍偏离Tuohy针的纵轴线，理论上导管可通过此硬脊膜穿破点进入蛛网膜下腔。
因此，有学者建议在置入腰穿针时，Tuohy针的针尖斜口对向尾端，之后Tuohy针旋转180°，使斜口对向头端，再置入硬膜外导管，使导管离开穿破点。
为了减少旋转Tuohy针可能引起的硬脊膜损伤，有认为只需旋转90°［5］。
但实验显示，旋转Tuohy针者较不旋转者意外损伤硬脊膜的发生率从3％增至17％［6］。
故许多学者都放弃了此法［7］。
后来研究认为，硬膜外导管一般不会通过硬脊膜上的腰穿孔进入蛛网膜下腔，此观点现为大多数人所接受。
Holmstrom等［8］采用硬膜外镜研究证明：
硬膜外导管不会通过腰穿孔进入蛛网膜下腔。
即使在直视下，16G／18G硬膜外导管不会被迫通过25G Quincke针穿刺形成的针孔。
因此，带有“背眼”硬膜外针能增加CSEA技术的安全性尚值得怀疑。
然而重要的是麻醉医生对CSEA技术中的硬膜外操作不可掉以轻心，不论何时，硬膜外针进入硬膜外腔都可能损伤硬脊膜，都有致硬膜外导管通过损伤部位进入蛛网膜下腔的可能。
因此，CSEA应象硬膜外麻醉一样需作试验给药。
一般步骤为：
如腰麻平面在T11以下，硬膜外腔注入2％利多卡因15ml，导管如在硬膜外腔，平面最多升高两节段，不致引起血压明显波动，也便于观察硬外腔内麻药分布情况；如果在蛛网膜下腔，可引起平面明显增高但不足以导致膈肌麻痹，这对安全至关重要。
3比预计阻滞平面广
CSEA时，向硬膜外腔注入局麻药可引起腰麻平面进一步扩展，但目前仍不清楚这种扩展是因为局麻药经腰麻针穿刺硬膜后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔引起（称为渗漏效应），还是由于注入局麻药后硬膜外腔的容积增加，使蛛网膜下腔的脑脊液容积相应减少，局麻药在脑脊液的扩散作用增加所致（称为容量效应）。
尽管腰穿针极细，但穿刺后硬脊膜上毕竟留下刺破点，而且穿刺不顺利还可能有多个刺破点，当硬膜外腔注药压力增高，特别是SST的硬膜外腔注药点与腰穿点在同一椎管节段，药物能否渗入蛛网膜下腔及渗入多少，临床常难以预计。
脑脊液从硬脊膜穿破点渗漏出，硬膜外局麻药受到稀释、容量增加，从而使阻滞平面增宽。
然而，在CSEA中采用的腰麻针类型、直径不同，结果可能会不一样。
有文献报道，SA及EA用药均相同，但用切割式的斜面腰穿针比笔尖式的腰穿针组阻滞平面高两节段，其原因可能为切割式腰穿针损伤硬脊膜大，导致CSF漏出及药物渗入均增强。
Vartios等［9］应用造影技术也发现，使用26号铅笔尖式腰麻针后，硬膜外腔注射12ml非离子型造影剂碘苯六醇，在X线下蛛网膜下腔内未发现有渗漏现象。
Bernards等［10］的研究发现，使用27号腰麻针时蛛网膜下腔内无明显局麻药渗漏，而使用24号及18号时则有明显渗漏。
多数认为容量效应是腰麻平面扩展的主要机制［11，12］，但蛛网膜下腔注药也可使硬膜外腔的负压降低和容积变小，致使硬膜外阻滞平面扩展较广［12］。
也有学者认为腰硬联合麻醉硬膜外麻醉药物扩散初始机理为容量效应，随后注入硬膜外的局麻药可缓慢扩散进入蛛网膜下腔，增强、延长腰麻阻滞［13］。
SA作用消除，除普鲁卡因主要在蛛网膜下腔代谢外，其他局麻药作用的消除系依靠弥散和血管吸收两种方式，首先CSF中的局麻药经硬脊膜弥散到硬外腔，再经硬膜外腔丰富的静脉吸收到全身循环，直把CSF中的局麻药全部弥散到硬外腔，排出体外。
在CSEA中，硬膜外腔局麻药浓度高于CSF中的药物浓度，故可不断向CSF扩散而保持分配麻醉效果。
为了避免阻滞平面广泛，目前主张，蛛网膜下腔应用小剂量重比重液（1～2ml）获得局限的阻滞平面，在腰麻平面完全固定前分次小剂量硬膜外注药，每次3～5ml，有效总量平均10ml。
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