另类心电图学讲义4P波时限与电压资料.docx

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另类心电图学讲义4P波时限与电压资料

3P波时限与电压分析

上一节课我们讲了P波的方向、形态特征与各种室上性心律的P波形态特征。

今晚讲P波的时限与电压。

1）P波时限

正常P波时限＜0.11s。

当P波时限≥0.11s为异常。

P波时限增宽：

当P波时限≥0.11s就认为是增宽。

一般称P波时限≥0.11s，又＜0.12s称房内传导延缓，P波时限≥0.12s称房内传导阻滞。

如P波时限＞0.11s（或≥0.12s），P波呈M型（双峰型），峰间距≥0.04s，称二尖瓣P波。

一般书本上描述典型的二尖瓣P波为：

P波增宽，时限≥0.12s，呈双峰样（M型P波），峰间距>0.04秒，后峰大于前峰。

是否都是后峰大于前峰？

很多书都这样描述，实际情况如此吗？

大家自己去观察了！

我以为后峰大于前峰的说法不妥，也可以前峰大于后峰。

如下面两份图、所示，同一份图内既有后峰大于前峰的，也有前峰大于后峰

图3-22P波时限增宽---二尖瓣P波1

本图P波时限0.14s，V3-V6导联呈典型的M型P波，峰间距为0.06～0.07S，尚有V1导联P波负向增大为-2mm。

时限0.07s。

PtfV1=-2×0.07s=-0.14mm.s。

此图V2V3的M型P波前峰大于后峰。

V4-V6则后峰大于前峰。

P波时间/P-R段时间=0.14/0.06=2.3，明显大于诊断左房肥大的麦氏指数（P波时间/P-R段时间>1.6）的要求。

图3-22P波时限增宽---二尖瓣P波2

这个图的P波也呈M型，时限0.12秒，峰间距约0.06秒，也是部分前锋高于后峰，部分后峰高于前峰。

麦氏指数=0.12/0.05=2.4，也符合诊断左房肥大的标准。

目前也有些书本把P波正常时限改为＜0.12s，我以为不妥！

不少轻中度左房肥大的P波时限属于房内传导延缓的范围内。

当然，也有左房不大的，P波达到此标准，但一些可以找到左房负荷过重的征象。

我认为，P波增宽，房内负荷还是增大了。

我主张P波时限≥0.11为异常，＜0.12s算房内传导延缓，≥0.12秒才算房内传导阻滞！

二尖瓣P波就是房内传导阻滞的一种！

≥0.12秒，又不符合二尖瓣P波的诊断房内阻滞。

图3-23P波时限增宽---房内阻滞

这个患者心房大小完全正常，但P波宽达0.12秒了，PtfV1=0.07mm.s，超声证实左房负荷过重。

三个月后，得了急性心肌梗死，可惜没有留下当时的超声报告！

P波增宽的意义房内传导阻滞，或二尖瓣P波意义：

常见于左房肥大、左房负荷过重（二尖瓣狭窄或返流）及房间（上房束）传导阻滞。

2）V1导联P波终末电势（PtfV1）

V1导联P波终末电势（PV1terminalforce；PtfV1又称morris指数。

是指当V1导联上的P波呈正负双向时，测量P波负向部分的宽度（s）与负向部分振幅（mm）的乘积，称为V1导联P波终末电势。

正常PtfV1值≥-0.03mm.s。

当P波负向明显增大，PtfV1值≤-0.04mm.s称PtfV1值异常。

图3-24PtfV1值异常图之一

本图是V1导联P-QRS-T波群放大图，清楚显示P波正负双向的形态（这是心电工作站的优点之一），可以较准确测定P波负向部分的时限与电压。

这份图比常规心电图放大10倍，100mm=1mV，现在有15mm,就相当1.5mm

走纸250mm/s，一个中方格相当0.02秒，这里接近4个中方格，实际有0.07秒

这样PtfV1值=-1.5mm×0.07s=-0.105mm.s。

图3-25PtfV1值异常图之二

本图是另一份V1导联P-QRS-T波群放大图。

这里P波前有U波，起点较难定，因为其P-R段是平直的，所以用P-R段做基线算PtfV1值了！

这份图的PtfV1值=-1.5mm×0.073s=-0.1095mm.s，也是明显小于0.04mm.s。

这2份图P波时间是多少？

上面两份图PtfV1值都小于-0.10mm.s，但第一份P波时间，按照V1导联算，也就0.11秒（实际P波时间稍宽），第2份图按照V1导联算整整0.12秒，但按照全图P波起始点侧量则0.134秒。

两份图都是风心左房肥大患者的心电图，同时又有左房负荷过重。

要注意的是左房肥大时一般P波增宽，PtfV1负值增大，但没有绝对对应关系的。

请看下面这份图

图3-26PtfV1值异常图之三---P波增宽与左房大小不平衡心电图

这是光电9130十二导联心电图机做的心电图。

这份图的左房已经显著增大，达到巨大左房标准（左房大小为8.6*9.1CM）

，但P波不是很宽，仅0.13秒，PtfV1负值增大也没有前两例大，所以PtfV1负值增大也是与左房大小不平衡的。

不要以为P波越宽，PtfV1负值越大，心房就越大！

P波宽及PtfV1负值大小受很多因素影响，除了心房径线大小外，还受左房负荷大小与房间传导纤维的传导速度影响。

所以一些人P波宽，呈二尖瓣P波，PtfV1负值也大，但心房并不大；一些心房明显肥厚或扩大了，但由于其传导功能很好，当时负荷也不是很重，所以P波虽已经增宽，但P波不是很宽，PtfV1负值也不是很大；部分还是早期负荷过重，P波增宽了，PtfV1负值稍大了，但代偿功能还好，实际心房还没有肥大或扩大！

注意PtfV1值≤=-0.03mm.s与PtfV1值≥=-0.02mm.s（正常值），谁大谁小？

还有些人弄不清楚的吗？

≤表示小于等于的意思。

≥就是大于等于的意思。

负值越大数值越小，如-0.105的数值比-0.03小。

当然-0.03比-0.02小。

PtfV1值异常的意义与P波增宽相似，提示左房负荷过重、左房肥大或房间传导阻滞。

下面讲P波电压增高。

3）P波电压增高

正常P波较低钝，一般肢导联电压＜0.25mV，胸导联电压＜0.20mV。

超过这个范围，就是P波电压增高，如P波同时呈尖峰型也称肺型P波。

肺型P波诊断标准：

①P波呈尖峰状，时限正常，在II、III、aVF导联电压＞0.25mV，低电压时，同导联P波大于1/2R。

②V1导联P波直立或双向时，正向部分P波电压＞0.15mV，呈双向时，其电压的算术和≥0.20mV（国家考试中心用要求）。

③PV1初始电势（即V1导联P波前部正向部分的振幅与时限乘积）≥0.06mm.s。

④麦氏指数＜1.0。

符合这些标准，出现在肺心病患者称肺型P波，常在II、III、aVF导联表现明显。

出现于先天性心脏病患者称先天性P波或先心性P波，常在I、II导联表现明显。

PV1初始电势没有PtfV1常用，以往少见报道，近年来有些文章报道对诊断右房肥大还是有一定意义的。

P波电压增高或肺型P波意义：

常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。

附：

麦氏指数：

麦氏指数，又称Macrua指数（Macruaindex），即指心电图P波宽度（时间）/P-R段时间之比值。

其正常范围在1.0-1.6之间，当＞1.6时，提示左房肥大；＜1.0时提示右房肥大。

下面同大家一起学习几例肺型P波图片

图3-27P波电压增高1-肺型P波

本图II、III、aVF导联P波基底窄，顶尖型，电压0.40~0.50mV，P波电轴+80度，符合肺型P波诊断标准。

这是个肺心病患者心电图，II、III、aVF导联P波电压远大于0.25mV，达到0.40~0.50mV，符合肺型P波标准。

该患者心电图的P波电压是时高时低，但都超过0.25mV。

肺心病P波电轴要求偏右，在+70～+90度间。

本图P波电轴+80度，同时呈顺着向转位，可以考虑肺源性心脏病心电图改变。

超声显示：

右室大，双房稍大。

考虑肺心合并冠心。

这样V3-V6导联的T波改变就要考虑是缺血性T波了，这些T波顶稍尖，两支对称。

P电轴计算方法与QRS一样，一般12导联自动分析报告的心电图机或心电工作站都给出P电轴的结果。

图3-28P波电压增高2-肺型P波

这个图与图3-27是同一个病人，同样右房右室大，后者可能更大，10个月后肺心急发再次住院的图的P波电压却有所降低。

后一次图心率还稍快，为何P波电压会变低呢？

电压时高时低，可能与肺部感染病情不同，右房负荷轻重不一有关。

进一步说明肺型P波与右房负荷有密切关系。

图3-29P波电压增高3---先心性P波1

这是典型先天性心脏病患者的心电图。

胸导联的P波电压都高于正常，而肢导联仅II导联稍高。

本图V1-V5导联P波电压均高于肢导联，其中V1导联的P波双向，且尖窄，其正向部分P波电压达0.35mV，正负算术和0.45mV。

V2-V5导联P波电压增高达0.3-0.48mV。

符合前面所说的先心性P波的条件。

先心性P波主要见于先天性心脏病，偶见于肺心病患者。

有作者认为先心性P主要是I、II导联P波增高，可能是不全面的。

我所见到的先心性P波还是胸导联V1V2电压增高为主的较多。

写在书本上的东西，不一定就是正确的，希望大家注意继续总结。

图3-30先心性P波2：

这是5岁男孩房缺右房右室大心电图。

V1导P波电压高0.45mV，V2导0.2mV，其它P波都正常。

心电图与超声影像都符合右房右室大特征。

这例仅V1V2导联的P波电压增高。

注意：

测量P波电压基点要以P波起点处测量，不能以Q波起点处测量。

图3-31先心性P波4

这是11个月大的患儿的心电图。

大家猜一猜，这患儿的心电图图考虑什么病？

心电图特征是：

P波在胸导联V1-V3导联增高，正向部分电压大于0.2mV，肢导联无明显增高。

电轴右偏（对于这个患儿不算偏），顺钟向转位，aVR导联呈错综复杂的qrsr`型四相波，胸导联R波呈RV2>RV3>RV4>RV5

这个患儿才11个月大。

哭时全身青紫，不哭时不明显。

就诊后先来做心电图！

临床诊断先天性心脏病--法4可能！

最后超声证实是个单心房心室的患儿！

图3-32先心性P波4超声影像

超声影像显示心脏只有一个心房一个心室。

4）双房肥大心电图

下面讲双房肥大

图3-33双房肥大的P波1--电压高时限宽的P波：

该心电图患者，男28岁，先心室缺双房双室均大。

当P波电压增高，时间也增宽时考虑双房肥大。

这幅图P波时限达到0.16秒，P波电压在II、III、aVF、V1导联达到0.25~0.5mV，PtfV1达到-0.45mm.s。

符合典型的双房肥大心电图特征。

P-R段压低明显，考虑左房也存在心肌缺血。

V1导联P波正向小于0.15mV，但加上负向部分之和，还是大于肢导联的P波电压。

由于心动过速，T-P段高，P波的电压测量就不能以P-R段做基线了，要以P波起点处为基点测量。

前面我讲了，先心性P主要以V1V2导联的P波增高为主。

但以V1V2导联的P波增高为主的也不完全是先心！

图3-34双房肥大的P波2：

这个就是肺心患者的双房肥大心电图！

男70岁，慢性肺源性心脏病。

P波宽勉强达到0.12秒，V1导联P波正向部分达到0.20mV，V2更是接近0.3mV。

但II、III、aVF导联P电压不高，

肺心病的异常P波类似先心性P波。

通过这份图可以看到右房大不一定在下壁导联P波电压高，是否下壁导联P波电压高或V1V2导联P波电压高，与心房除极产生的向量主方向有关，即是向下为主，还是向前为主。

向前为主时V1V2导联P波电压高，向下为主时，II、III、aVF导联P波电压增高为主。

肺心病患者一般I导联P波电压相对低，额面P波电轴在+70~+90度间。

这个图的P电轴为+78度（1-0.5、III-1.8），符合肺心病P波电轴偏右的特征。

注意P波电轴偏右不等于P波电轴右偏

肺心病