院士专家工作站申报书范本.docx
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院士专家工作站申报书范本
附件
四川省院士（专家）工作站
申报书
申报单位：
（盖章）
所属行业：
四川省院士（专家）工作站联席会议办公室制
一、申报单位情况
1.单位基本情况
单位全称
法定代表人
联系电话
成立时间
注册资金
经济性质
□国有独资□国有控股□非国有□其他
所属行业
职工总人数
从事研发人员占职工总人数的比例
%
组织机构代码
企业网址
通讯地址
邮政编码
联系人
电子邮件
联系电话1
联系电话2
单位类型：
□高新技术企业□创新型示范企业□国家级产业化基地□高新技术园区（国家级、省级）□经济开发区（国家级、省级）□高等院校□科研院所□其他
产业领域：
□信息技术□新能源□高端装备制造□新材料□生物□医药□节能环
保□其他
2.近三年单位经营情况（万元）
年度
销售收入
净利润
纳税额
3.近三年单位研发经费投入情况（万元）
年度
投入研发经费
占销售收入的比重
4.单位研发能力情况
研发载体：
□工程（技术）研究中心□重点实验室□企业技术中心□博士后科研工作站□其他（请填写）
研发人员情况
研发人员总数
人
按学历分
按职称分
博士研究生
人
正咼级
人
硕士研究生
人
1副咼级
人
大学本科人
中级
人
5•近三年单位承担的国家或省部级重大科技项目情况（逐项填写）
年度
项目名称
批准部门
项目经费（万元）
项目期（年）
6•近三年单位获得国家或省部级科技奖项情况（逐项填写）
获奖时间
奖励名称
p奖励等级
获奖项目
颁奖单位
7.近三年单位主持或参与制定国家或行业标准情况（逐项填与）
年度
标准名称
标准类别（国家标准、行业标准）
颁布单位
单位角色（主持或参与）
8.近三年单位申请或获授权的发明专利情况（逐项填写）
专利名称
受理/授权
专利号或受理号
受理/授权时间
9.单位主营业务、行业（或区域）竞争力、发展态势介绍（400字内）（说明：
此栏为概述，详细介绍请另附）
10.单位为院士（专家）及其团队提供科研、后勤保障情况
工作站计划研发经费投入（三年
n万元
办公场所
m2
专门的管理服务人员人
11.单位与院士（专家）协同创新模式：
□技术转让模式□技术入股或联合经营模式□委托研究模式□联合攻关模式□共建研发基地模式□组建科技企业模式□产业技术联盟模式□人才培养模式□战略咨询模式□其他（请填写）
二、工作站的研发团队基本情况
1.引进院士（专家）及团队情况
①签约院士（专家）情况（2位及以上的请逐位填写）
姓名
性别
出生年月
职务、职称
专业及研究领域
何院院士
□中国工程院
□中国科学院
工作单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
电子邮箱
主要研究成果
院士（专家）简介（可另附页）
院士（专家）在工作站中的作用
②院士（专家）团队情况（2位及以上的请逐位填写）
姓名
性别
出生年月
学历
职务、职称
专业及研究领域
联系电话
电子邮箱
工作单位
通讯地址
邮政编码
在工作站中的工作内容
研究成果及获奖情况
2.建站单位研发团队情况（可另附页）
①主要研发人员情况（2位及以上的请逐位填写）
姓名
性别
出生年月
学历
职务、职称
专业及研究领域
联系电话
电子邮箱
工作单位
通讯地址
邮政编码
在工作站中的工作内容
研究成果及获奖情况
②其他研发人员情况
姓名
性别
出生年月
学历
职务、职称
专业及研究领域
在工作站中的工作内容
研究成果及获奖情况
Word格式
三、重点合作项目（2个及以上项目，请逐个填写）
项目名称
起止时间
经费投入情况（万元）
计划投入
已投入
合作方式
□合作研发□成果转化□人才培养□战略咨询和技术指导
□其他
合作项目类型
□产品核心技术研发类项目
□新产品设计类项目
□产品升级换代类项目
□其他（请填写）
□工艺创新和流程改进类项目
□中试和工程化开发类项目
合作项目技术领域
合作项目的预期成果
合作项目的先进性、市场前景、预期经济和社
会效益（400字内）
合作项目预期对企业科技创新能力提升的作用、对产业的导向作用或区域经济带动作用（500字内）
四、申报意见
（一）申报单位意见:
经核实，本申报书中所填数据准确，情况介绍与实际情况相符。
本人对其真实性负责
（二）院士（专家）意见:
签名：
年月日
五、审核意见
（一）所在市州主管部门（人才办、科协）或省级主管部门推荐意见:
盖章：
年月日
（二）联席会议办公室初审意见：
签名：
盖章：
年月日
（三）评审委员会评审意见：
评审委员会主任签名：
年月日
（四）联席会议核准意见：
盖章：
年月日
申报材料报送须知及要求
一、具备《四川省院士（专家）工作站实施办法》第六条基本条件的单位，方可申报四川省院士（专家）工作站。
二、申报书填写内容应实事求是、内容详实、文字精炼。
三、申报书内栏目内容填写空间不够的，可在电子版中自行调整,顺次下移填写。
对申报书内容或其他需要补充说明的，可另附页。
四、申报单位应提交填写完备（须包括院士专家意见及签名、推荐单位意见及签名等事项）并加盖单位公章的申报书及相关附件纸质材料一式10份，同时提供电子文档。
附件应包括以下内容：
1.单位简介，重点技术开发内容。
2.高新技术企业、创新型示范企业、国家级产业化基地等的相关证书或证明材料。
3.建有省级及以上工程（技术）研究中心、重点实验室、企业技术中心、博士后科研工作站等研发载体的证明材料。
4.近三年单位承担的国家或省部级重大科技项目的证明材料。
5.近三年单位获得国家或省部级科技奖项（含重点新产品等）的证明材料。
6.主持或参与制定国家或行业标准的证明材料。
7.近三年单位申请或获授权的发明专利证明材料。
&建站目的以及院士（专家）与单位合作项目的详细资料，包括发展前景、预期经济和社会效益分析，并附合作协议。
9.院士（专家）工作站管理办法。
10.上一年度的财务报告。
五、申报材料装订要求：
申报材料包括申报书及相关附件，按照
申报书+附件顺序用A4纸装订成册，书脊须打印“**年省级院士（专
家）工作站申报材料”及申报单位名称。
六、所有申报材料评审结束后，不予退还
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