脑梗塞中西医诊疗规范.docx

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脑梗塞中西医诊疗规范

脑梗塞中西医诊疗常规

概述：

脑梗塞，祖国医学称为“中风”、“卒中”，发病机理系属气虚血瘀或痰湿阻滞，内风妄动，脉络痹阻。

临床以突然昏仆，不省人事或突然发生半身不遂，口角歪斜，语言不利为主要症状；它亦属于现代医学的“缺血性脑血管疾病”，是由于供应脑的动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄，闭塞或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。

它包括现代医学“短暂性脑缺血发作”和“脑梗死”。

从中风定义看中风病因病机，中风定义将中风发病过程分为三个层次，即正气内虚;脏腑阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑、脑脉闭阻。

其中正气内虚为病之根本，是产生风火痰瘀等病理因素的基础,也是导致阴阳失调、气血逆乱的前提。

气血逆乱、直冲犯脑是中风发病之枢，此时风火痰瘀诸邪己成，蓄势为患，一遇诱因，则顿生阴阳气血逆乱，上犯脑窍.脑脉闭阻是缺血性中风发生的最直接原因，导致神机失用，发为神昏、偏瘫。

脑梗塞症状

1.麻木是中风比较常见的，表现为：

患侧肢体，尤其是肢体的末端、如手指或脚趾、或偏瘫侧的而颊部皮肤有蚁爬感觉，或有针刺感，或表现为刺激反应迟钝。

2.嘴歪眼斜表现为鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿。

鼓颊和吹哨时，口角歪向健侧，流口水，说话时更为明显。

3.中枢性瘫痪主要表现为肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，呈痉挛性瘫痪。

4.周围性瘫痪表现为肌张力降低，反射减弱或消失，伴肌肉萎缩，但无病理反射。

5.偏瘫又叫半身不遂，是指一侧上下肢、而肌和舌肌下部的运动障碍，它是中风的一个常见症状，也是常见的脑中风后遗症。

6.失语失语是中风的一个常见症状，主要表现为对语言的理解、表达能力丧失。

7.失认失认是指病人认识能力的缺失，它包括视觉、听觉、触觉及对身体部位认识能力的缺失，是中风的症状之一。

8.失用失用，即运用不能，病人肢体无瘫痪，也无感觉障碍和共济失调，但不能准确完成有目的的动作。

结合神经系统检查及头颅CT、HRI可进一步确立诊断。

*西医治疗*

自20世纪80年代中期以来，人们逐渐认识到制定临床实践指南是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。

为此，许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，先后出版了一系列脑血管病实施指南（practiceguideline）。

其中较有影响的是W01989年制定的卒中预防、诊断和治疗建议，1994年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南，2000年英国出版的国家脑血管病指南以及2001年的欧洲卒中治疗建议。

最新的三个指南分别是2003年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》、2004年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近岀台的由我国卫生部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。

本文重点解读这三个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗的一些建议。

1、脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗

1.1气道、通气支持和给氧

对轻到中度的脑卒中患者，无明显低氧血症的，通常不推荐常规给氧。

推荐给低氧患者给氧。

在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气。

1.2血压

除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压＞220mmHg或［舒张压〉120mmHg,否则就应拒绝降压治疗。

如有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。

降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响小的药物（C级）。

因为有些患者随着血压的快速下降会出现神经功能恶化，因此应避免舌下含服硝苯毗唳和其他能导致血压迅速下降的降压药。

对于准备进行溶栓治疗者，谨慎管理血压是至关重要的，因为血压过高会引起脑实质岀血。

如果治疗时收缩压仍＞185mmHg或舒张压仍＞U0mmHg,则要降压后再行溶栓治疗。

在急性缺血性卒中患者中，持续性低血压非常罕见，其原因包扌舌主动脉夹层分离、血容量不足和继发于心肌缺血或心律失常的心输出量减少。

在卒中后最初几小时内，应优先纠正血容量不足和使心输出量达到理想目标。

治疗措施包括输注生理盐水补充血容量和纠正心律失常,例如快速心房颤动应减慢心室反应。

如果这些措施无效，可应用血管加压药。

1.3血糖

由于低血糖能引起容易与卒中混淆的局灶性神经体征，而且严重低血糖本身也可引起脑损伤，因此快速测量血糖浓度和纠正低血糖非常重要。

糖尿病是缺血性血管病的重要危险因素。

糖尿病患者的卒中严重程度会增加，故应控制高血糖，中国指南中建议急性卒中患者有血糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在8.3nmiol/L以下。

1.4脑水肿的治疗

推荐在因颅内压增高而病情恶化，包括脑疝综合征的患者中采用渗透疗法。

没有确切的根据证明甘露醇和对脑血管病急性期有效。

外科干预，包括脑脊液引流可用于治疗脑积水引起的颅内压增高。

推荐对大面积小脑梗死导致脑干受压和脑积水的患者进行手术减压和切除术。

对于大面积大脑半球梗死患者，外科减压和切除术可挽救生命，但存活者会遗留严重的神经功能缺损。

1.5感染

脑卒中的常见急性期并发症有呼吸道感染、泌尿系感染等，一旦有并发症，不仅死亡率高而且功能恢复差，因此应积极预防和治疗合并症。

1.6消化道出血高龄和重症脑卒中患者易合并消化道出血，推荐预防性的静脉给予抗溃疡药（H2受体拮抗药）。

1.7发热

脑卒中急性期体温升高时，推荐使用解热药降温。

关于低温疗法，至今尚无证据证明有效。

1.8癫痫

对于有痫性发作危险性的脑卒中患者不推荐使用预防性抗痫治疗。

对于脑卒中急性期的痫性发作可用抗痉治疗，孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制后，可以不继续长期服用抗痉药；若出现癫痫持续状态，可按癫痫持续状态的治疗原则进行处置；脑卒中发生2〜3个月后再次发生痫性发作则应按癫痫的常规治疗方法进行长期药物治疗。

1.9营养及吞咽困难

由于卒中后通常出现营养不良而影响患者的恢复，因此营养支持非常重要。

急性期过后，营养不良者推荐补充充分的热量和蛋白质。

一些证据表明，营养支持可改善卒中后的转归，但还没有进行过确定性的试验。

许多患者由于存在吞咽障碍或神志不清而不能经口进食，通常需要静脉输液。

吞咽障碍与病死率增高有关。

还应该警惕呕叶•反射异常、缺乏自主性咳嗽、发音困难或脑神经麻痹带来的危险。

在患者进食或饮水前对吞咽功能进行评估非常重要。

吞咽后湿罗音、口唇闭合不全也是存在误吸危险的独立预测因素。

呕叶.反射的存在并不能说明没有误吸的危险。

在床旁进行饮水吞咽试验是一种有效的筛查方法，如有必要后可进行透视下改良吞锁检查。

必要时，可放置鼻胃管或鼻十二指肠管来提供食饲和给药。

很少有必要进行静脉高营养治疗。

1.10头痛

由脑卒中引起的头痛多数可在短期内消失，但是头痛严重时，也可以使用非麻醉性镇痛药。

2、卒中监护病房和卒中单元

卒中单元［StrokeCareUnit（SCU）或StrokeUnit（SU）］的构

成还没有严格的限定，一般来说，卒中单元定义为由一组经验丰富的专家构成的灵活的医护小组，包括内科医生、护士和康复科医生。

卒中单元具有监护能力，可密切观察神经功能恶化或其他并发症。

经常性的交流和合作也是卒中单元的关键部分。

卒中单元的优势还在于不管卒中时间间隔或神经功能缺损严重程度如何，都能够为患者提供专门的医护进行有组织、有计划的治疗和康复，可以减少死亡率，缩短住院时间，提高生活质量。

3、急性脑梗塞的治疗

3.1抗血小板疗法

建议多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。

溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。

推荐剂量阿司匹林150~300mg/d,4周后改为预防剂量。

3.2脑保护药

至今己经进行了大量的临床试验来评价各种假定的神经保护剂的疗效，但这些试验大多得出了阴性或令人失望的结果。

尽管其中一些试验很小而且存在其他明显的方法学缺陷，但另一些规模却足够大，而且设计非常好，却大多没有被证实对治疗有益处，而且在某些情况下，治疗病例的转归更差，或出现无法接受的副反应发生率。

到目前为止，在最新的指南上，唯一经大规模临床实验证实有效并且被推荐的神经保护剂是依达拉奉。

在临床使用中应注意，对严重肾功能障碍的患者禁用；高龄患者和合并有肾功能障碍、心脏病、肝功能障碍的，慎重给药；另外用药期间及用药后应进行肾功能检查。

中国目前常用的神经保护剂有胞二磷胆碱、脑复康、钙通道阻滞剂等。

但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双盲、对照临床实验结果说明其有效。

3.3降纤疗法

降纤酶是一种从蛇毒中提取的可降解纤维蛋口原的酶，已进行了许多临床研究。

初步的试验表明，它可改善血纤维蛋白原水平〈lOOmg/dl的卒中患者的转归，对患者有良好的益处/风险比。

脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。

应严格掌握适应证、禁忌证。

3.4深部静脉血栓以及肺栓塞的防治

有下肢麻痹的急性期缺血性脑血管障碍患者，推荐肝素或低分子肝素的皮下注射法预防深部静脉血栓以及肺栓塞。

但是，因为也有颅内外出血等的可能性，所以对完全急性期缺血性脑卒中患者不应常规给药。

不推荐用阿司匹林预防急性期缺血性脑卒中患者的肺栓塞病。

不推荐用右旋糖肝和阶段性弹性长筒袜预防深部静脉血栓病。

4.恢复期治疗

继续口服抗血小板聚集药、钙拮抗剂等，但主要应加强功能锻炼,进行康复治疗，可选用理疗、针灸、促进神经代谢药物等。

*中医治疗*

脑梗塞属中医中风的范畴，中风根据病情轻重和病位的深浅沿用《金匮要略》的分类方法辨中经络还是中脏腑。

脑梗塞发病过程中一般无神志改变，表现为不经昏仆而突然发生口眼卿斜、语言不利、半身不遂等症，故属中风中经络。

中医辨证根据2002年人卫出版社《中医内科学》中有关中风中经络的辨证方法，分为肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动等.在脑梗塞的治疗过程中以前三型更为常见。

辨证治疗

（1）肝阳暴亢证：

证候：

半身不遂、口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。

治法：

平肝熄风潜阳。

方药：

天麻钩藤饮加减。

本方滋阴潜阳，熄风通络。

肝火偏盛者加龙胆草、夏枯草；若舌绛苔燥，口干，五心烦热者属热盛伤津,可酌加女贞子、何首乌、生地、山萸肉以滋阴养肝；心中烦热甚者加生石膏、龙骨以清热安神；痰多，言语不利较重者加胆南星、竹茹、石菖蒲以清热化痰；若舌苔黄燥，大便不通者可加大黄、枳实、芒硝等。

（2）风痰阻络证：

证候：

半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，

头晕目眩、舌质暗淡，舌苔薄口或白腻，脉弦滑。

治法：

化痰熄风通络。

方药：

化痰通络汤加减。

木方以祛风通络为主，兼用血药气药以调里，使风邪外解，气血调和，则手足健运、舌本柔和。

若眩晕甚者，可加全蝎、钩藤、菊花以平肝熄风；若瘀血明显者，可加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀；若烦躁不安，舌苔黄腻，脉滑数者可加黄苓、梔子。

（3）气虚血瘀：

证候：

半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，而色既白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便澹，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄口或口腻，脉沉细，细缓或细弦。

治法：

益气活血通络。

方药：

补阳还五汤加减。

木方以补气为主兼以活血通络。

木方亦适用于中风恢复期及后遗症期的治疗。

气虚明显者加党参或人参；口角流涎，言语不利者加石菖蒲、远志以化痰通窍；心悸喘息失眠者加炙甘草、桂枝、酸枣仁、龙眼肉以温经通阳，养心安神；小便频数或失禁者，加桑螺蜡、金樱子、益智仁以温肾固摄；肢软无力，麻木者可加杜仲、桑寄生、牛膝、鸡血藤以补肝肾，强筋骨。

（

专方验方

（1）萬麻子（去壳）30g或加冰片lg,研膏敷于患侧面部,冬天加干姜、附子各3g。

用于口眼禍斜。

（2）鳗鱼血入麝香少许外涂息侧，单纯鳞鱼外涂亦可。

用于口眼霜斜。

中成药治疗

1.大活络丹，1丸，每日2次，用于风寒湿痹引起的中风偏瘫，口眼歪斜、语言不利。

2.牛黄清心丸，1丸，每日2次，用于气血不足，痰热上扰引起中风不语、口眼歪斜、半身不遂。

3.华佗再造丸，8g,每日2次，用于瘀血或痰湿闭阻经络之中风瘫痪、口眼歪斜、言语不清。

4.人参再造丸，1丸，每日2次，

三、针灸治疗。

（1）治则：

疏通经络，调和气血。

（2）治法：

取手足阳明经穴为主，辅以太阳，少阳经穴。

初病用泻法，久病用补法。

初期针刺患侧，久病针刺双侧。

处方：

（一）半身不遂；上肢穴取肩制、曲池、外关、合谷、内关、十宣。

下肢穴取环跳、阳陵泉、足三里、承山、三阴交、昆仑、涌泉。

（二）口眼歪斜：

取穴地仓、颊车、合谷、内庭、阳白、攒竹、昆仑、养老、人中、太阳、风池等穴。

心理治疗

心理治疗也叫精神治疗。

俗语说“心病要用心药医”。

在医疗实践中，心理治疗与药物治疗一样有治疗作用。

（1）诚心鼓舞。

脑梗塞的病人语言清楚时，首先要问医生的话是他们的病能否治愈，能否恢复健康，期望医生能帮助他们解除痛苦，这时医生要对医疗满怀信心和希望作为第一个卬象传达给病人，给予肯定的回答：

“你的病是可以治愈”。

“是可以恢复健康的”。

“但还要靠你们主动配合治疗”。

并向病人解释脑梗塞是怎样回事，用同情、理解的目光，鼓舞病人增强与疾病作斗争的信心，提高自己与疾病斗争的能力。

为帮助病人消除焦虑紧张的情绪。

介绍己经治愈脑血栓形成的病例为依据，用充满信心的语调，给病人思想上注“安慰剂”、服“安心丸”。

使病人感到宽慰并增强了信心。

（2）关心体贴。

在心理治疗过程中要“视人尤己。

”《大医精诚》：

“凡大医治病，必当安神定志。

无欲无求，先发大葱恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”。

对病人似亲人，要和蔼可亲，关心体贴，同情理解，要不计较个人的得失，要鼓励安慰和疏导病人的心理状态。

如吴某某，女，82岁。

97年患此病：

口角歪斜、语言不清、右上下肢瘫痪，不能活动。

又因儿子前年车祸身亡，思想上痛不欲生，认为自己年已老迈，家庭经济极其困难，不愿配合治疗。

通过与她诊疗交往的过程中，对心理状态进行疏通引导，使之思想开朗畅通，木人抓住这个机会，利用空余时间，主动找上门去坚持为她针灸1个多月，用语言和行动鼓励和感动她振作精神，从不愿意合作至愿意合作治疗，使她的病情很快恢复，一个月后就能下床活动，现在不但生活能够自理，而且还能了理家务事。

（3）耐心训练。

训练治疗至关重要，当上下肢瘫痪的病人能跨出第一步时，要给予表扬和鼓励，要象小孩刚学走路一样，一步一个脚卬，要把异常的行为恢复为正常的行为，是要经过艰苦的训练，要持之以恒，要指出有利因素，要鼓舞病人建立治病的信心，要帮助病人振作精神，提高与疾病斗争的能力和信心。

以上规范自2009年6月1日运用于我院脑梗塞专科。

2009年5月23日