抽搐病例讨论记录范文.docx

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抽搐病例讨论记录范文

抽搐病例讨论记录范文

病例介绍

（一）主诉：

发热6小时，昏迷1小时，抽搐3次。

（二）病史：

患儿，男性，2岁。

某年8月20日14时许突然高热，体温39.5℃，无咳嗽流涕，无腹痛腹泻，无呕吐。

16:

50左右全身抽搐，四肢僵硬，双眼向上凝视，口吐白沫，约持续3—4分钟。

17：

00许又相继抽搐2次，约持续3—5分钟。

19：

00许患儿进入昏迷状态，呼之不应，急来诊。

（三）入院查体：

T39.2℃，R约36次/分，不规则，Bp12.1/7.4kPa（90/56mmHg）。

昏迷状态，呼之不应，面色灰白，口唇发绀，四肢末稍冰冷。

表浅淋巴结未触及肿大。

牙关紧咬，口腔无法检查。

颈轻度抵抗。

双肺叩诊清音。

听诊无干湿性罗音。

心浊音界不大，心率142次/分，听诊无杂音。

腹平软。

肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

四肢肌张力腹加，双侧膝反射亢进，双侧巴宾斯征阳性。

（四）辅助检查：

血常规：

WBC16.5×109/L，NEU0.89，LYM0.10。

尿、便常规未查。

请讨论：

1.诊断以及鉴别诊断。

2.急需要做的辅助检查。

3.急需要做的治疗。

本人不才，先来献丑了：

1.诊断昏迷原因待查

（一）中枢神经系统感染流行性乙型脑炎暴发型（极重型）

呼吸衰竭

休克

依据：

1.流行病学史夏季发病，患者为易感人群（儿童）

2.症状体征急性起病，主要表现为发热伴意识障碍，反复抽搐，病理反射及脑膜刺激征阳性

3.试验室白细胞及中性粒升高

此病人在一天内病情进展迅速，反复抽搐，迅速出现呼吸衰竭及休克等并发症，我认为应诊断为极重型。

关于呼衰及休克较明确。

（二）中毒型菌痢混合型同样是发病急（似乎比乙脑更快），并出现高热及中枢系统症状，较快出现呼吸衰竭及休克的表现。

化验提示白细胞及中性粒细胞升高。

结合流行季节和人群分布，应考虑此病的诊断。

急需的检查

1.体格检查：

瞳孔系列检查，包括双侧大小、对光反射等。

皮肤有无淤斑。

2.试验室脑脊液检查、便常规、肛拭子检查、血气等

治疗上

1.脱水

2.对症

3.扩容

4.防治呼衰

5.抗菌素：

再不能排除菌痢时，考虑应该尽早使用

请同道多多指教！

！

1.流行性乙型脑炎

诊断依据：

1）年龄2岁，好发。

2）流行月份，8月。

3）高热、休克、呼衰可能、病理反射及脑膜刺激征阳性。

完善的检查：

脑脊液检查，脑部CT，血培养，血气。

治疗：

1.降温，肛温不大于38*

2.脱水甘露醇。

3.纠酸扩容

4.改善脑缺氧，建议高压氧治疗。

5.呼吸兴奋剂的使用。

6.抗病毒和抗感染治疗

2.破伤风待排，追问病势有无外伤史

同意中枢感染诊断,首先考虑乙脑,但还应完善其他病原检查如结核等.

积极对症治疗,稳定生命指征,补液,扩容,抗炎,改善呼吸功能,同意高压氧治疗.

以前见过类似患者用安宫牛黄有效,但本人无经验,只作抛砖引玉吧.

一.诊断:

（一）中枢神经系统感染:

1.流行性乙型脑炎?

2.结核性脑膜炎?

3.中毒性菌痢?

二.我觉得还应该做一下检查:

1.CSF检查（常规\生化等）

2.血清学检查

3.肛拭子检查

4.胸片及眼底检查等

三治疗:

（一）一般治疗:

输液,抗感染

（二）对症治疗:

1.降温

2.镇静

3.脱水,防止脑水肿

4.保持电解质平衡

5.保持呼吸通畅

请大家赐教!

诊断

中枢神经系统感染（流行性乙型脑炎）

存在一疑问：

一般乙脑不会很快进入意识障碍。

爆发性的乙脑是不是有这种现象？

另外要高疑毒痢（脑型）该病可以很快的进入昏迷、抽搐等。

鉴别需做大便（肛拭子）常规和培养；CSF（生命体征平稳后）；而针对乙脑的血清学IgM的检测我院没能开展，也不知道试剂盒哪有买？

结核性脑膜脑炎不考虑

治疗没有更多的意见

诊断：

1，中毒型菌痢？

2，爆发型乙脑？

处理：

1，物理降温

2，扩容，脱水

3，给氧

4，大便（肛拭子）常规

5，根据大便常规结果再决定进一步的治疗与检查。

首先感谢大家的积极参与！

下面我先汇报一下住院经过：

本病人初诊时是在一综合性医院，诊断为“乙型脑炎”，经简单处置后转某传染病专科医院。

入院后，考虑到患儿发病太急，进展太快，警惕有否中毒型菌痢脑型的可能，随即给予温盐水流动灌肠，灌出大量白色脓样便，镜检发现红、白细胞满视野，从而纠正诊断为“中毒型菌痢脑型”，同时还做了细菌培养待确诊。

立即给予环丙沙星抗感染，大剂量山莨菪碱反复静脉滴注改善微循环，并配合氢化可的松、氯丙嗪-异丙嗪合剂退热药、甘露醇等综合治疗，1小时后患儿面色转红，四肢转暖，口唇发绀减轻，四肢张力减低，呼吸规则，体温降至37.8℃。

6小时后患儿由昏迷转为嗜睡状态，肌内注射时能哭泣。

10小时后意识清醒，能与妈妈交流。

24小时后患儿能自己下地活动、并进食。

入院第2天下午便培养报告福氏志贺菌（2a）生长，至此达到细菌学确诊。

患儿住院6天痊愈出院。

让我们回顾一下中毒性菌痢有关知识。

概述

中毒型菌痢是细菌性痢疾的一种危重临床类型，是由痢疾杆菌引起的，以肠道黏膜病变轻微，但大脑、脑干和其他脏器弥漫性充血水肿为特点的肠道传染病。

主要临床表现为突发高热、惊厥、微循环障碍，甚至昏迷，肠道症状往往不明显。

可全年发生，但以夏季为主。

多见于2～7岁的儿童，成人亦可发生。

由于其发病急’进展快，不早期诊治病死亡率高，而备受重视。

病因、病理以及发病机制请大家参阅有关经典著作。

临床表现可分为脑型；休克型；肺型；混合型。

诊断大家都熟悉。

鉴别诊断这是本次讨论的重点。

需要与以下疾病鉴别。

⑴ 乙型脑炎：

夏季多发，儿童易感，临床表现为高热、惊厥、昏迷等，与中毒型菌痢脑型相似。

但乙型脑炎起病较中毒型菌痢和缓，很少在24小时内达高峰者，以意识障碍为主，休克极少。

除神志精神改变外，还伴有明显颈强、喷射性呕吐等颅内高压增高表现;脑脊液检查异常，乙型脑炎特异性lgM阳性。

病程中无腹泻症状，发病早期经流动灌肠取大便标本行常规检查无异常。

⑵高热惊厥：

单纯高热致惊厥者，6月龄～3岁多见，6岁以罕见。

多有高热惊厥史，在一次发热过程中，一般仅发作一次，连续2次以上者少见。

多发生于发热的前12小时，发作时体温一般在39℃以上，惊厥后数分钟神志恢复清晰，面色红润。

而中毒型菌痢就厥者39℃以下便可以发生，如无正确处理可反复多次惊厥，恢复后面色灰白或苍白，精神委靡。

⑶其他感染性休克：

如败血症、暴发性流行性脑脊髓膜炎等：

均可出现发热、休克，甚至惊厥等表现，与中毒型菌痢相似，又因血、便致病菌培养一般24小时以后才出结果对早期诊断无益，容易混淆。

曾收治一例暴发性流行性脑脊髓膜为误诊为中毒型菌痢者，该患者大便检查白细胞25个/HP，血象明显升高，且无皮肤出血点或瘀斑导致误诊，发现少许疑点及时行腰穿术取脑脊液检查后才确诊。

⑷脱水性休克：

脱水所致低血容量休克与休克型中毒型菌痢的区别在于：

前者休克出现较晚，常在病程24小时后，休克前有严重吐泻症状，相对中毒症状较轻，而脱水表现明显，如眼窝凹陷、口渴、皮肤弹性差，也不一定有高热。

⑸大叶性肺炎：

发病急，有胸痛及呼吸道征象，也可以发生循环衰竭休克及脑水肿，末梢血白细胞明显增高。

胸部X线检查有大叶性或节段性阴影，可资鉴别。

⑹脑型疟疾：

患者常来自高疟地区，如非洲、拉美等热带国家，或国内的云南、海南、贵州等。

高热伴明显意识障碍而无腹泻，需要反复作厚血片查疟原虫及大便常规和培养。

⑺重度中暑：

多见于老年体弱者，在高温环境下发病，突起高热，伴中枢神经系统症状。

对症处理，通风并物理降温后缓解。

⑻重症肾综合征出血热：

部分重型肾综合征出血热起病急、进展快，发热期与低血压期可重叠，化验血象明显升高，因胃肠道水肿出血，大便镜检也可明显异常，因而可从临床及实验室两个方面误诊为中毒型菌痢，曾收治过重型肾综合征出血热在外院被误诊为中毒型菌痢者。

靠认真细致的查体，蛋白尿和肾综合征出血热病毒的快速检测能区别。

⑼其他原因的休克：

如肠穿孔腹膜炎、宫外孕破裂、败血症等导致的休克，均可伴有腹痛或腹泻，应注意与休克型菌痢鉴别。

我在92年遇到一例，也为2岁男孩，发热1小时左右，抽搐数次，入院时已昏迷。

当时运气好，在查体时见到脓样便，立即确诊。

关于治疗：

1.山莨菪碱的应用

⑴应用指征：

临床只要有面色苍白、四肢发凉、惊厥，呼吸不整等呼吸、循环障碍表现，便可早期应用。

临床实际上中，上述指标不一定同时出现，其核心是怀疑中毒型菌痢诊断，出现微循环障碍。

⑵用药方法：

“早期、短程、足量”是山莨菪碱疗法成功的关键。

因为本药的半衰期短，只有短程足量，才能达到并维持有效的血药浓度。

由于病情轻重不一，个体反应不同，用量必须高度个体化。

常规用量是：

预防及轻症病人用药，每次成人20mg,儿童0.5～1mg/kg，静脉注射。

病情较重者，成人每次20～60mg，儿童每次2～3mg/kg，每隔10～15分钟缓慢静及注射1次，直到面色好转或微红，四肢末梢温暖，呼吸循环衰竭纠正即可延长给药时间，每隔0.5～1小时1次。

病情稳定后可每4小时给药1次，继续观察24小时停药，如病情恶化可重复给药，如用10次后，病情无好转，应分析原因，考虑快速增加血容量，纠正水电解质平衡和预防心力衰竭后，再研究用药剂量或换用其他药物。

⑶副作用：

可能出现口干、心率快、尿潴留、视远物模糊、幻视、幻听、躁动、过高热。

一般不需特殊处理，数小时内可自然消失。

不要随意用对抗剂，以免使中毒症状加重。

2.抗菌治疗根据当地药敏结果，选用敏感抗菌药物。

一般首选喹诺酮类。

3.水电解质、酸碱平衡

⑴脱水：

对于脑型、肺型，必须限制液体总量，维持患者于轻度脱水状态24小时。

①输液量：

本型腹泻一般不严重，可不考虑累积损失及继续丢失量。

每日入量限制在生理需要量的80%，液体张力为1/3至1/4张。

②脱水剂：

脑型的病理基础是脑水肿，单纯控制体温及超剂量给以镇静药，均不能控制惊厥及呼吸衰竭，使用脱水剂十分必要。

甘露醇脱水疗效确切、迅速、无明显反跳。

常规剂量为0.5～1.0g/（kg·次），半小时内快速静脉注入，每6～8小时1次。

严重颅内高压及脑疝时，可同时用利尿剂。

两次用药期间静脉滴注50%葡萄糖。

使用脱水剂时，要注意患者心肺肾能否负荷。

应用甘露醇后导致低钾、低钠、低钙，要监测。

对于重度脑水肿，甘露醇要逐步减量，减量过快可出现病情反复。

⑵扩容：

对于休克型，必须迅速足量扩容。

采用的液体，以晶体液为主，先晶体液后胶体液，晶胶结合。

⑶纠正酸中毒：

按代谢性酸中毒处理，静脉输入等渗碳酸氢钠。

酸中毒是休克的结果，而不是休克的原因，随着微循环改善及休克的纠正，酸中毒亦可纠正。

要避免使用高渗碳酸氢钠，静脉注入高渗碳酸氢钠，反可加重脑内酸中毒。

同时可致高血钠及高渗透压，严重时可导致死亡。

4.其他治疗

⑴激素的应用：

减轻中毒型菌痢的应激反应，使机体处于保护性抑制状态，疗效肯定。

可选用氢化可的松、地塞米松或甲泼尼龙（甲基强的松龙）等。

⑵保护心脏：

中毒型菌痢普遍存在心功能不全，抢救中必须注意保护心脏。

①增强心肌收缩力：

可使用毛花苷丙（西地兰），毒毛花苷K、胰高血糖素;②减轻心脏负担：

防止输液量过多或过快，防止静脉注入高渗液体;③加强心肌营养：

使用极化液、能量合剂、中药生脉散等。

⑶改善肺换气功能：

肺型中毒型菌痢可采用机械通气，如高频通气、呼吸道持续正压给氧（CPAP）、呼吸末正压给氧（PEEP）

⑷调节血糖：

减少外源性葡萄糖的输入，抢救时采用平衡盐、5%葡萄糖、脂肪乳等。

必要时可用胰岛素治疗。

⑸对症处理：

积极降温，适当镇静。

温盐水流动灌肠，一方面能有效退热，另一方面可清除肠腔坏死组织，从而减少毒素的吸收，减轻中毒症状。

亚冬眠疗法有效减轻应激，持续镇静止痉。

具体分析一下本例病人。

鉴别诊断：

主要与乙型脑炎鉴别。

中毒性菌痢脑型，尤其在早期，临床特点酷似乙型脑炎，容易引起误诊，比如本例，首先两者都是夏季多发，临床又都表现为高热、抽搐、甚至昏迷等症状；其次两者血常规化验白细胞数都明显升高。

但本例不支持乙型脑炎的地方在于：

⑴发病过于迅速，发热3小时左右便出现抽搐，5小时后进入昏迷；⑵查体末梢微循环障碍表现突出，虽有肌张力增加、腱反射亢进、巴宾斯基征阳性，但都是对称的，酷似内毒素引起的虚性脑膜炎征象，并无大脑定位性损伤体征；⑶最关键的一点是大便镜检红、白细胞满视野，培养有志贺菌生长。

从而除外了乙型脑炎，确诊为中毒型菌痢。

治疗

本例病情来势凶猛，但恢复很快，归功于在早期确诊的基础上采用了以山莨菪碱为主的综合治疗。

主要包括4个方面：

（1）“早期、短程、足量”为关键的山莨菪碱疗法，及时改善了微循环，特别是脑部微循环的障碍。

每次山莨菪碱用量2～5mg/kg，静脉推注，开始5～10分钟重复1次，面色转红、四肢转暖后，逐渐延长给药间期。

该患儿共用山莨菪碱360mg。

（2）强有力的抗感染治疗。

（3）在抗感染基础上应用氯丙嗪-异丙嗪疗法和激素，减轻了中毒型菌痢的应激反应，使机体处于保护性抑制状态。

每次氯丙嗪和异丙嗪用量为1～2mg/kg，氢化可的松5～10mg/kg.（4）退热、止痉等对症治疗。

采用了温盐水流动灌肠，一方面能有效退热，另一方面可清除肠腔坏死组织，从而减少毒素的吸收，减轻中毒症状。

点评

早期误诊分析

本例被误诊的原因主要有两个：

①发病特点和临床表现酷似乙型脑炎。

夏季是乙型脑炎的高发季节，10岁以下儿童是乙型脑炎的易感人群，本例从发病时间和发病主体上都符合乙型脑炎的流行病学特点。

加上又以“高热、抽搐、昏迷等中枢神经系统症状”起病，就更像是乙型脑炎了。

②首诊医生缺乏中毒型菌痢的警惕性的正确的相关知识，没有采用必要的粪便辅诊检查。

在一些医务人员，非传染科大夫看来，中毒型菌痢菌痢作为痢疾的一种，至少应该有腹泻，这一不完善的概念恰好是导致误诊的主要原因。

对于脑型中毒型菌痢来与，早期肠道症状确实不明显，可以没有腹泻，但肠道炎症还是存在的，此时只要做个简单的流动灌肠或肛拭子检查，便能更正错误诊断。

另外，中毒型菌痢的发病比乙型脑炎更急，往往在24小时内达高峰，且缺乏脑实质受损的定位表现。

经验教训

⑴缺乏对中毒型菌痢的警惕性和对该病的认识。

本例而言，只要医生首诊时想到了中毒型菌痢的可能性，一是好发季节，二是好发年龄，三是临床表现，便会要求检查大便常规，很简单的化验就能正确诊断，而恰恰医生未考虑到中毒菌菌痢才导致误诊。

通过对这个教训的分析，希望医务工作者，特别是非感染科的大夫在首诊病人时（尤其在夏季），提高对中毒型菌痢的警惕性。

⑵中毒型菌痢在早期可以暂无腹泻，或仅轻微的肠道症状。

不认真分析研究，循踪追迹，容易导致误诊。

⑶虽然中毒型菌痢病情凶险，只要早诊早治，采用以静脉滴注山莨菪碱纠正微循环障碍为主的综合处理措施，患者就能转危为安。

声明：

本病例是某传染病医院的一个典型病例。

之所以选择这个病例，理由是：

1.常见的传染病也可以被误诊。

2.只要反应迅速，判断准确，正确处理，即便是危重病人也有救治成功的可能。

同时，做为病例讨论，本版尚无很好的经验，希望本例可以起到抛砖引玉的作用，希望大家都能提供自己身边的疑难危重病例素材。

病例讨论专题的目的只有一个：

共同切磋，共同提高。

谢谢主任给我们上了一堂很精彩的课程！

谢谢主任，讲得很透彻，受益蜚浅。

学到不少

多谢主任激励！

谢谢主任精彩的讲解，学到不少。