绍兴市全民医疗保险实施办法试行.docx

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绍兴市全民医疗保险实施办法试行

绍兴市全民医疗保险实施办法（试行）

（征求意见稿）

第一章　总则

第一条为进一步健全全市医疗保障体系，建立全民医疗保险制度，保障医疗保险参保人员（以下简称参保人员）的权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律、法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条构建以全民医疗保险制度为主体，医疗救助为托底，其他医疗保障制度为补充的多层次医疗保障体系。

第三条全民医疗保险制度由职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险等组成。

第四条全民医疗保险制度坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济发展水平相适应的原则。

第五条本办法适用于绍兴市行政区域范围内的所有用人单位及其职工，城乡居民，基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点医药机构）及其监管机构等。

第2章管理机构和职责

第六条市人力社保行政部门负责制定全市医保政策。

指导和督促各区、县（市）人力社保部门开展医保工作；指导、督促社会保险经办机构执行医保制度；监督检查定点医药机构医保服务和管理情况；会同财政等部门对医保基金的征缴、管理、调剂、运营、支付等情况进行监督检查，建立健全基金监督网络和监督举报系统。

第七条市财政部门负责建立相应的财政保障机制，会同市人力社保部门做好医保基金管理工作，确保基金保值、增值。

市地税部门统一规范缴费基数，按规定做好医疗保险费的征缴工作。

市发改部门负责定点医药机构药品、医疗项目价格管理和医疗体制改革中涉及医保的相关工作。

市卫生计生和市场监管部门负责对定点医药机构的医药服务和质量的监督管理，规范医药服务行为，提高医药服务质量。

市民政、教育、残联、公安等部门按照各自职责，配合做好基本医保实施工作。

第八条市社会保险经办机构负责统一制定、完善全市医保经办业务规程，做好医保政策宣传工作。

指导、督促各区、县（市）社会保险经办机构做好医保经办工作。

加强对全市定点医药机构的日常监管。

负责绍兴市级机关事业单位职工医保的登记申报、待遇审核、支付结算和稽查稽核等工作；负责全市医保基金预算草案的编制、决算报告的上报和医保基金财务分析；负责全市医保“一卡通”实施工作；承担医保其他经办配套服务工作。

第九条各区、县（市）政府全面负责当地的医疗保险工作，贯彻执行国家有关医疗保险法律、法规和政策，制定医疗保险配套政策，负责当地医疗保险基金的筹集、管理、运行工作，实现全民参保，应保尽保。

第十条各乡镇政府（街道办事处）负责办理户籍在本镇（街道）内城乡居民基本医疗保险组织实施工作，按规定办理城乡居民基本医疗保险的登记申报、免缴人员身份核定、缴费和社会保障卡发放等工作，做好本辖区内医疗保险政策宣传和相关业务经办工作。

社区（村、居委会）协助乡镇（街道）办理户籍在本社区（村、居委会）城乡居民医疗保险的登记申报、缴费等工作。

学校、幼儿园按规定办理本校（幼儿园）学生（儿童）的登记申报、缴费和社会保障卡申领发放等工作。

第3章职工基本医疗保险

第十一条绍兴市行政区域范围内的下列单位和个人应参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）：

（一）国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（含雇工，下同）和退休（退职）人员；

（二）参加职工基本养老保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）；

（三）领取失业保险金期间的失业人员；

（四）其他按规定参保的人员。

第十二条职工医保基金包括统筹基金和个人账户金。

第十三条职工医疗保险费由用人单位和参保人员按以下规定缴纳：

机关、事业和省（部）属单位，单位缴费为工资总额的8%，在职职工个人缴费为本人上年度月平均工资（以下简称缴费工资）的2%。

灵活就业人员缴费为全省在岗职工月平均工资（以下简称省职平工资）的5%。

在全市职工医保基金实行统收统支前，市区、各县（市）可按照职工医保基金运行情况，按照“收支平衡、略有结余”的原则，确定其他用人单位的缴费比例。

用人单位在职职工缴费工资按实计缴，其中低于省职平工资的，以省职平工资计缴；高于省职平工资300%的，以省职平工资300%计缴。

用人单位在职职工缴费工资按规定由所在单位申报，职工个人缴纳的医疗保险费由所在单位代扣代缴。

省职平工资的参照标准为：

每年1至6月份为上上年度省职平工资，7至12月份为上年度省职平工资（下同）。

首次参保和续保的职工，以用人单位申报的月工资确定其个人缴费工资。

第十四条参保人员按国家规定办理退休时，其职工医保的视作缴费年限和实际缴费年限累计须满20年（其中实际缴费年限须满5年），方可享受退休人员医疗保险待遇。

不足规定年限的，由用人单位或参保人员个人按规定一次性补缴后，方可享受退休人员医疗保险待遇。

具体按办理补缴手续时省职平工资的6.5%标准补缴，补缴费用全额划入职工医保统筹基金，不划入个人账户。

第十五条用人单位在职职工当月参保，次月享受医疗保险待遇。

用人单位未按规定足额缴纳医疗保险费累计满二个月的，次月起该单位在职参保人员停止享受医疗保险待遇，在足额补缴所欠医疗保险费的次月起享受医疗保险待遇。

灵活就业人员首次参保或中断3个月后续保的，须参保满3个月并按规定足额缴纳医疗保险费后方可享受医疗保险待遇；中断3个月内续保的，须按补缴当月缴费标准足额补缴中断期医疗保险费，医疗保险待遇从续保次月起享受；灵活就业人员已参保但未按规定足额缴纳医疗保险费满三个月的，其基本医疗保险关系作停保中断处理，欠费的相应月份不计算为实际缴费年限，所欠费用应予以核销，因故在中断处理后缴纳的，可作退费处理。

参保人员在参保当月办理医疗保险关系异地转入接续手续且转入的医疗保险关系与当月连续的，参保当月可享受医疗保险待遇。

第十六条达到法定退休年龄时，职工基本养老保险延缴人员可按灵活就业人员标准按月缴纳职工医保费，按规定享受相应的在职职工医保待遇。

第十七条参保人员普通门诊、门诊规定病种（特殊病种门诊，下同）和住院时发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的医疗费用（以下简称政策范围内费用），起付标准以上、最高支付限额以内的由统筹基金按本办法规定支付。

第十八条参保人员的个人账户按下列规定建立：

机关、事业和省（部）属单位在职职工的个人账户按本人缴费工资的4%建立；其他用人单位在职职工的个人账户按本人缴费工资的1%建立；灵活就业人员的个人账户按本人缴费工资的1%建立。

退休人员的个人账户按省职平工资的5%建立，各县（市）可根据当地实际，在本办法实施后三年内调整到位。

第十九条个人账户的管理：

（一）个人账户分为当年个人账户和历年结余账户。

（二）个人账户的本金和利息为个人所有，在医保年度末或参保人员终止医疗保险关系时计算利息。

（三）个人账户在足额缴费且社保到账后按月划入。

参保单位未按规定按时足额缴纳基本医疗保险费的，暂停配置该单位在职参保人员的个人账户，待单位足额补缴后，再按规定划入该单位参保人员的当年个人账户。

（四）个人账户可以按规定结转下年度使用、转移。

（五）个人账户余额符合以下条件的，可以依法继承或退还本人：

1.参保人员死亡，其个人账户余额可依法继承；

2.参保人员按国家规定办理退休手续时，其职工医保视作缴费年限和实际缴费年限累计未到规定年限，参保人员又不愿按规定一次性补缴的，经本人申请可终止其基本医疗保险关系，个人账户余额予以退还；

3.参保人员因故丧失中华人民共和国国籍的，可以在丧失国籍后书面申请终止基本医疗保险关系，个人账户余额可退还本人。

（六）参保人员基本医疗保险关系从异地转入时，转出地社保经办机构提供的个人账户余额，若不分当年个人账户和历年结余账户的，其转入的个人账户余额全部划入当年个人账户。

（七）参保人员在待遇中断期间，个人帐户不能使用。

第二十条个人账户的使用：

（一）当年个人账户用于支付参保人员在定点医药机构就医、购药发生的政策范围内费用中按规定由个人自付的医疗费用；应由个人缴纳的大病保险费。

（二）历年结余账户可用于支付基本医疗保险按规定由个人承担的自付、自理、自费医疗费用，可用于支付使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。

（三）历年结余账户可按规定支付职工医保参保人员配偶、子女和父母（以下简称近亲属）的普通门诊医疗费用，实现家庭成员之间共济互助。

（四）历年结余账户可按规定支付参保人员本人、近亲属购买商业健康保险。

第二十一条住院和门诊规定病种待遇：

参保人员住院和门诊规定病种发生的政策范围内费用，统筹基金按下列比例报销：

超过起付标准至5万元部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%；在其他医疗机构医疗的，在职职工报销80%，退休人员报销85%。

超过5万元至10万元部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销90%，退休人员报销95%；在其他医疗机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%。

超过10万元至25万元部分，在职职工报销90%，退休人员报销95%。

超过25万元部分，报销90%，上不封顶。

第二十二条普通门诊待遇：

（一）起付标准和最高支付限额

一个医保年度内（每年1月1日起至12月31日止），参保人员在定点医药机构普通门诊（含急诊）的起付标准为400元，最高支付限额为5000元。

（二）报销待遇

一个医保年度内，参保人员在定点医药机构普通门诊（含急诊）发生的政策范围内费用，起付标准以上至最高支付限额部分，统筹基金按下列比例报销：

在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销75%，退休人员报销80%；在其他定点医疗机构医疗和定点零售药店购药的，在职职工报销65%，退休人员报销70%。

一个医保年度内，参保人员普通门诊经基层医疗机构首诊，在7日内转诊到统筹地其他定点医疗机构发生的起付标准以上的政策范围内费用，在职职工和退休人员报销比例分别再提高5个百分点。

第4章城乡居民基本医疗保险

第二十三条绍兴市行政区域范围内的下列人员可参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）：

（一）具有本市户籍的非从业人员；

（二）本市从事宗教教职人员、与本市居民结婚的非本市户籍人员，且没有参加异地基本医疗保障的；

（三）本市学校、幼儿园在册的非本市户籍的学生（儿童）；

（四）国家、省、市规定的其他人员。

第二十四条在全市居民医保基金实行统收统支前，市区、各县（市）可按照居民医保基金运行情况，按照“收支平衡、略有结余”的原则，确定筹资标准。

各区、县（市）可自行确定当地乡镇（街道）的财政补贴额度。

第二十五条持有《特困人员救助供养证》、《最低生活保障社会救济证》或《困难家庭救助证》家庭中的人员，持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员，重点优抚对象，其个人缴费部分由财政按规定全额补助。

持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为三级的人员，其个人缴费部分由财政按规定减半补助。

第二十六条居民医保费按年收缴，一次性缴清。

参保人员在规定时间内足额缴费后，按本办法规定享受医疗保险待遇。

参保人员在超过规定缴费时间后要求参保的，其费用按全年标准缴纳，医疗保险待遇从缴费当月起的三个月后享受。

参加职工基本医疗保险中断（或终止）后的人员，参加居民医保且全额缴费，中间连续无间断的，从缴费的次月起享受居民医保待遇。

第二十七条各县（市）可根据当地实际，确定缴费期。

市区学校、幼儿园在册的学生（儿童）缴费期为每年的9月1日起至10月31日，市区其他城乡居民的缴费期为每年的11月1日起至12月20日。

参保人员足额缴费后，在次年医保年度（1月1日起至12月31日）内，按本办法规定享受医疗保险待遇。

市区学校、幼儿园在册新生，在规定学生（儿童）的缴费期内首次参保的，其个人按一年半标准缴纳，财政按一年半标准补贴，从当年9月1日起至次年12月31日，按本办法规定享受医疗保险待遇。

第二十八条新生儿需参加出生当年度居民医保的，在出生2个月内，由其父母持新生儿户籍证明材料办理参保手续，其个人缴纳的费用按全年标准缴纳，财政按全年标准补贴。

缴费后的新生儿从出生之日起按本办法规定享受医疗保险待遇。

第二十九条参加居民医保的本市户籍非从业人员，可转为参加职工医保，相关缴费标准、待遇享受等按本办法第三章规定执行。

参保人员享受职工医保待遇的，不再享受居民医保待遇。

第三十条参保人员普通门诊、门诊规定病种和住院时发生的政策范围内费用，起付标准以上、最高支付限额以内的按本办法规定支付。

第三十一条一个医保年度内，参保人员住院和门诊规定病种累计最高支付限额为28万元。

第三十二条参保人员住院和门诊规定病种发生的起付标准以上至最高支付限额的政策范围内费用，在基层医疗卫生机构医疗的，统筹基金报销85%，在其他定点医疗机构医疗的，统筹基金报销75%。

第三十三条参保人员发生符合法定条件生育的住院分娩的医疗费用（含妊娠并发症），未享受职工生育医疗费定额补助的，住院分娩的可享受定额补助：

平产1200元，难产助产、多胞胎或剖宫产1500元，列入居民医保基金支付范围。

第三十四条普通门诊待遇：

（一）起付标准

一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊（含急诊）的起付标准为50元。

（二）报销待遇

一个医保年度内，参保人员在市内基层医疗卫生机构普通门诊（含急诊）发生的起付标准以上的政策范围内费用，统筹基金报销50%；其中中药饮片及中医诊疗项目费用，统筹基金报销60%。

一个医保年度内，参保人员在市内其他定点医疗机构普通门诊发生的起付标准以上的政策范围内费用，统筹基金报销15%；其中中药饮片及中医诊疗项目费用，统筹基金报销25%。

一个医保年度内，参保人员普通门诊经基层医疗机构首诊，在7日内转诊到统筹地其他定点医疗机构发生的起付标准以上的政策范围内费用，统筹基金报销比例再提高5个百分点。

一个医保年度内，参保人员普通门诊累计净报销限额为800元。

上年度有效签约的参保人员，在基层医疗卫生机构医疗的，累计净报销限额再提高200元。

有效签约参保人员名单由各地卫计部门提供，在年度结转前导入医保信息系统，年度内不作变更。

第5章大学生医疗保险

第三十五条绍兴市普通高等学校就读学生（以下简称大学生）参加居民医保。

大学生的筹资标准为每人每年580元，其中个人每人每年缴纳100元，各统筹地财政每人每年补贴480元。

第三十六条大一新生，首次参保的，根据本人意愿，可选择一年半标准参保缴费，也可选择一年标准参保缴费。

选择一年半标准参保的，财政按一年半标准补贴，医保待遇享受期为当年的9月1日起至次年的12月31日止。

当年毕业班学生，在缴纳次年居民医保费用时，根据本人意愿，可选择按全年标准缴费，也可选择按半年标准缴费。

选择半年标准缴费的，财政按半年标准补贴，医保待遇享受期为次年1月1日起至6月30日止。

第三十七条参加居民医保的大学生，因寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间，在相关居住地或实习地的定点医疗机构住院治疗，在费用报销前先在参保地社保经办机构进行系统备案，可视作已办理转院手续。

第三十八条参加居民医保的大学生，可在定点的校内医务室门诊治疗，享受市内基层医疗卫生机构的普通门诊待遇。

第三十九条参加居民医保的大学生的其他待遇，按照居民医保的待遇执行。

第6章大病保险

第四十条建立全市统一的大病保险制度，参加职工医保和居民医保的参保人员统一纳入大病保险保障范围。

第四十一条大病保险基金由政府（单位）、个人共同缴纳。

在全市大病保险基金实行统收统支前，市区、各县（市）可按大病保险基金运行情况，按照“收支平衡”原则，确定筹资标准。

大病保险人均最低筹资标准40元，参保人员个人为筹资标准的40%，政府（单位）为筹资标准的60%。

参保人员在缴纳职工医保或居民医保费时一并缴纳大病保险费，缴纳后划入大病保险基金。

市区、各县（市）大病保险基金支付能力超过24个月的，参保人员可暂不缴纳大病保险费。

第四十二条大病保险待遇起止时间与基本医疗保险待遇起止时间一致。

第四十三条一个医保年度内，参保人员住院和门诊规定病种经基本医疗保险政策规定报销后个人自付的费用及转外就医承担的自理比例费用，累计超过2.5万元的部分，大病保险基金报销60%，最高支付限额40万元。

持有《特困人员救助供养证》、《最低生活保障社会救济证》或《困难家庭救助证》家庭中的人员，持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员，重点优抚对象，报销比例提高10个百分点。

一个医保年度内，参保人员使用规定的特殊药品发生的累计费用，8000元以上至40万元部分，大病保险基金报销60%。

特殊药品的品种、支付价格等按上级有关政策执行。

第四十四条全市实行统一的大病保险业务经办规程和管理制度，实现大病保险“一卡通”结算。

鼓励委托商业保险公司承办大病保险相关经办工作，全市在省里统一确定的商业保险公司范围内，按照浙江省大病保险招投标管理指引和政府招标采购相关规定，确定商业保险公司统一承办全市范围大病保险业务。

第7章基本医疗保险服务管理

第四十五条参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：

三级医疗机构1200元，二级及以下医疗机构（不包括基层医疗卫生机构）800元，基层医疗卫生机构300元。

门诊规定病种起付标准为400元。

（1）同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准。

（二）同一医保年度内，参保人员在不同级别医院住院的，个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度（包括家庭病床）后方可由医保基金按规定支付。

住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。

从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算。

从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再另行计算。

住院期间跨医保年度的，起付标准、报销比例等均以出院结算日为准。

（三）设立家庭病床以后住院的或出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。

家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付线。

家庭病床医疗费用按住院规定支付。

（四）急诊留院观察后直接住院的，留院观察费用按住院规定报销，起付标准按一次计算。

留院观察后未住院的，留院观察费用不按住院规定报销。

（五）不符合住院指征的住院费用不纳入住院报销范围。

第四十六条门诊规定病种是指：

恶性肿瘤，尿毒症门诊肾透析，组织器官移植后门诊治疗，脏器功能衰竭症（心、肺、肾、肝），脑瘫或脑血管意外恢复期，高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一者），糖尿病（合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者），慢性再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，重性精神障碍性疾病，血友病，慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎，耐多药肺结核。

门诊规定病种的诊断标准和治疗范围按规定执行。

第四十七条　基本医疗保险的医疗服务由定点医药机构承担。

全市制定统一的定点医药机构协议管理办法，各区、县（市）医保经办机构与通过评估符合条件的医药机构签订定点服务协议，实行协议管理，明确双方的权利和义务。

第四十八条参保人员可报销结算的医疗费用应符合浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和浙江省大病保险特殊药品目录等相关管理规定。

国家有特别规定的，按规定执行。

第四十九条参保人员因病情需要，使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的，先由个人承担一定比例费用后，再按本办法规定结算。

第五十条　参保人员就医购药，应当出示社会保障（市民）卡，定点医药机构应校验核实参保人信息后，方可刷卡就诊、购药。

第五十一条定点医药机构应严格执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的有关规定，对参保人员就医用药选择安全有效、价格合理的药品和医疗服务项目。

按卫生部《处方管理办法》规定掌握中西药处方量：

急性病不超过3天用药量；一般慢性病不超过15天用药量；纳入我市慢性病特殊病种、门诊规定病种范围的疾病及高血脂、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结核病、哮喘、肺纤维化的相关治疗用药，其药品的处方量最多不超过一个月。

住院患者出院时需巩固治疗的，药品剂量参照上述执行。

其中基层医疗卫生机构慢性病特殊病种备案医师，可为慢性病特殊病种参保人员开具慢性病长期处方，一次处方医保用药量可根据病情需要最多放宽至12周。

患慢性疾病的参保人员在出国（境）期间，需携带药品持续治疗的，经备案后，定点医药机构可按其出国期限确定配药量，但最多不超过6个月。

出国（境）备案手续未撤销之前，暂停其在定点医药机构直接结算医疗费及购药费用。

第五十二条本市基本医疗保险付费实行以总额预算为基础，按病种、按病组点数法、按床日、按人头、按项目等多元复合式医保支付方式。

第五十三条参保人员可按规定到当地社会保险经办机构或指定的定点医疗机构办理门诊规定病种相关手续。

门诊规定病种人员可选择一至两家市内定点医疗机构作为门诊规定病种指定医院。

参保人员需转市外医疗机构住院或门诊规定病种治疗的，本人应提出申请，由定点医院副主任医师以上职称人员提出意见且经该医疗机构同意，也可经各区、县（市）社会保险经办机构同意，每次转市外医疗机构就医只限一家医院。

职工医保参保人员，常驻外地（三个月以上）和异地居住（安置）的本市参保人员凭相关证明材料经参保地社会保险经办机构同意后，可在居住地定点医疗机构中选择三家作为就医医院。

居民医保参保人员，长期在绍兴市外经商、务工、就学，在当地定点医疗机构住院治疗，需提供经商、务工、就学等单位证明，在费用报销前予以系统备案，可视作已办理转院手续。

第五十四条职工医保参保人员转绍兴市外定点医疗机构医疗发生的符合职工医保基金支付范围的费用，先按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定报销。

绍兴市区居民医保参保人员转绍兴市外定点医疗机构住院或门诊规定病种医疗发生的符合居民医保基金支付范围的费用，先按特约医院自理10%、非特约医院自理25%后，再按规定报销。

各县（市）可根据当地实际，逐步调整各自设置的转外自理比例，三年后按统一标准执行。

参保人员未办理转院手续到绍兴市外定点医疗机构住院，或未经社会保险经办机构同意转绍兴市外定点医疗机构进行门诊规定病种医疗的，转外就医的自理比例再提高10个百分点。

第五十五条　参保人员患瘫痪、恶性肿瘤晚期的，由定点医疗机构专职医生填写《设立家庭病床申请表》，经该医疗机构同意，报各区、县（市）社会保险经办机构。

家庭病床医疗费用按住院医疗费用规定支付。

第五十六条下列医疗费用不纳入医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

第五十七条参保人员因紧急情况需在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付后，由用人单位或者个人按有关规定到社保经办机构审核结算，待病情稳定后转入定点医疗机构就医，按规定报销医疗费用。

第五十八条已按规定办理转诊与异地安置备案手续的人员，在全国联网跨省异地定点医药机构刷卡结算的，原则上按就医地医保政策确定符合基本医疗保险规定范围的医疗费用，起付标准、支付比例、最高限额按参保地政策执行。

第五十九条医疗费的结算按以下规定执行：

（一）在直接联网的定点医药机构（含跨省和省、市“一卡通”定点医疗机构）发生的，应由参保人员个人支付的医疗费和购药费，由参保人员直接与定点医药机构按规定结算；应由医保基金支付的医疗费，由定点医药机构与经办机构按规定结算。

由于系统故障等原因，参保人员未在定点医疗机构实现直接刷卡结算