中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识精编版.docx
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中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识精编版
中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识
糖尿病肾脏病(DKD)是慢性肾脏疾病(CKD)的重要病因。
由于相当部分内分泌糖尿病医师对于CKD认识往往不足,当糖尿病伴CKD时,内分泌糖尿病医师极易盲目地将其归因为CKD,而忽略了其他一些可能引起CKD的病因。
糖尿病合并CKD时,肾脏损害的病因可能是DKD、非DKD(non-DKD)、DKD合并non-DKD。
为规范我国DKD筛查与诊断,提高广大内分泌糖尿病医师对于DKD的认识,中华医学会内分泌学分会组织内分泌与肾脏病学相关专家制定了《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》,发表于《中华内分泌代谢杂志》2015年5月第31卷第5期。
本共识仅局限于内分泌糖尿病医师诊治的DKD患者,不讨论已转入肾病专科诊治的患者。
DKD的定义
DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害,病变可累及全肾,包括:
肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。
临床上以持续性白蛋白尿和(或)肾小球滤过率(GFR)进行性下降为主要特征,可进展为ESRD。
DKD的临床诊断思路
1
明确糖尿病是否合并CKD
CKD诊断依据2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布的CKD评估与管理临床实践指南(表1)。
由于目前DKD的临床诊断缺乏特异性的标准和指标,当糖尿病患者合并CKD时,应考虑如下。
2
能否肯定高血糖与CKD的因果关系或者高血糖为CKD的起始病因
1型糖尿病患者病程在10年以上,对于大多数患者而言高血糖与CKD的因果关系可基本确立。
因2型糖尿病患者诊断时机通常较晚,无法明确具体发病时间,且合并高血压、血脂紊乱、高尿酸、肥胖、风湿病及老年肾脏退行性变等其他肾脏损害的危险因素,甚至伴发原发性慢性肾小球肾炎,故通过病程确定高血糖与CKD的关系较困难。
3
是否存在糖尿病视网膜病变
无论1型还是2型糖尿病患者,如果合并糖尿病视网膜病变,则有利于DKD诊断。
其中,增殖期糖尿病视网膜病变更具特异性。
4
是否存在non-DKD
临床中出现如下任意情况时,需考虑non-DKD:
(1)病程较短(1型糖尿病<10年)或未合并糖尿病视网膜病变;
(2)GFR较低或下降过快;
(3)尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征;
(4)顽固性高血压;
(5)出现活动性尿沉渣;
(6)其他系统性疾病的症状或体征;
(7)给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗后2~3个月内GFR下降大于30%;
(8)肾脏超声发现异常。
5
转诊问题
若患者不能满足DKD诊断条件时,建议仅诊断为糖尿病合并CKD,有困难时将患者转诊至肾脏专科,并由肾脏病专家进一步明确CKD病因。
DKD的临床诊断依据
至少具备以下1条:
(1)能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了non-DKD。
(2)已有病理学诊断的支持:
对于已行肾穿刺病理检查的患者,如存在糖尿病特征性的肾脏损害的病理学证据,DKD诊断可确立。
DKD肾脏受损的评估
当DKD的临床诊断确立后应进行全面的肾脏受损情况评估,评估内容为:
1
DKD肾小球受累的分期
分为临床期与病理期。
(1)临床分期:
对于DKD的临床分期推荐使用2012年KDIGO发布的CKD评估与管理临床实践指南中提出的病因-肾小球滤过率-白蛋白尿(CGA)分期。
(2)DKD肾小球病变病理分级:
糖尿病伴DKD一般无需作病理诊断,若已获得肾脏穿刺活检标本,建议进行肾小球病理分级。
2
DKD肾小管受累的临床评估
推荐对DKD患者的肾小管受累情况也进行临床评估。
可依据所在医院条件,选择如尿α1微球蛋白(α1-MG)等指标检测。
3
肾脏形态评估
为了全面评估DKD同时排除non-DKD,推荐常规行肾脏的影像学检查评估肾脏形态。
其中,以肾脏超声作为首选,其简单、无创,可有效评估肾脏大小、排除梗阻、肾盂肾炎、结石等其他临床情况。
4
肾动脉评估
对于糖尿病合并CKD且怀疑肾动脉狭窄的患者应尽可能避免使用造影剂。
对于此类患者,推荐选用核磁共振血管成像(MRA)和彩色双功能多普勒超声评估肾动脉狭窄情况。
5
其他损害
糖尿病还可对肾脏造成非特异的损害。
完整的DKD临床诊断建议
鉴于糖尿病的肾脏损害累及全肾,共识建议完整的DKD诊断应该包括:
肾小球病变(临床分期参照2012年KDIGO指南,如诊断为G1A1)、肾小管病变、肾脏形态、肾血管四个方面。
DKD肾脏之外其他病变的评估
本共识推荐对DKD的肾外病变进行评估。
1.心脑血管疾病(CCVD)及风险:
对于DKD患者,至少每年评估一次CCVD风险,评估具体内容应包括:
CCVD病史、年龄、有无CCVD危险因素(吸烟、脂代谢紊乱、糖代谢紊乱、高血压及家族史、腹型肥胖)、肾脏损害程度(尿白蛋白排泄率及GFR下降水平)、房颤(可致卒中)、颈动脉狭窄(可致卒中)。
2.营养状态:
合理的评估和改善患者营养状况可减少患者不良预后的发生。
我们推荐由营养师对患者的营养状态进行评估和监测。
当GFR<60>
3.当GFR<60>
糖尿病患者CKD及DKD的早期筛查
所有糖尿病患者首次就诊时都应筛查CKD,如:
尿沉渣、GFR、尿白蛋白与肌酐比值(ACR)与肾脏超声检查。
DKD的筛查:
1
肾小球受累的早期筛查
(1)筛查时机:
初始筛查的时机为:
1型糖尿病患者病程≥5年;2型糖尿病患者确诊时。
无CKD者每年1次筛查。
(2)筛查指标:
DKD筛查指标应包括:
①任意时点的尿标本(清晨首次尿最佳)检测ACR评估尿白蛋白排泄;②测量血肌酐值,并计算eGFR。
(3)注意事项:
①尿白蛋白排泄受多种生理或病理因素的影响,如24h内的剧烈运动、长时间站立、感染(尤其是泌尿系统感染)、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、血压过高、血脂过高等。
如果在上述临床情况下进行尿白蛋白排泄的检测可造成假阳性结果。
因此推荐在排除上述临床情况后,再筛查ACR。
②推荐DKD的诊断或A分期应当以3~6个月内的2~3次ACR结果作为基础。
2
肾小管受累的早期筛查
(1)筛查时机:
推荐对G3a~5A1期DKD患者,即尿白蛋白阴性的DKD患者,进行肾小管受累的筛查。
(2)筛查指标:
推荐采用任意时点(清晨首次尿最佳)尿标本测定α-MG。
(3)注意事项:
排除影响因素,依据2~3次结果判定。
3
肾脏血管受累的早期筛查
可使用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况,测量肾微小动脉血流参数。
向肾脏专科转诊问题
DKD的首诊医师常为内分泌糖尿病医师,因此明确DKD转诊至肾脏专科接受管理和治疗的时机显得尤为重要。
推荐将患者转诊至肾脏专科的时机为:
(1)糖尿病患者诊断DKD证据不足或怀疑糖尿病患者合并non-DKD时;
(2)肾病综合征等大量蛋白量时;
(3)患者出现明显CKD并发症,如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、CKD-MBD、电解质紊乱、代谢性酸中毒等,内分泌科糖尿病医师无法管理时;
(4)疾病进入终末期,eGFR