中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识精编版.docx
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中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识精编版
中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识
糖尿病肾脏病（DKD）是慢性肾脏疾病（CKD）的重要病因。
由于相当部分内分泌糖尿病医师对于CKD认识往往不足，当糖尿病伴CKD时，内分泌糖尿病医师极易盲目地将其归因为CKD，而忽略了其他一些可能引起CKD的病因。
糖尿病合并CKD时，肾脏损害的病因可能是DKD、非DKD（non-DKD）、DKD合并non-DKD。
为规范我国DKD筛查与诊断，提高广大内分泌糖尿病医师对于DKD的认识，中华医学会内分泌学分会组织内分泌与肾脏病学相关专家制定了《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》，发表于《中华内分泌代谢杂志》2015年5月第31卷第5期。
本共识仅局限于内分泌糖尿病医师诊治的DKD患者，不讨论已转入肾病专科诊治的患者。
DKD的定义
DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括:
肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。
临床上以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。
DKD的临床诊断思路
1
明确糖尿病是否合并CKD
CKD诊断依据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的CKD评估与管理临床实践指南（表1）。
由于目前DKD的临床诊断缺乏特异性的标准和指标，当糖尿病患者合并CKD时，应考虑如下。
2
能否肯定高血糖与CKD的因果关系或者高血糖为CKD的起始病因
1型糖尿病患者病程在10年以上，对于大多数患者而言高血糖与CKD的因果关系可基本确立。
因2型糖尿病患者诊断时机通常较晚，无法明确具体发病时间，且合并高血压、血脂紊乱、高尿酸、肥胖、风湿病及老年肾脏退行性变等其他肾脏损害的危险因素，甚至伴发原发性慢性肾小球肾炎，故通过病程确定高血糖与CKD的关系较困难。
3
是否存在糖尿病视网膜病变
无论1型还是2型糖尿病患者，如果合并糖尿病视网膜病变，则有利于DKD诊断。
其中，增殖期糖尿病视网膜病变更具特异性。
4
是否存在non-DKD
临床中出现如下任意情况时，需考虑non-DKD:
（1）病程较短（1型糖尿病＜10年）或未合并糖尿病视网膜病变;
（2）GFR较低或下降过快;
（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征;
（4）顽固性高血压;
（5）出现活动性尿沉渣;
（6）其他系统性疾病的症状或体征;
（7）给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后2~3个月内GFR下降大于30%;
（8）肾脏超声发现异常。
5
转诊问题
若患者不能满足DKD诊断条件时，建议仅诊断为糖尿病合并CKD，有困难时将患者转诊至肾脏专科，并由肾脏病专家进一步明确CKD病因。
DKD的临床诊断依据
至少具备以下1条:
（1）能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了non-DKD。
（2）已有病理学诊断的支持:
对于已行肾穿刺病理检查的患者,如存在糖尿病特征性的肾脏损害的病理学证据，DKD诊断可确立。
DKD肾脏受损的评估
当DKD的临床诊断确立后应进行全面的肾脏受损情况评估，评估内容为:
1
DKD肾小球受累的分期
分为临床期与病理期。
（1）临床分期:
对于DKD的临床分期推荐使用2012年KDIGO发布的CKD评估与管理临床实践指南中提出的病因-肾小球滤过率-白蛋白尿（CGA）分期。
（2）DKD肾小球病变病理分级:
糖尿病伴DKD一般无需作病理诊断，若已获得肾脏穿刺活检标本，建议进行肾小球病理分级。
2
DKD肾小管受累的临床评估
推荐对DKD患者的肾小管受累情况也进行临床评估。
可依据所在医院条件，选择如尿α1微球蛋白（α1-MG）等指标检测。
3
肾脏形态评估
为了全面评估DKD同时排除non-DKD，推荐常规行肾脏的影像学检查评估肾脏形态。
其中，以肾脏超声作为首选，其简单、无创，可有效评估肾脏大小、排除梗阻、肾盂肾炎、结石等其他临床情况。
4
肾动脉评估
对于糖尿病合并CKD且怀疑肾动脉狭窄的患者应尽可能避免使用造影剂。
对于此类患者，推荐选用核磁共振血管成像（MRA）和彩色双功能多普勒超声评估肾动脉狭窄情况。
5
其他损害
糖尿病还可对肾脏造成非特异的损害。
完整的DKD临床诊断建议
鉴于糖尿病的肾脏损害累及全肾，共识建议完整的DKD诊断应该包括:
肾小球病变（临床分期参照2012年KDIGO指南，如诊断为G1A1）、肾小管病变、肾脏形态、肾血管四个方面。
DKD肾脏之外其他病变的评估
本共识推荐对DKD的肾外病变进行评估。
1.心脑血管疾病（CCVD）及风险:
对于DKD患者，至少每年评估一次CCVD风险，评估具体内容应包括:
CCVD病史、年龄、有无CCVD危险因素（吸烟、脂代谢紊乱、糖代谢紊乱、高血压及家族史、腹型肥胖）、肾脏损害程度（尿白蛋白排泄率及GFR下降水平）、房颤（可致卒中）、颈动脉狭窄（可致卒中）。
2.营养状态:
合理的评估和改善患者营养状况可减少患者不良预后的发生。
我们推荐由营养师对患者的营养状态进行评估和监测。
当GFR<60>
3.当GFR<60>
糖尿病患者CKD及DKD的早期筛查
所有糖尿病患者首次就诊时都应筛查CKD，如:
尿沉渣、GFR、尿白蛋白与肌酐比值（ACR）与肾脏超声检查。
DKD的筛查:
1
肾小球受累的早期筛查
（1）筛查时机:
初始筛查的时机为:
1型糖尿病患者病程≥5年;2型糖尿病患者确诊时。
无CKD者每年1次筛查。
（2）筛查指标:
DKD筛查指标应包括:
①任意时点的尿标本（清晨首次尿最佳）检测ACR评估尿白蛋白排泄;②测量血肌酐值，并计算eGFR。
（3）注意事项:
①尿白蛋白排泄受多种生理或病理因素的影响，如24h内的剧烈运动、长时间站立、感染（尤其是泌尿系统感染）、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、血压过高、血脂过高等。
如果在上述临床情况下进行尿白蛋白排泄的检测可造成假阳性结果。
因此推荐在排除上述临床情况后,再筛查ACR。
②推荐DKD的诊断或A分期应当以3~6个月内的2~3次ACR结果作为基础。
2
肾小管受累的早期筛查
（1）筛查时机:
推荐对G3a~5A1期DKD患者，即尿白蛋白阴性的DKD患者,进行肾小管受累的筛查。
（2）筛查指标:
推荐采用任意时点（清晨首次尿最佳）尿标本测定α-MG。
（3）注意事项:
排除影响因素，依据2~3次结果判定。
3
肾脏血管受累的早期筛查
可使用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况，测量肾微小动脉血流参数。
向肾脏专科转诊问题
DKD的首诊医师常为内分泌糖尿病医师，因此明确DKD转诊至肾脏专科接受管理和治疗的时机显得尤为重要。
推荐将患者转诊至肾脏专科的时机为:
（1）糖尿病患者诊断DKD证据不足或怀疑糖尿病患者合并non-DKD时;
（2）肾病综合征等大量蛋白量时;
（3）患者出现明显CKD并发症，如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、CKD-MBD、电解质紊乱、代谢性酸中毒等，内分泌科糖尿病医师无法管理时;
（4）疾病进入终末期，eGFR
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