临床解剖学核心内容.docx

临床解剖学核心内容.docx

《临床解剖学核心内容.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床解剖学核心内容.docx（33页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

临床解剖学核心内容

头部

【学习方法】

头部是人体的最高部位，包括颅和面两部分，其中颅容纳脑及其被膜；面有眼、耳、鼻、舌，是感觉器官和呼吸、消化系统的门户。

头部的区域动脉干是颈内动脉、颈外动脉和椎动脉，颈内静脉和颈外静脉导血回心，淋巴注入颈深淋巴结，神经有脑神经和颈神经。

逐一掌握体表标志所标识的深层结构及临床意义。

应用以器官或结构为中心的学习方法，理解核心器官表面层次结构和毗邻及其临床意义，如腮腺与面神经和腮腺床的关系，咀嚼肌周围间隙与感染扩散的关系。

颅底分为内、外两面来学习形态特点，尤其是颅底外面结构间相互位置关系在颅底和头颈外科中有重要应用价值。

【学习内容】

一、概述

　　头部由颅和面组成，两者以下颌骨下缘、下颌角、乳突、上项线与枕外隆凸的连线为界，线的后上方是颅部（区），前下方是面部（区）。

颅容纳脑及其被膜，面部有眼、耳、鼻、舌，是特殊感觉器官，是呼吸和消化系统的门户。

头部的血供来自颈内、外动脉和椎动脉，颈内、外静脉导血回心，淋巴注入颈深淋巴结，神经主要是脑神经分布。

二、表面解剖

　　表中列出的体表标志，具有重要的临床意义。

体表标志

临床意义

体表标志

临床意义

1．眉弓

端脑额叶下缘，额窦

8．前囟点

判断颅内压

2．眶上切迹或眶上孔

眶上血管和神经通过

9．人字点

佝偻病时闭合晚

3．颧弓

端脑颞叶前端下缘

10．眶下孔

眶下血管神经通过

4．翼点

脑膜中前支经过

11．颏孔

颏血管神经通过

5．乳突

乳突内面对乙状窦

12．髁突

耳屏前可触及滑动

6．枕外隆凸

对窦汇

13．下颌角

骨折好发部位

7．上项线

对横窦

三、面部

　　重点关注面部浅层结构、腮腺咬肌区、面侧深区和面部间隙。

1．面部浅层结构

　　面部软组织层次结构由浅入深为皮肤、浅筋膜、深筋膜和面颅骨。

皮肤薄软有弹性，血供丰富，皮脂腺、汗腺和毛囊丰富，易患疖肿；在颊肌表面与咬肌之间的浅筋膜脂肪团块，称颊脂体，睑部浅筋膜疏松，易出现水肿，浅筋膜内有面肌以及面浅部血管、神经、淋巴和腮腺管穿行。

面肌（表情肌）起自颅骨或筋膜，止于皮肤，集中于眼裂、口裂和鼻孔周围，收缩时使面部出现各种表情。

面肌由面神经支配。

　　表中摘要了面浅部的血管、神经和淋巴。

1．面动脉：

起自颈外动脉，经二腹肌后腹和茎突舌骨肌深面至下颌下三角，在咬肌前缘处绕过下颌骨下缘转至面部，再经口角和鼻翼外侧至内眦，改名为内眦动脉。

主要分支有颏下动脉、下唇动脉、上唇动脉和鼻外侧动脉。

2．面静脉：

起自内眦静脉，行于面动脉后方，在下颌角下方与下颌后静脉前支汇合，于舌骨大角高度注入颈内静脉。

面静脉可经眼静脉与海绵窦交通，也可通过面深静脉和翼静脉丛等与海绵窦相通。

两侧口角与鼻根连线围成的三角区，称危险三角，此区域感染可沿上述途径蔓延至海绵窦，引发颅内感染。

3．淋巴：

浅淋巴丰富成网，注入下颌下巴结和颏下淋巴结，其输出管注入颈外侧深淋巴结。

4．神经：

面部的感觉神经来自三叉神经，面肌由面神经支配。

三叉神经三个终末支分别称为眶上神经、眶下神经和颏神经，它们分别穿眶上孔、眶下孔和颏孔至面部。

其中，眶上神经分布于眼裂以上皮肤，眶下神经分布于眼裂与口裂之间，颏神经则分布于口裂以下。

面神经自茎乳孔出颅，穿入腮腺，分为上、下两干，再分为数支交织成丛，最终形成颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支5组分支，出腮腺上缘、前缘和下端，支配面肌。

2．腮腺咬肌区

　　腮腺咬肌区主要结构是腮腺、咬肌以及相关的血管神经。

（1）腮腺咬肌筋膜：

颈深筋膜浅层在腮腺后缘分为浅、深两层，夹包腮腺形成腮腺鞘，其两层在腮腺前缘处合并盖于咬肌表面，称咬肌筋膜。

腮腺鞘特点：

一是浅层致密，深层薄弱且不完整，腮腺化脓时易形成咽旁脓肿；腮腺鞘发出许多间隔伸入腺体，分腺体为许多小叶，炎症时，形成多个散在脓灶，分开排脓时应切断间隔，易于引流。

（2）腮腺位置和形态：

腮腺腺外耳道前下方，上缘近颧弓、外耳道和颞下颌关节，下缘平下颌角，前邻咬肌、下颌支和翼内肌后缘，后邻乳突前缘和胸锁乳突肌上份前缘。

腮腺为不规则楔形，底向外，尖突向咽旁。

通常以下颌支后缘或以穿过腮腺的面神经丛平面为界，将腮腺分为浅、深两部，浅部居咬肌后份浅面；深部位于下颌后窝内及下颌支深面，向内突向咽侧壁。

腮腺深面与茎突各肌及其深部的颈内动、静脉及舌咽、迷走、副及舌下神经为邻，共同形成腮腺床，借茎突与其浅面的颈外动脉分开。

腮腺管由腮腺浅部前缘发出，颧弓下1cm行于咬肌表面，至咬肌前缘急转向内穿颊脂体和颊肌，开口于上颌第二磨牙相对处颊粘膜上的腮腺乳头。

腮腺导管的上方有面神经的上颊支和面横动、静脉，下方有面神经的下颊支。

　　（3）穿经腮腺的结构

纵向穿经腮腺的结构

下颌后静脉，颈外动脉，颞浅动、静脉，耳颞神经。

横向穿经腮腺的结构

上颌动、静脉，面横动、静脉，面神经分支。

血管神经由浅入深为

面神经分支，下颌后静脉，颈外动脉，耳颞神经。

3．面侧深区

　　面侧深区位于颅底下方，口腔及咽的外侧，即颞下窝的范围，区内有翼内、外肌及上颌动脉及其分支，翼静脉丛以及下颌神经及其分支。

上颌动脉平下颌颈起自颈外动脉，经下颌颈深面入颞下窝，行于翼外肌浅面或深面，经翼外肌两头间入翼腭窝。

上颌动脉以翼外肌为界分为三段，下颌段：

主要分支有下牙槽动脉和脑膜中动脉；翼肌段：

分支有颊动脉和至咀嚼肌的分支；翼腭窝段：

主要分支有上牙槽后动脉和眶下动脉。

翼静脉丛位于翼内、外肌与颞肌之间，收集与上颌动脉分支伴行的静脉，汇合成上颌静脉，回流至下颌后静脉。

下颌神经是三叉神经最大的一支，为混合神经，除发出咀嚼肌神经外，还发出颊神经、耳颞神经、舌神经和下牙槽神经。

4．面部间隙

　　指位于颅底与上、下颌骨之间隙，散在于骨、肌与筋膜间的间隙，其内充满疏松结缔组织，彼此相通，感染可沿间隙扩散。

咬肌间隙

咬肌与下颌支之间

咬肌的血管神经通过下颌切迹进入此间隙，许多牙源性感染如第三磨牙冠周炎、牙槽脓肿等可扩散至此间隙。

翼颌间隙

下颌支与翼内肌之间

内有舌神经、下牙槽神经和下牙槽动静脉通过，下牙槽神经阻滞即麻醉药物注入此间隙。

舌下间隙

下颌体内侧

内有舌下腺、颌下腺深部及腺管，下颌下神经结、舌神经、舌下神经和舌下血管等。

四、颅部

　　颅部由颅顶、颅底与颅腔及其内容物组成。

颅顶分额顶枕区和颞区，颅底有内面和外面之分。

我们关注颅顶和颅底内面。

　　1．颅顶层次结构

额顶枕区

颞区

1．皮肤：

厚致密，血供丰富，外出血多但伤口愈合快；是疖肿和皮脂腺囊肿的好发部位。

1．皮肤：

移动性大，利于切口缝合。

2．浅筋膜：

形成许多小格腔，内有向颅顶走行的血管神经穿行。

神经阻滞需扩大阻滞范围，皮瓣的蒂应在下方。

2．浅筋膜：

其内穿行的血管神经分耳前组颞浅动、静脉和耳颞神经；耳后组耳后动、静脉和枕小神经。

3．帽状腱膜：

前连额肌，后连枕肌，两侧与颞筋膜浅层相续，外伤时需缝好此层。

皮肤、浅筋膜和帽状腱膜结合紧密，称头皮。

3．颞筋膜：

分浅、深两层，浅层（颞浅筋膜）止于颧弓一缘外面；深层（颞深筋膜）止于颧弓上缘内面。

4．腱膜下疏松结缔组织：

也称腱膜下隙，范围大，内有导静脉通过，间隙内感染可蔓延至整个颅顶，也可继发颅腔内感染。

4．颞肌：

颞肌与其表面的颞深筋膜足以保护脑膜和脑，颞区为开颅减压常用的入路；颞肌深部有颞深血管神经上行入颞肌。

5．颅骨外膜：

骨缝处与颅骨结合紧密，骨膜下血肿局限于一块骨范围。

5．骨膜：

与颞肌间有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，向下通颞下窝。

　　血管神经分布特点：

行于浅筋内，丰富伴行；从颅周围向上至颅顶集中；同侧血管间、两侧血管间存在丰富吻合；静脉与颅内有导静脉相通，神经分布有重叠。

颅顶骨结构特点：

厚度不均约0.5cm，颞区最薄0.2cm；与内面硬膜连接疏松，易形成硬膜外血肿；有内、外板之分，内板薄脆，外板厚有弹性，内、外板之间是骨松质，内含骨髓和板障静脉。

2．颅底内面

颅底骨厚度相差很大，有许多孔、裂、管、腔等致颅底结构不坚，易骨折。

颅底内面有颅前、中、后窝，硬膜与颅底结合紧密，骨折时可致脑脊液漏。

（1）颅前窝：

骨折时可引起鼻衄、脑脊液外漏和溴觉障碍，也可出现结膜下出血或眶内出血的症状。

（2）颅中窝：

分为中央的鞍区和两侧的外侧部。

垂体位于垂体窝内，借漏斗通过鞍隔与灰结节相连。

垂体窝的顶是鞍隔，其前上方有视交叉和视神经，底隔薄层骨壁与蝶窦相邻，前方是鞍结节，后方是鞍背，两侧是海绵窦。

海绵窦位于蝶鞍和垂体的两侧，窦腔被结缔组织小梁分成许多小腔，血流缓慢，易形成血栓。

海绵窦外侧壁内，自上向下有动眼神经、滑车神经、眼神经、上颌神经通过；近窦内侧壁，有颈内动脉和其外侧的展神经穿行。

（3）颅后窝：

骨质最厚，容纳小脑、延髓和脑桥，较颅前、中窝少发生骨折。

3．颅内、外静脉交通

颅内静脉除经乙状窦汇入颈内静脉外，尚借下列途径与颅外静相连。

（1）面部静脉经眼静脉与海绵窦相通。

（2）椎内静脉丛经基底丛与海绵窦相通。

（3）通过导静脉和板障静脉与颅内静脉窦相通。

颈部

【学习方法】

颈部结构构筑特点是前方正中有呼吸道和消化道的颈段，两侧是纵行排列的大血管、神经和淋巴，后部正中是脊柱颈段，颈根部有斜行于颈和上肢之间的血管和神经以及胸膜顶和肺尖。

颈部各结构间，充填有疏松结缔组织，并于器官与血管神经周围形成筋膜和筋膜间隙。

颈部诸肌作用于颈、脊柱间的连接，使头颈运动灵活，并参与呼吸、发音和吞咽等功能。

颈部淋巴结丰富，沿血管和神经排列。

由于颈部肌排列方向纵横交错，形成若干三角形特区，其内有重要结构通过。

学习三角特区内的结构时，应先确定一个关键结构，然后以其为中心观察周围的器官或结构配布，如颈部浅静脉、浅淋巴结和颈丛皮支均居颈阔肌深面，下颌下三角内的舌骨舌肌、颈动脉三角内的二腹肌后腹、肌三角内的甲状腺和颈根部的前斜角肌等都是掌握颈部结构的金钥匙。

【学习内容】

一、概述

　　颈部位于头部、胸部与上肢之间。

颈部前方正中有呼吸道和消化道的颈段，两侧有纵向走行的大血管和神经，后部正中有脊柱颈段，颈根部有斜行于颈和上肢之间的血管神经束，还有胸膜顶和肺尖突入。

各结构间充满疏松结缔组织，形成筋膜鞘和筋膜间隙。

颈部淋巴结丰富，沿血管和神经排列。

二、表面解剖

体表标志

临床意义

体表划线

标线划法

1．胸骨上窝

颈静脉切迹上方的凹陷，触诊气管位置

1．颈总、颈外动脉

乳突尖至下颌角连线的中点，右侧至右胸锁关节、左侧至左锁骨上小窝的连线，该线甲状软骨上缘以上是颈外动脉，以下是颈总动脉

2．锁骨上大窝

窝底可扪及锁骨下动脉、臂丛和第1肋

2．锁骨下动脉

自胸锁关节向上外至锁骨中点的连线，最高点距锁骨上缘1cm

3．胸锁乳突肌

分区和三角的划分标志

3．颈外静脉

下颌角至锁骨中点

4．颈动脉结节

第6颈椎横突前结节，平环状软骨弓向后压可阻断颈总动脉血流

4．副神经

自乳突尖到下颌角连线的中点，经过胸锁乳突肌后缘中、上1/3交点至斜方肌前缘中、下1/3交点

5．舌骨

平对第3颈椎

5．颈部皮神经点

胸锁乳突肌后缘中点

6．甲状软骨

上缘平第4颈椎，颈总动脉于此分为颈内、外动脉

6．臂丛

胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点至锁骨中、外1/3处

7．环状软骨

平对第6颈椎横突

7．胸膜顶和肺尖

锁骨内侧1/3上方3cm

三、颈部层次结构

　　颈部层次可分浅层结构和深层结构，浅层结构中有颈阔肌、浅静脉和颈丛皮支；深层结构包括颈筋膜和各三角区内的结构。

　　1．浅层结构

　　皮肤薄移动性大，皮纹横向走行，手术时采用横切口；浅筋膜内有颈阔肌，其深面有颈前静脉、颈外静脉、颈外侧浅淋巴结、颈丛皮支和面神经颈支。

颈外静脉由下颌后静脉后支与耳后静脉、枕静脉等汇合而成，沿胸锁乳突肌表面下行，注入锁骨下静脉或静脉角。

上腔静脉回流受阻时，可致颈外静脉扩张。

颈丛皮支由胸锁乳突肌后缘浅出，有枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经。

面神经颈支自腮腺下端穿出，支配颈阔肌。

　　2．颈筋膜及其筋膜间隙

　　颈筋膜包绕颈、项部的器官，分为浅、中、深三层。

（1）浅层：

即封套筋膜，形成一个完整的封套结构，包裹胸锁乳突肌、斜方肌、腮腺和颌下腺，并形成腮腺鞘，在前方正中形成颈白线。

（2）中层：

即气管前筋膜或内脏筋膜，位于舌骨下肌群深面，包裹咽、食管颈段、喉、气管颈段、甲状腺等器官，并形成甲状腺鞘、甲状腺悬韧带和颈动脉鞘。

前下部覆盖于气管者称气管前筋膜，后上部覆盖于颊肌和咽缩肌者称颊咽筋膜。

（3）深层：

即椎前筋膜，位于颈深肌浅面，覆盖臂丛、颈交感干、膈神经、锁骨下动、静脉，并形成腋鞘。

　　（4）胸骨上间隙：

颈筋膜浅层在胸骨柄上缘3~4cm处分两层，分别附着于胸骨前、后缘形成，内有颈静脉弓、颈前静脉下段和胸锁乳突肌胸骨头等。

（5）气管前间隙：

位于气管前筋膜与气管之间，内有甲状腺最下动脉、甲状腺下静脉、头臂干和左头臂静脉等。

（6）咽后间隙：

位于椎前筋与颊咽筋膜之间，延伸至咽旁间隙。

（7）椎前间隙：

位于脊柱颈段、颈深肌与椎前筋膜之间，颈椎结核脓肿多积于此间隙，并可扩散至纵隔和腋窝。

四、颈部重要三角区

　　1．下颌下三角

由下颌骨下缘、二腹肌前、后腹围成。

内容有：

下颌下腺、面动、静脉、舌神经、舌下神经和下颌下神经节等。

舌骨舌肌浅面有舌神经、舌下神经、下颌下腺深部和下颌下神经节；舌骨舌肌深面有舌动、静脉。

2．颈动脉三角

　　胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成。

内容有：

颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支、迷走神经及其分支、舌下神经及其降支、副神经和部分颈深淋巴结。

颈内动脉起始处和颈总动脉末端膨大，称颈动脉窦，壁内有压力感受器；颈总动脉分叉处的后方，有一扁椭圆形小体，称颈动脉小球，是化学感受器。

二者分别有调节血压和呼吸的作用。

二腹肌后腹是颈部和颌面部手术的重要标志，浅面有耳大神经、下颌后静脉和面神经颈支；深面有颈内动、静脉，颈外动脉和末三对脑神经及交感干；上缘有耳后动脉、面神经和舌咽神经；下缘有枕动脉和舌下神经。

　　3．肌三角

由颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹围成。

三角内浅层有胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹，深层有胸骨甲状肌和甲状舌骨肌；在气管前筋膜深面有甲状腺、甲状旁腺、气管颈部和食管颈部等。

甲状腺分左、右侧叶和峡部，侧叶上端达甲状软骨中部，下端至第6气管软骨，峡部居2～4气管软骨前方。

甲状腺前方有舌骨下肌群，后为甲状旁腺，内为喉与气管、咽与食管和喉返神经，外为颈动脉鞘。

甲状腺上动脉伴喉上神经外支，甲状腺下动脉与喉返神经交叉；甲状腺上、中静脉注入颈内静脉，甲状腺下静脉汇入头臂静脉。

4．胸锁乳突肌区

指该肌在颈部占据的区域。

主要内容：

颈袢、颈动脉鞘、颈丛和颈交感干。

颈袢由第1～3颈神经前支组成，位于颈动脉鞘浅面，平对肩胛舌骨肌中间腱，支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。

颈动脉鞘上起颅底，下至纵隔，其内全长有颈内静脉和迷走神经、鞘内上部有颈内动脉，下部有颈总动脉。

颈丛由第1～4颈神经前支组成，位于胸锁乳突肌上段与中斜角肌和肩胛提肌之间，分支有皮支、肌支和膈神经。

颈交感干位于脊柱两侧，被椎前筋膜覆盖，由颈上、中、下交感神经节及其节间支组成。

5．颈根部

指颈部与胸部之间的过渡区，也称颈胸区，有出入胸廓上口的结构占据。

内容有：

胸膜顶、锁骨下血管、淋巴导管、迷走神经、膈神经和椎动脉三角等。

颈根部标志结构是前斜角肌，后方是臂丛和锁骨下动脉，前方是锁骨下静脉，内后方有胸膜顶、肺尖和胸导管。

椎动脉三角内侧界是颈长肌，外侧界是前斜角肌，下界是锁骨下动脉第一段，尖为第6颈椎横突前结节，内有椎动、静脉，甲状腺下动脉、颈交感干和颈胸神经节等。

6．枕三角

由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和肩胛舌骨肌下腹上缘围成。

内容有：

副神经、颈丛皮支和臂丛分支。

7．肩胛舌骨肌锁骨三角

也称锁骨上三角或锁骨上大窝，由胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨围成。

内容有：

锁骨下动、静脉和和臂丛。

锁骨下静脉与颈内静脉在前斜角肌内侧形成头臂静脉，二者之间向外上开放的角，称静脉角，胸导管和右淋巴导管分别注入左、右静脉角。

五、颈部淋巴

颈部淋巴结较多，分三个部分，颈上部淋巴结、颈前区淋巴结和颈外侧区淋巴结。

头上部淋巴结

颈前区淋巴结

颈外侧区淋巴结

1．下颌下淋巴结：

下颌下腺周围。

2．颏下淋巴结：

颏下三角内。

3．枕淋巴结：

枕部皮下。

4．乳突淋巴结：

耳后。

5．腮腺淋巴结：

腮腺表面和实质内。

1．颈前浅淋巴结：

沿颈前静脉排列。

2．颈前深淋巴结：

分布于喉、甲状腺和气管前方和两侧，包括喉前、甲状腺、气管前和气管旁淋巴结。

1．颈外侧浅淋巴结：

沿颈外静脉排列。

2．颈外侧深淋巴结：

沿颈内静脉排列，以肩胛舌骨肌为界分为颈外侧上、下深淋巴结。

鼻咽癌、舌根癌常侵及颈内静脉二腹肌淋巴结，即角淋巴结；舌尖癌常累及颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结；锁骨上淋巴结沿颈横血管排列；Virchow淋巴结位于左静脉角处，食管下段癌和胃癌常累及此结。

胸部

【学习方法】

胸部位于颈与腹部之间，借肢带与上肢相连。

以骨性胸廓为支架，衬以肌等软组织构成胸壁，胸壁与膈围成胸腔。

胸腔正中被纵隔占据，纵隔两侧是肺和胸膜腔。

胸壁参与呼吸运动，胸腔含呼吸系统和循环系统的主要器官，所以胸部重要的功能是呼吸和循环功能。

胸腔向上经胸廓上口与颈部相通，向下借膈与腹腔相分隔。

胸部存在许多天然的标志，如肋、肋间隙和胸骨角等，再加上纵行、人为的体表划线就构成了胸部体表定位系统，临床上有重要的实用意义。

学习胸壁层次时应联想常规开胸手术；以肋间隙为中心，关注肋间血管神经与胸膜腔穿刺的关系；胸廓内动脉（内乳动脉）与心冠状动脉搭桥术。

注意膈分隔胸腔和腹腔，上面裂孔和薄弱区。

学习胸膜和腔膜腔时，应主要关注有重要临床意义的胸膜隐窝及胸膜前界和下界的投影。

对于纵隔的学习，应以中纵隔的心及心包为核心器官来学习，后纵隔结构的排列规律。

【学习内容】

一、概述

胸部由胸壁、胸腔和胸腔内器官组成。

胸廓和软组织构成胸壁，胸壁与膈围成胸腔。

胸腔正中被纵隔占据，其两侧有肺及其表面的胸膜和胸膜腔。

胸腔内有呼吸系统和循环系统的重要器官，所以，胸部有重要的呼吸和循环功能。

二、表面解剖

体表标志

体表划线

1．颈静脉切迹：

平对第2胸椎。

1．前正中线：

胸骨正中作的垂直线。

2．胸骨角：

两侧接第2肋，平对主动脉弓起止端、气管杈、食管第2狭窄，T4下缘。

2．胸骨线：

胸骨外侧缘最宽处作的垂直线。

3．剑突：

剑胸结合平第9肋。

3．锁骨中线：

锁骨中点作的垂直线。

4．锁骨：

中、外1/3交界处下方为锁骨下窝。

4．胸骨旁线：

胸骨线与锁骨中线中点作的垂直线。

5．肋：

肋及肋间隙是重要定位标志。

5．腋前线：

腋前襞与胸襞相交处作的垂线。

6．肋弓：

两侧肋弓形成胸骨下角，剑突与肋弓形成剑肋角，左侧可行心包穿刺。

6．腋后线：

腋后襞与胸襞相交处作的垂线。

7．乳头：

男性位于锁骨中线第4肋间隙。

7．腋中线：

腋前、后襞中点作的垂直线。

8．胸大肌：

发达者可见其轮廓。

8．肩胛线：

经肩胛下角作的垂直线。

9．后正中线：

沿棘突尖作的垂直线。

三、胸壁和膈

　　1．胸壁层次

（1）浅层结构：

胸壁层次结构由浅入深为皮肤、浅筋、深筋膜、胸廓外肌层、胸廓、肋间肌、胸内筋膜和壁胸膜。

皮肤薄，浅筋膜内有浅血管、浅淋巴、皮神经和乳房。

胸前外侧区主要由肋间神经分布，其在腋前线附近发出外侧皮支，在胸骨线处发出前皮支，皮支分布有明显节段性，T2分布于胸骨角平面，T4相当于乳头平面，T6相当于剑突平面，T8相当于肋弓平面。

肋间神经皮支分布特点有助于测定麻醉平面和脊髓病的定位。

（2）乳房：

女性乳房位于胸肌筋膜前面，胸骨旁线与腋中线之间，平第2~6肋高度。

乳房与胸肌筋膜之间的间隙称乳房后间隙。

乳房由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺组成。

乳腺被结缔组织分隔成15～20个乳腺叶，每个乳腺叶有一条开口于乳头的输乳管。

乳腺叶和输乳管以乳头为中心放射状排列，故乳房脓肿切开引流时应作放射状切口。

乳房结缔组织中有许多纤维束，两端附着于皮肤和胸肌筋膜，称乳房悬韧带或Cooper韧带，乳腺癌侵及此韧带时，皮肤可出现凹陷。

乳房淋巴主要注入腋窝淋巴结，①乳房外侧部和中央部的淋巴管注入胸肌淋巴结；②上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结；③内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结；④内下部的淋巴管注入膈下淋巴结；⑤深部的淋巴管注入胸肌间淋巴结。

乳癌淋巴转移时，淋巴回流受阻，淋巴管水肿，皮肤出现点状凹陷，呈桔皮样改变，是乳癌诊断的重要依据。

（3）深层结构：

胸前外侧区深筋膜分浅、深两层，分别覆盖于胸大肌的浅面和深面。

深层张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分称锁胸筋膜，有胸肩峰动脉的分支和胸外侧神经穿出，有头静脉和淋巴管穿入。

肌由浅入深分四层：

①胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部；②锁骨下肌、胸小肌和前锯肌；③肋间肌；④胸横肌。

肋间隙内有肋间肌、肋间血管和神经等，肋间后动脉起自胸主动脉，有同名静脉和肋间神经伴行，三者并行于肋间隙内，在肋角内侧排列顺序不定；在肋角附近肋间血管神经均发出一下支，沿下位肋上缘前行，本干称上支循肋沟前行。

根据肋间血管神经的走行，常在肩胛线或腋后线第7～8肋间隙中部作胸膜腔穿刺。

胸廓内动脉起自锁骨下动脉第一段，沿胸骨侧外侧1.25cm下行，至第6肋间隙分为肌膈动脉和腹壁上动脉，沿途发出心包膈动脉和肋间前支。

胸廓内动脉有两条静脉和胸骨旁淋巴结伴行。

2．膈

膈位于胸、腹腔之间，封闭胸廓下口。

膈上面与肺相邻，下面与肝、胃和脾相邻。

膈腱性部分居中央，称中心腱，肌性部分分胸骨部、肋部和腰部。

肌性部分各部之间缺乏肌质，形成薄弱三角区，胸肋三角位于胸骨部与肋部起点之间，有腹壁上血管和淋巴管通过；腰肋三角位于腰部与肋部起点之间，其前方有肾，后方有肋膈隐窝，肾手术时要注意保护胸膜，以免撕破导致气胸。

上述两三角区是膈疝的好发部位。

膈上的裂孔见下表。

位置

通过内容

腔静脉裂孔

中线右侧，平T8

下腔静脉和右膈神经

食管裂孔

中线左侧，平T10

食管和迷走神经前、后干

主动脉裂孔

左、右膈脚与脊柱间，平T12

主动脉和胸导管

四、胸腔及脏器

1．胸膜和胸膜腔

胸膜分脏胸膜和壁胸膜。

脏胸膜被覆于肺表面，与肺紧密结合，并伸入叶间裂；壁胸膜根据覆盖部位不同分为肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜和胸膜顶。

肺根下方脏胸膜与壁胸膜相互移行的双层胸膜构成肺韧带，呈冠状位连于肺与纵隔之间。

脏、壁胸膜在肺根处相互移行形成密闭、潜在性间隙，称胸膜腔，左右各一，内为负压，含少量浆液。

壁胸膜各部相互转折处，即使深吸气肺缘也不能深入其间，这些部位的胸膜腔称胸膜隐窝。

肋胸膜下缘与膈胸膜转折形成半环形的肋膈隐窝，是胸膜腔的最低部位，胸膜腔积液首先积聚于此；肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘转折处下部形成肋纵隔隐窝，由于左肺心切迹存在，左侧隐窝较大。

肋胸膜与膈胸膜、纵隔胸膜前缘和后缘的返折线分别是胸膜下界、胸膜前界和胸膜后界，其中胸膜前界和下界有重要临床意义。

两侧胸膜前界在第2~4胸肋关节高度靠扰，上段和下段彼此分开，形成上、下两个无胸膜三角区，上方者称上胸膜间区（胸腺三角），内有胸腺；下方者为下胸膜间区（心包三角），内有心包和心。

胸膜下界见下表。

锁骨中线

腋中线

肩胛线

脊柱旁线

肺下界

第6肋

第8肋

第10肋

第10胸椎棘突

胸膜下界

第8肋

第10肋

第11肋

第12胸椎棘突

2．肺

肺位于胸腔内，纵隔两侧，借肺根和肺韧带与纵隔相连。

两肺纵隔面中部凹陷称肺门，有支气管、肺动、静脉、支气管动、静脉、淋巴管和神经出入，诸结构被结缔组织包绕称肺根。

肺根内各结构排列由前向