单病种临床路径持续改进.docx
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单病种临床路径持续改进
临床路径与单病种
质量管理与持续改进
记录本
科室：
心血管内一科
年度：
2016年
通辽市医院
临床路径与单病种
质量管理与持续改进记录本填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的临床路径与单病种质量控制小组，并设有专职质控员，有专人上报单病种质量信息。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。
3、科室根据医院的临床路径与单病种质量控制重点内容制订各科室每月临床路径与单病种质量控制重点内容。
对变异、退出病例进行记录及讨论。
4、每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。
5、每年度科室要制订年度临床路径与单病种质量控制计划、实施方案及临床路径与单病种质量控制指标。
6、每年底对本年度科室临床路径与单病种质量控制情况进行总结。
科室临床路径与单病种
质量管理小组成员及职责分工
科室临床路径与单病种质量控制小组成员名单：
组长：
宝云龙
副组长：
洪英
临床路径质控员：
郑凯
医疗组成员：
吴哲、杜建军、丁伟达、李军、郑凯
护理组成员：
全体护士
具体职责分工：
一、临床路径实施小组职责：
（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务
等部门制订临床路径文本；
（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
二、临床路径质控员职责：
（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；
（二）牵头临床路径文本的起草工作；
（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
三、临床路径实施小组分工：
组长和病区负责人：
1.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；
2.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
3.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
4.组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法；对于复杂而特殊的变异，组织相关的专家进行重点讨论；
临床路径质控员：
会同经治医师对住院患者进行临床路径的准入评估；会同经治医师根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析，并制订处理措施。
负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。
根据指导评价小组提出的质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
医疗组成员：
完成患者的检诊工作后，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；符合准入标准的，
按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。
护理组成员：
为患者作入院介绍，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；执行经治医师的诊疗计划，对患者及家属进行护理指导、生活指导、心理指导、药物应用指导；对患者及家属对医护工作的满意度进行调查；执行人应当在相应的签名栏签名
2016年度科室临床路径与单病种质量控制计划
一、临床路径（或单病种）的确定与制订
（一）选择实施临床路径（或单病种）的病种
1、常见病、多发病；
2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
3、优先选择卫生行政部门已经制定的临床路径（或单病种）推荐参考文本或质量控制表格的病种。
（二）临床路径（或单病种）诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目
医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。
非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
（三）临床路径文本包括医师版临床路径表单和患者版临床路径告知单，单病种质量控制指标和质量控制表格。
1、医师版临床路径表单
医师版临床路径表单是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。
2、患者版临床路径告知单
患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。
3、临床路径实施流程图
4、单病种质量控制指标
单病种质量控制指标包括诊断质量指标、治疗质量指标、住院日指标、费用指标
5、单病种质量控制表格包括患者信息、诊疗时间、过程质量、结果质量。
二、临床路径（或单病种）的实施
（一）临床路径（或单病种）实施流程
1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径（或单病种）的准入评估；
2、符合准入标准的，按照临床路径（或单病种）确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表（或单病种质量控制表格）开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
5、医师版临床路径表单（或单病种质量控制表格）中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
（二）进入临床路径（或单病种）的患者应当满足的条件 诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程（或单病种质量控制表格）和预计时间完成诊疗项目。
进入临床路径（或单病种）的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径（或单病种）：
1、在实施临床路径（或单病种）的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
2、在实施临床路径（或单病种）的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径（或单病种）的；
3、发现患者因诊断有误而进入临床路径（或单病种）的； 4、其他严重影响临床路径（或单病种）实施的情况。
（三）临床路径（或单病种）变异的处理
临床路径（或单病种）变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径（或单病种）程序或在临床路径（或单病种）接受诊疗过程中出现偏差的现象。
变异的处理应当遵循以下步骤：
1、记录。
医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表（或单病种质量控制表格）中，记录应当真实、准确、简明。
2、分析。
经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
3、报告。
经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
4、讨论。
对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。
对于临床路径（或单病种）中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
三、临床路径（或单病种）评价与改进
（一）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。
指导评价小组每季度对临床路径（或单病种）实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。
实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
（二）实施过程评价内容包括：
相关制度的制订、临床路径文本（或单病种质量控制表格）的制订、临床路径（或单病种）实施的记录、临床路径表（或单病种质量控制表格）的填写、患者退出临床路径（或单病种）的记录等。
（三）手术患者的临床路径（或单病种）实施效果评价应当包括以下内容：
预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
（四）非手术患者的临床路径（或单病种）实施效果评价应当包括以下内容：
病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
临床路径与单病种质量控制重点
一、进入路径病历的选择要求：
1.诊断明确；
2.无其他合并症、并发症和伴发病；
3.病人自愿（签署知情同意书）；
4.诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。
二、实施过程控制与变异分析：
三、单病种质量控制指标
1.诊断质量指标：
出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。
2.治疗质量指标：
治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。
3.住院日指标：
平均住院日、术前平均住院日。
4.费用指标：
平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。
四、单病种质量控制的主要措施
1.按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；
2.健全落实诊断、治疗、护理各项制度；
3.合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；
4.合理用药、控制院内感染；
5.加强危重病人和围手术期病人管理；
6.调整医技科室服务流程，控制无效住院日。
1月份临床路径变异、退出汇总记录单
姓名
住院号
入院日期
住院天数
诊断
变异性质及原因*
*原因：
A.病人／家属因素
A1病情变化（含并发症）
A2入院即合并有其它疾病
A3要求其它治疗（或会诊）
A4无法配合医护指导
A5其它______________
B.医生／护士因素
B1医嘱延迟
B2执行医嘱延迟
B3会诊延迟
B4主治医师决定手术耗材
B5主治医师决定药物
B6其它______________
C.系统因素
C1设备故障
C2排定之检查（验）延迟
C3检查（验）报告延迟
C4手术室排刀问题
C5没有合适病床供转出使用
C6部门休假致延迟
C7其它______________
D.出院计划因素
D1病人／家属拒绝出院安排
D2家属无法依预出时间接病人出院
D3经济问题不愿接病人出院
D4其它______________
1月份科室临床路径变异、退出讨论记录
2月份临床路径变异、退出汇总记录单
姓名
住院号
入院日期
住院天数
诊断
变异性质及原因*
*原因：
A.病人／家属因素
A1病情变化（含并发症）
A2入院即合并有其它疾病
A3要求其它治疗（或会诊）
A4无法配合医护指导
A5其它______________
B.医生／护士因素
B1医嘱延迟
B2执行医嘱延迟
B3会诊延迟
B4主治医师决定手术耗材
B5主治医师决定药物
B6其它______________
C.系统因素
C1设备故障
C2排定之检查（验）延迟
C3检查（验）报告延迟
C4手术室排刀问题
C5没有合适病床供转出使用
C6部门休假致延迟
C7其它______________
D.出院计划因素
D1病人／家属拒绝出院安排
D2家属无法依预出时间接病人出院
D3经济问题不愿接病人出院
D4其它______________
2月份科室临床路径变异、退出讨论记录
3月份临床路径变异、退出汇总记录单
姓名
住院号
入院日期
住院天数
诊断
变异性质及原因*
*原因：
A.病人／家属因素
A1病情变化（含并发症）
A2入院即合并有其它疾病
A3要求其它治疗（或会诊）
A4无法配合医护指导
A5其它______________
B.医生／护士因素
B1医嘱延迟
B2执行医嘱延迟
B3会诊延迟
B4主治医师决定手术耗材
B5主治医师决定药物
B6其它______________
C.系统因素
C1设备故障
C2排定之检查（验）延迟
C3检查（验）报告延迟
C4手术室排刀问题
C5没有合适病床供转出使用
C6部门休假致延迟
C7其它______________
D.出院计划因素
D1病人／家属拒绝出院安排
D2家属无法依预出时间接病人出院
D3经济问题不愿接病人出院
D4其它______________
3月份科室临床路径变异、退出讨论记录
1季度临床路径与单病种工作管理效果评价表
临床路径与单病种人数
30日内再住院率
平均住院日
再手术率
治疗有效率
并发症、合并症发生率
平均药品费用
病人满意度
检查项目所占比例
临床工作人员满意度
科主任签字:
年月日
4月份临床路径变异、退出汇总记录单
姓名
住院号
入院日期
住院天数
诊断
变异性质及原因*
*原因：
A.病人／家属因素
A1病情变化（含并发症）
A2入院即合并有其它疾病
A3要求其它治疗（或会诊）
A4无法配合医护指导
A5其它______________
B.医生／护士因素
B1医嘱延迟
B2执行医嘱延迟
B3会诊延迟
B4主治医师决定手术耗材
B5主治医师决定药物
B6其它______________
C.系统因素
C1设备故障
C2排定之检查（验）延迟
C3检查（验）报告延迟
C4手术室排刀问题
C5没有合适病床供转出使用
C6部门休假致延迟
C7其它______________
D.出院计划因素
D1病人／家属拒绝出院安排
D2家属无法依预出时间接病人出院
D3经济问题不愿接病人出院
D4其它______________
4月份科室临床路径变异、退出讨论记录
5月份临床路径变异、退出汇总记录单
姓名
住院号
入院日期
住院天数
诊断
变异性质及原因*
*原因：
A.病人／家属因素
A1病情变化（含并发症）
A2入院即合并有其它疾病
A3要求其它治疗（或会诊）
A4无法配合医护指导
A5其它______________
B.医生／护士因素
B1医嘱延迟
B2执行医嘱延迟
B3会诊延迟
B4主治医师决定手术耗材
B5主治医师决定药物
B6其它______________
C.系统因素
C1设备故障
C2排定之检查（验）延迟
C3检查（验）报告延迟
C4手术室排刀问题
C5没有合适病床供转出使用
C6部门休假致延迟
C7其它______________
D.出院计划因素
D1病人／家属拒绝出院安排
D2家属无法依预出时间接病人出院
D3经济问题不愿接病人出院
D4其它______________
5月份科室临床路径变异、退出讨论记录
6月份临床路径变异、退出汇总记录单
姓名
住院号
入院日期
住院天数
诊断
变异性质及原因*
*原因：
A.病人／家属因素
A1病情变化（含并发症）
A2入院即合并有其它疾病
A3要求其它治疗（或会诊）
A4无法配合医护指导
A5其它______________
B.医生／护士因素
B1医嘱延迟
B2执行医嘱延迟
B3会诊延迟
B4主治医师决定手术耗材
B5主治医师决定药物
B6其它______________
C.系统因素
C1设备故障
C2排定之检查（验）延迟
C3检查（验）报告延迟
C4手术室排刀问题
C5没有合适病床供转出使用
C6部门休假致延迟
C7其它______________
D.出院计划因素
D1病人／家属拒绝出院安排
D2家属无法依预出时间接病人出院
D3经济问题不愿接病人出院
D4其它______________
6月份科室临床路径变异、退出讨论记录
2季度临床路径与单病种工作管理效果评价表
临床路径与单病种人数
30日内再住院率
平均住院日
再手术率
治疗有效率
并发症、合并症发生率
平均药品费用
病人满意度
检查项目所占比例
临床工作人员满意度
科主任签字:
年月日
7月份临床路径变异、退出汇总记录单
姓名
住院号
入院日期
住院天数
诊断
变异性质及原因*
*原因：
A.病人／家属因素
A1病情变化（含并发症）
A2入院即合并有其它疾病
A3要求其它治疗（或会诊）
A4无法配合医护指导
A5其它______________
B.医生／护士因素
B1医嘱延迟
B2执行医嘱延迟
B3会诊延迟
B4主治医师决定手术耗材
B5主治医师决定药物
B6其它______________
C.系统因素
C1设备故障
C2排定之检查（验）延迟
C3检查（验）报告延迟
C4手术室排刀问题
C5没有合适病床供转出使用
C6部门休假致延迟
C7其它______________
D.出院计划因素
D1病人／家属拒绝出院安排
D2家属无法依预出时间接病人出院
D3经济问题不愿接病人出院
D4其它______________
7月份科室临床路径变异、退出讨论记录
8月份临床路径变异、退出汇总记录单
姓名
住院号
入院日期
住院天数
诊断
变异性质及原因*
*原因：
A.病人／家属因素
A1病情变化（含并发症）
A2入院即合并有其它疾病
A3要求其它治疗（或会诊）
A4无法配合医护指导
A5其它______________
B.医生／护士因素
B1医嘱延迟
B2执行医嘱延迟
B3会诊延迟
B4主治医师决定手术耗材
B5主治医师决定药物
B6其它______________
C.系统因素
C1设备故障
C2排定之检查（验）延迟
C3检查（验）报告延迟
C4手术室排刀问题
C5没有合适病床供转出使用
C6部门休假致延迟
C7其它______________
D.出院计划因素
D1病人／家属拒绝出院安排
D2家属无法依预出时间接病人出院
D3经济问题不愿接病人出院
D4其它______________
8月份科室临床路径变异、退出讨论记录
9月份临床路径变异、退出汇总记录单
姓名
住院号
入院日期
住院天数
诊断
变异性质及原因*
*原因：
A.病人／家属因素
A1病情变化（含并发症）
A2入院即合并有其它疾病
A3要求其它治疗（或会诊）
A4无法配合医护指导
A5其它______________
B.医生／护士因素
B1医嘱延迟
B2执行医嘱延迟
B3会诊延迟
B4主治医师决定手术耗材
B5主治医师决定药物
B6其它______________
C.系统因素
C1设备故障
C2排定之检查（验）延迟
C3检查（验）报告延迟
C4手术室排刀问题
C5没有合适病床供转出使用
C6部门休假致延迟
C7其它______________
D.出院计划因素
D1病人／家属拒绝出院安排
D2家属无法依预出时间接病人出院
D3经济问题不愿接病人出院
D4其它______________
9月份科室临床路径变异、退出讨论记录
3季度临床路径与单病种工作管理效果评价表
临床路径与单病种人数
30日内再住院率
平均住院日
再手术率
治疗有效率
并发症、合并症发生率
平均药品费用
病人满意度
检查项目所占比例
临床工作人员满意度
科主任签字:
年月日
升级会员 