南通大学医学院临床实习教学管理规范.docx
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南通大学医学院临床实习教学管理规范
南通大学医学院
临床医学专业本科
临床实习教学管理规范
xx年五月
第一部分临床实习的组织与管理
实习的目的要求……………………………………………………………2
实习的组织领导……………………………………………………………2
实习生组织…………………………………………………………………3
实习纪律和请假制度………………………………………………………4
实习医生工作职责…………………………………………………………5
毕业实习考核………………………………………………………………6
第二部分临床实习教学规范
教学查房规范……………………………………………………………9
实习讲座规范……………………………………………………………13
教学病例讨论规范………………………………………………………18
病史采集规范……………………………………………………………21
实习学生病历书写规范…………………………………………………24
出科考试工作规范………………………………………………………35
实习鉴定规范……………………………………………………………37
医学生毕业考试规范……………………………………………………45
第三部分临床实习时间和实习大纲
实习时间和科目…………………………………………………………47
内科实习大纲……………………………………………………………48
外科实习大纲………………………………………………………50
妇产科实习大纲…………………………………………………………53
儿科实习大纲…………………………………………………………55
神经内科实习大纲………………………………………………………57
传染科实习大纲…………………………………………………………58
心电图实习大纲…………………………………………………………59
放射科实习大纲…………………………………………………………59
社区实习大纲…………………………………………………60
高级选修实习大纲………………………………………………………61
第四部分附录
附录一：
南通大学医学院请假条（实习生用）
第一部分临床实习的组织与管理
实习的目的要求
毕业实习是医学教学过程中重要的组成部分，是完成在校教学计划的最后教育阶段，是学生向医生过渡的关键性的阶段。
要求学生通过毕业实习，使所学的基础理论密切联系临床实际，巩固和深化理论知识，掌握临床基本诊疗技术，熟悉临床工作管理方法，培养学生分析问题、解决问题和独立工作能力，为以后从事医疗卫生工作打下良好的基础。
实习的组织领导
学生在实习期间接受学校和实习医院的双重领导。
学校和各实习医院在工作中应互相支持，通力合作，共同做好实习的管理工作。
（一）学校：
临床实习组织工作在学校教务处及学院分管院长领导下，由临床实习办公室分管并具体执行，并会同年级辅导员负责安排实习工作，及时处理和解决实习中的一些问题。
1、临床实习办公室：
（1）在教务处的统一协调下，组织实习前的动员教育及实习学生进点和返校的各项工作。
（2）负责制定本学院各专业毕业实习大纲和实习轮转计划等教学文件；制定各专业实习规章制度与教学管理文件；负责制定、落实毕业实习分配计划；组织、协调各实习科室的教学安排。
（3）配合教务处考察、建立各专业毕业实习教学基地（教学医院），以及教学基地的建设工作。
（4）按照评估指标及学校管理要求，组织对毕业实习教学过程的监督，检查和评价工作以及对教学医院的教学评估工作。
（5）负责组织进行巡回教学工作；组织、协调各教学医院做好毕业实习学生的出科考试及毕业操作技能考试工作。
（7）协助教务处定期组织召开毕业实习工作会议，临床教学工作和经验交流会议，总结、研讨临床实习教学工作。
（8）配合教务处做好兼职教师聘任和优秀带教老师、优秀实习生的评选工作。
（9）负责协调做好毕业实习生的评优工作。
2、年级辅导员：
负责本院实习学生的编组工作，负责毕业实习过程中的学生管理工作，定期深入医院，了解学生思想、学习、生活等情况，反馈信息，协调解决存在的问题。
（二）实习医院：
实习医院受学校委托，对实习教学全面领导和统一安排。
1、科（医）教科：
在医院分管院长领导下，由科（医）教科指定专人全面负责毕业实习的组织实施和管理。
具体任务是：
（1）指定专人负责实习生工作，包括实习生的生活、实习安排、学生的思想政治工作及纪律考勤，并经常向学校汇报学生的实习情况，对严重违反纪律和规章制度的学生，及时向学校书面提供材料并提出处理意见。
（2）定期检查实习计划的执行情况，及时解决和处理存在问题，努力提高实习质量。
（3）按学校的实习计划和要求制订实习轮转表。
实习轮转表须于实习开始一周内报送学院临床实习办公室。
（4）对每科由于病、事假缺实习一周以上的实习生报与学院临床实习办公室，并共同研究进行补实习的方案。
2、实习科室：
各实习科室是直接指导生产实习的教学组织，由科室主任负责领导工作，并组织全科室医护人员共同关心和完成教学任务，各科应指定一名高年资医师，协助主任管理此项工作，具体任务是：
（1）实习生初来或接班时，负责介绍科室情况，包括组织领导、规章制度、职责范围，并分配工作，指定专任带教老师。
（2）根据实习计划要求，做好具体安排，指导实习的进行，并经常检查实习大纲的完成情况，解决存在问题。
（3）严格检查实习生的工作及其完成情况，全面关心学生的德、智、体的发展，掌握实习生的服务态度，劳动纪律等情况，开展表扬与批评，定期向医院主管部门汇报实习生情况。
（4）实习结束时，根据有关规定，对实习生的学习成绩和工作表现进行考核，评定成绩，填写考核鉴定表。
3、带教老师
（1）本着“为人师表、教书育人”的原则，在医德医风和专业学习方面严格要求实习生，按各科实习大纲进行临床实习教学。
（2）每位实习生实际管理6张以上病床，指导督促实习生及时完成分管床位新入院病人的完整病历和病程记录，认真修改、签名，指导实习生掌握各种特殊申请单、化验单及其它医疗文件的书写等。
（如医院使用电子病历系统，在指导学生学习书写电子病历之外，仍须按大纲要求督促完成相应数量的手写大病历，并认真修改签名后，交医院科（医）教部门作为教学文档存档。
）
（3）查房时结合病例讲解基础理论、临床经验、观察重点、处理方法，培养实习生人文关爱精神、临床诊疗思维与表达能力。
（4）指导实习生完成各种临床技术操作。
（5）指导实习生参加门急诊、值班和危重病人的抢救、监护工作。
（6）指导和训练实习生开医嘱、处方，认真复核、签名，以防发生医疗差错。
实习生组织
实习生以实习医院为单位，成立实习大组，主要任务是在医院领导下做好学生实习期间的学习、生活、思想方面的工作，实习组设正副大组长、团支部书记及小组长，其分工如下：
1、大组长：
（1）全面负责大组工作，掌握同学的思想和工作情况，了解同学对实习的要求和意见，并及时向实习医院和学院有关部门汇报。
（2）负责传达和布置学院和实习医院对学生的要求和任务。
（3）负责全组同学的政治学习和思想工作。
2、副大组长：
协助大组长工作，负责同学的生活管理。
3、团支部书记:
负责实习同学的政治学习、思想工作、团日活动、配合实习医院相关工作以及临时党支部工作。
4、小组长：
组织安排小组内同学的实习、生活工作。
实习纪律和请假制度
1、实习生必须遵守学校和医院（单位）的各项规章制度，必须遵守实习生工作职责。
2、实习生应遵守实习单位的作息制度，和医院医务人员一样考勤，不迟到、不早退、不无故缺勤（旷课）。
3、实习期间不安排寒、暑假，一般节假日（包括星期天）应在原地休息，需要离开本地者必须履行请假手续。
4、除春节假可根据医院情况进行调休外，其它节假日一律不予调休、补休、积休。
5、实习医师在实习期间，不遵守劳动纪律、服务态度不好、学习不求上进的，带教老师、科室及科（医）教科有权暂停实习至少1周，并由科（医）教科报学院临床实习办公室，由学院和医院共同对其进行批评教育，组织学习相关的校纪、院规，待实习生认识错误，写出深刻检查后，才予以恢复实习；对情节严重的，由学院年级辅导员负责通知学生家长，一同到实习医院或学院配合进行批评教育；对所犯错误情节特别恶劣的，将按学校有关规定给予相应的处分。
对被停止实习的，一律须进行补实习。
6、请假必须填写统一印制的请假条，办理完手续后交科（医）教科登记备案。
7、实习生的病假应有医院保健医生或指定就诊医生的诊断证明，并原则上在原地休息或治疗，如病情需要离开本地休息或转院诊治者，须经医院主管部门同意，并报学院批准后，方可离开。
8、实习期间一律不准请事假，如有特殊情况必须请假者，先书面向实习大组提出，并转实习科室同意，经医院主管部门批准后方可离开。
9、考虑到学生就业及考研问题，实习生凭双选表原件或研究生入学考试报名证明原件可请双选与考研假，双选与考研假请假一律以周为单位，累计总天数不超过3周。
对双选与考研假期有剩余的同学，剩余时间自动归入“高级选修科室”。
10、请假批准权限：
请假1天以内，由科室批准；1天以上、3天以内，由科（医）教科批准；3天以上、5天以内，由实习医院领导批准；5天以上者经医院同意后，再报学院临床实习办公室批准。
11、假满须按原准假审批权限回医院办理销假手续。
因故不能如期销假者，须在期满前凭证明申请续假。
12、凡不经请假（含未批准）离院，或请假后又无故超假，或未履行规定的请假、续假手续者，一律按旷课论处，旷课一天按8学时课计算，累计学时按学籍管理处理。
13、请假或旷课累计时间达应实习科目1/3及以上时间者，取消其出科考试资格，须补实习。
实习医生工作职责
1、学生进入实习医院进行临床实习，称为实习医生，在实习期间应遵守学校和实习单位各项有关规章制度，尊敬师长、团结同学，关心病人。
2、实习医生在思想政治、业务学习、生活管理等方面服从实习医院的领导和科室统一安排，按时完成上级医师交给的医疗工作及其它各项任务，并认真填写好《临床毕业实习记载表》、《病历书写及评估表》。
3、在上级医师和护士长指导下，每个实习医生应负责管理5～8张病床的医疗工作，对病员必须关心爱护，经常了解病员的病情变化、思想情况，树立高度的责任感和同情心，不允许有因个人学习而损害病人健康的行为。
不得以任何理由和手段用病人的名义开药。
对病人或其家属的馈赠一律婉言谢绝。
4、病志工作：
（1）新病人入院后，实习生应在上级医师指导下，采集病史、体格检查，并在次晨查房前完成病历，提出诊断和处理意见，特殊情况经上级医师同意后可在二十四小时内完成。
（2）实习生必须经常深入病室，了解病情，记载病程记录。
（3）对再入院或转科者，实习生应复习以往病历，根据入院经过和检查结果，分别写在入院或转科记录。
（4）实习生应负责按规定排列次序整理病历，保持整洁，患者出院后在二十四小时内完成出院记录及出院卡，并请上级医师检查、修改、补充，患者死亡后应及时填写死亡记录。
（5）实习生于每次交班前，应将所管病人的病情（包括主要病史、体征、化验结果、治疗经过，目前存在问题及处理等）写成交班记录，以备交待。
5、填写各种申请单、证：
（1）实习生根据带教老师要求提交一般化验申请单，其中血型鉴定及交叉试验单应由上级医师提交。
（2）实习生不得擅自签发住院证，出院通知单，疾病诊断书，病假证明书，病危通知单，传染病卡片，病理检查申请单，透视摄片申请单，会诊申请单，输血证明书等，但在上级医师指导或同意下，可由实习生填写，再请上级医师签名。
6、值班、急诊：
（1）实习期间实行24小时负责制和夜间、双休日与节假日轮流值班制。
值班期间不得离开医院，因事暂时离开岗位须经上级医师同意，并通知有关人员以便寻找。
夜间值班按医院规定给予休息。
（2）实习生协助值班医师急诊时，除完成病历外，在上级医师指导或同意下，才能独立进行特殊检查及治疗工作。
（3）急诊入院病人经会诊确定转科时，实习生应完成主要病史，体检及常规化验，交上级医师审阅后才转入他科。
7、病房工作：
（1）每天早上提前半小时进入病房，作好查房准备，跟随上级医师查房和巡视病室（包括主任查房）至少早晚各一次，报告新入院患者病历，提出诊断和处理意见，并报告其他患者病情变化。
（2）下午和傍晚应随同住院或住院总医师巡视病室，了解病情。
（3）实习生应遵守和执行病室保护性医疗制度，对患者及其家属关于诊断治疗或手术预后有所询问时，应遵守上级医师意见解答。
对手术预后不良或病情恶化等严重情况不得向患者本人透露。
（4）在上级医师指导或允许下，施行各种诊治操作及手术，未经允许不得擅自单独进行。
（5）遇有危重患者应随时诊查并及时向上级医师反映，请示处理方法。
（6）实习生应坚持星期日早查房制度。
8、门诊工作：
在上级医师指导下独立进行复诊病人的病历书写，诊治和处理，对疑难病人应及时请上级医师指示或处理。
9、医嘱、处方：
（1）实习生可在上级医师指导下，熟悉开常规医嘱（具体由实习医院或实习科室规定）。
（2）实习医生必须在上级医师指导下开展治疗或开特殊处理医嘱。
10、实习生在完成医疗工作的同时，亦应学习护理，协同护士作治疗（包括抽血、补液、灌肠等）以及手术前皮肤准备等，协助做清洁卫生工作。
11、积极参加科内的病例分析和死亡病例讨论、临床病理讨论及专题讲座，按时参加医院组织的学术讲座及其它学术活动等。
12、实习生要爱护医院的医疗器械及一切国家财产。
如有损坏，应按有关赔偿制度进行赔偿和处理。
重要仪器，医药用具，未经上级医师同意，不得擅自动用。
13、实习医生在学习和工作中须谦虚谨慎，艰苦踏实，养成理论联系实际与实事求是的科学态度，反对脱离实际，好高骛远的作风和粗枝大叶，弄虚作假的不良现象。
14、按时参加实习组的政治学习和民主生活会，密切联系思想实际，开展批评与自我批评，并做好实习阶段小结，认真填写实习生考核表。
15、上述规定实习生应切实遵守，严格执行；对违反规定者，视情节轻重给予批评和处分。
毕业实习考核
整个毕业实习一般分3个阶段（大轮转）进行。
各实习医院可以依据实习大纲，结合自身医院实际情况，将每个阶段又划分为若干个实习科室（或病区）等。
科室（或病区）是毕业实习实施与考核的基本单元。
一、基本单元考核
基本单元的考核内容一般分：
科室鉴定、理论考试和实践技能考核三个部分。
三个部分中任何一部分不合格（及格），该基本单元的毕业实习均视为不合格，该基本单元须补实习，补实习的具体时间由实习生书面向科教科（医务处）提出申请，得到批准后方可进行，补实习不能占有其他单元的实习时间；一个阶段（大轮转）中有两个及两个以上基本单元实习不合格的，该阶段实习视为不合格，不得进入下一阶段实习。
二、阶段考核
每个实习阶段结束前后，实习生须参加学院组织的阶段考核，考核成绩在毕业考试成绩中占30％（三轮阶段考核各占10％）。
由学院统一出题，采用网络的模式进行上机考试。
三、毕业考试：
毕业考试成绩由阶段考核成绩（30％），返校后理论考试成绩（40％），实践技能考核成绩（30％）三部分组成。
返校后理论考试一般采取专业大综合的标准化试题的形式，实践技能考核返校后由学院统一组织进行。
第二部分临床实习教学规范
教学查房规范
教学查房是临床教师通过典型病例诊治过程的集体示教和分析，对实习学生的临床思维方法、动手操作能力、交流沟通能力、语言表达能力等进行系统培养的重要临床教学活动。
也是提高各级医师工作能力和诊治水平的重要环节。
一、查房前准备
（1）凡有临床教学任务的科室每周至少安排一次教学查房，时间应相对固定。
（2）主持教学查房的医师（主查医师）应具备主治医师及以上职称，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年住院医师主持。
每次教学查房的时间一般为40-60分钟。
（3）主查医师应根据教学安排，事先选择适合教学查房的病例，对所查患者的病史、体征、辅助检查、诊断、治疗、预后等要心中有数。
熟悉有关基础理论、基本知识和基本技能，做好运用双语教学准备。
（4）对新担任教学查房的年青教师，教研室或病区教学主任可事先听取主查医师准备情况的简短汇报，给予指导和认可，或安排有关教师进行示范性观摩教学。
（5）主查医师应事先告知实习学生所查病例，实习学生要提前熟悉患者及病情，复习有关理论知识，准备病历、辅助检查资料及所需器材等。
（6）护士长或有关护理人员可提前到达病房，做好查房前准备。
二、查房过程
（一）进病房
参加教学查房的人员应按主查医师、主管床位医师（主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师）、实习学生、其他人员的先后顺序进入病房。
实习学生负责携带病历、辅助检查资料及所需器材等。
（二）站位
主查医师站在患者右侧（若需站在左侧则必须说明原因），实习学生和分管床位的住院医师站在主查医师对面，上级医师站在主查医师右侧，其他医师及护理人员围绕病床站立。
（三）汇报病历
由分管床位的实习学生双手将病历交主查医师并汇报病历。
从患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查（重要阳性体征和阴性体征）、辅助检查、初步诊断及依据、入院后诊疗经过、目前患者的主要问题等依次简明扼要汇报。
要求声音洪亮，内容娴熟，重点突出，兼统完整。
实习学生汇报病历时间一般不超过10分钟。
汇报结束由分管床位的住院医师、主治医师等依次补充，避免重复。
（四）指导病历
主查医师在听取病历汇报后，要对实习学生书写的住院病历、病程记录等进行指导，以提高其病历书写能力。
（五）指导问诊
首先向患者问候，要求患者予以配合，并从中了解患者精神、言语和反应情况。
有重点地补充询问病史，特别是要向实习学生传授问诊技巧，培养其病史采集及交流沟通能力。
（六）指导查体
主查医师对患者进行重点查体，并指导实习学生作相关体检，观察学生的操作手法是否正确及有无发现阳性体征，予以评价和指导。
要求查体手法与顺序准确规范，关心体贴患者，动作轻柔，增强爱伤观念。
（七）健康教育
向患者做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。
（八）出病房
查体结束，可回示教室进行讨论分析。
参加查房人员出病房顺序与进病房顺序相同。
如果对患者影响不大或讨论时间不长，也可在床边进行。
（九）提问与讨论
以问题为中心，结合“三基”进行启发式提问，先由实习学生回答，住院医师、主治医师等依次作补充更正。
学生和各级医师也可向主查医师提出问题，由主查医师给予解答。
师生互动，活跃气氛，充分调动参与者的积极性。
（十）病情分析
紧密围绕本次教学查房目的，结合病例特点，进行系统分析和讲解，突出重点难点，
特别要解释患者症状和体征的发生机制，提供国内外最新动态。
注重培养学生的临床
思维，提高其分析、解决问题的能力。
三、查房后小结
（1）主查医师要对所查病例及本次教学查房情况进行归纳总结。
（2）点评实习学生及其他医生在教学查房中的表现，提出改进意见。
（3）布置思考题，推荐参考书，培养学生自学能力。
（4）指导实习学生和分管床位医师做好教学查房记．录的书写，并给予审阅、修改和签字。
附表：
教学查房记录表（表2-1）。
教学查房评价表（专家用）（表2-2）。
表2-1教学查房记录表
主持教师
职称
科别
时间
患者姓名
床号
住院号
诊断
参加人员
查房内容摘要：
（包括汇报病历、指导病历、问诊及重点查体，讨论与提问，讲解与小结等）
主持教师签字：
记录者签字：
表2-2教学查房评价表（专家用）
医院名称：
教师名称：
职称：
专业：
学生姓名：
年级、专业：
项目
评分标准
分值
得分
教学规范
（20）
查房准备充分，态度认真，作风严谨，仪表端庄，穿着得体
5
查房人员进出病房顺序及床边站位正确，情绪饱满
5
查房规范，安排合理，能耐心解答问题
5
有“教学查房记录”
5
教学内容
（30）
病例选择适合教学，目的明确，阐述清楚，重点突出，难点
讲透
5
学生汇报病历内容全面，简明清晰；回答问题及参与讨论积
极且有条理性，操作熟练、正确
6
注重实习学生基本功训练，有动手操作机会，对学生的病史
采集、病历书写、体格检查不当之处给予纠正，并予以示范
6
结合病例进行讨论和讲解，介绍国内、外新进展，注重培养
实习学生的临床思维方法和创新思维能力
6
注重医德教育，言传身教，关爱患者
5
双语教学运用得当
2
教学方法
（30）
因材施教，能根据教学内容采用讨论、演戏、实习等相应的
教学方法，灵活互补，教具选择适当
10
对实习学生进行提问，并要求各级医师补充，善于启发学生
主动思维，引导学生主动探究
10
教学查房气氛热烈；师生互动效果好
5
布置思考题，推荐参考书，培养学生自发能力
5
教学效果
（20）
学生掌握所学的基础理论与基本知识，沟通能力、动手能力、
解决问题的能力均有提高
10
教师激发了学生的学习兴趣，学生满意度高
10
总分
100
意见和建议：
评价者：
职称：
年月日
实习讲座规范
实习讲座是针对实习学生开展的以理论教学为主，紧密结合临床及学科专业特点，巩固基础理论，拓展基本知识，开阔临床视野的重要临床教学活动，也是培养年轻医师教学能力的有效方法之一。
实习讲座分为大讲座与小讲座两种。
一、大讲座
（1）大讲座是由实习医院教学管理部门组织实施的全院性学术讲座，听课对象主要为全体实习学生和全院有关医务人员。
每两周至少1次，每次2小时左右。
（2）实习医院教学管理部门应根据实习大纲要求，结合医院业务开展情况，确定大讲座题目，制定大讲座计划。
（3）授课教师由主治医师以上人员担任或聘请校外专家，应有授课提纲或多媒体课件。
（4）大讲座不同于理论授课，可以疾病的症状、诊断、治疗、新进展或新技术、新项目等为题，进行综合性讲述与介绍，突出知识的横向联系，提供国内外最新动态，补充教材与理论授课的不足，开阔学生视野，拓展临床知识层面。
（5）教学管理部门应安排教学管理者、教师及实习学生对讲座情况进行评议，填写实习讲座评价表，及时进行汇总与分析，并向授课者反馈改进意见，以不断提高教学水平。
二、小讲座
（1）小讲座由实习病区负责组织实施，听课对象以本病区实习学生和年轻医务人员为主。
每月至少1次，每次1小时左右。
（2）实习病区应根据实习大纲的要求，结合本病区业务特点，确定实习小讲座题目，制定小讲座计划。
（3）授课教师由高年制住院医师以上人员担任，应进行认真备课，并有详细讲稿。
对年轻医师或首次授课教师，教研室应以集体备课形式给予指导，安排有关教师听课，对讲课情况做出评价，及时向授课者反馈改进意见，不断提高其教学水平。
（4）小讲座应紧密结合临床病例，注重知识的纵向与横向联系，拓展学生的知识层面，构建正确的临床思维，提高实际工作能力。
（5）应采用启发式教学，引导学生积极思考，主动探究。
注重对学生进行人文精神、科学精神、学习能力、法律意识、医德医风等的教育和培养。
（6）教学秘书和实习学生应做好实习讲座记录，授课教师审阅签字。
附
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