主管护师外科护理学讲义1101.docx
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主管护师外科护理学讲义1101
第十一章 损伤病人的护理
1.概论
（1）损伤分类
（2）创伤的修复
（3）临床表现（4）治疗要点
（5）并发症的防治（6）护理措施
2.烧伤病人的护理
（1）病理生理
（2）临床表现
（3）治疗要点
（4）护理措施
第一节 烧伤病人的护理
【病理生理】
分为4期：
1.体液渗出期——休克期
2.急性感染期
3.创面修复期
4.康复期
1.体液渗出期——又称休克期。
在较大面积烧伤，防治休克是此期的关键。
渗出速度以伤后6～12小时内最快，持续24～36小时，严重烧伤可延至48小时以上。
2.急性感染期
继休克后或休克的同时，感染是另一严重威胁。
原因：
①皮肤、黏膜屏障功能受损，为细菌入侵打开了门户；
②机体免疫功能受抑制；机体抵抗力降低；易感性增加。
早期缺血缺氧损害——机体易发生全身性感染的重要因素。
烧伤感染可来自创面、肠道、呼吸道，或静脉导管等。
防治感染是此期的关键。
3.创面修复期
伤后不久即开始。
创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关。
此期关键是加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力。
4.康复期
①深度创面愈合后形成的瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；
②某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；
③机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，常需2～3年调整适应过程。
【临床表现】
1.烧伤面积
（1）手掌法：
伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%。
（2）中国新九分法：
部位
占成人体表%
头颈
发部
3
9
面部
3
颈部
3
双上肢
双上臂
7
9×2
双前臂
6
双手
5
躯干
躯干前
13
9×3
躯干后
13
会阴
1
双下肢
双臀
5
9×5＋1
双大腿
21
双小腿
13
双足
7
中国新九分法（TANG）
◆三三三，五六七，
◆前后十三下面一。
◆屁股捂热得脚气，
◆小腿十三大二一。
PS：
成人烧伤面积口诀：
三三三五六七
十三，十三，二十一
双臀占五会阴一
小腿十三双足七
解释：
发、面、颈部均是3，双手、双前臂、双上臂是567，躯干前、躯干后、双大腿是13、13、21，一目了然。
记忆时，一边念口诀，一边用双手触摸身体部位，很容易记,非常有用。
部位
成人各部位面积（%）
小儿各部位面积（%）
头颈
9×1＝9（头部3面部3颈部3）
9＋（12－年龄）
双上肢
9×2＝18（双手5双前臂6双上臂7）
9×2
躯干
9×3＝27（腹侧13背侧13会阴1）
9×3
双下肢
9×5＋1＝46（双臀5双大腿21双小腿13双足7）
46－（12－年龄）
◆三个不同：
◆单双不同/男女不同/大小不同（护理学不同于临床医学，烧伤面积不分男女）
女性
双臀：
双足＝6：
6
儿童（12岁以下）
◆头面颈＝9＋（12－年龄）
◆双下肢＝46－（12－年龄）
部位
占成人体表%
占儿童体表%
头颈
发部
3
9
9＋（12－年龄）
面部
3
颈部
3
双上肢
双上臂
7
9×2
9×2
双前臂
6
双手
5
躯干
躯干前
13
9×3
9×3
躯干后
13
会阴
1
双下肢
双臀
5（6）
9×5＋1
9×5＋1－（12－年龄）
双大腿
21
双小腿
13
双足
7（6）
2.烧伤深度——三度四分法：
Ⅰ度：
红斑烧伤，仅伤及表皮层。
表现为皮肤灼红，痛觉敏感，干燥无水疱，3～7天愈合，不留痕迹。
浅Ⅱ度：
伤及表皮的生发层与真皮浅层，有大小不一的水疱，疱壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。
1～2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。
深Ⅱ度：
伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。
3～4周愈合，留有瘢痕。
Ⅲ度：
伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉或骨骼。
创面无水疱，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄，甚至炭化成焦痂，痂下水肿。
【难点小结——烧伤分度简化记忆TANG】
◆1.疼而无疱——I度——3-7天愈合
◆2.疼而有疱——Ⅱ度
·感觉敏感——浅Ⅱ度——1～2周愈合
·感觉迟钝——深Ⅱ度——3～4周愈合
◆3.也不疼，也无疱，结焦痂——Ⅲ度
3.烧伤严重程度
A.轻度：
Ⅱ度面积＜10%。
B.中度：
Ⅱ度面积为11%～30%或Ⅲ度面积不足10%。
C.重度：
总烧伤面积达31%～50%或Ⅲ度面积达10%～19%，或虽然Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述百分数，但病人已并发休克、吸入性损伤或合并较重的复合伤。
D.特重：
总烧伤面积＞50%或Ⅲ度＞20%或已有严重并发症。
烧伤严重性分度（简化应试版TANG）
◆轻度：
Ⅱ°＜10%。
◆中度：
Ⅱ°11%～30%，或Ⅲ°＜10%。
◆重度：
总面积31%～50%；或Ⅲ°10%～20%。
◆特重：
总面积＞50%；或Ⅲ°＞20%
4.吸入性损伤（呼吸道烧伤）：
①燃烧现场相对封闭；
②呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；
③口鼻周围甚或面、颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。
【治疗原则】
1.现场救护
（1）迅速脱离热源：
可用大量冷水冲淋或湿敷。
可持续冷敷。
（2）抢救生命。
（3）保持呼吸道通畅。
（4）保护创面和保暖。
2.烧伤处理
防治低血容量性休克【液体疗法】——重要！
■体重×烧伤面积×1.5ml，晶：
胶＝2：
1，
■2000ml水分。
伤后第一个24小时：
①每1%烧伤面积（Ⅱ度、Ⅲ度）每公斤体重应补充液体1.5ml（小儿为1.8ml，婴儿为2ml）。
②晶体和胶体液量之比为2：
1；
③另加：
每日生理需水量2000ml（小儿按年龄或体重计算）。
A.晶体——平衡液、林格液，并适当补充碳酸氢钠；
B.胶体——同型血浆、全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml，Ⅲ度烧伤应输全血；
C.生理需水量——5%～10%葡萄糖液。
◆上述总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完。
◆伤后第二个24小时补液量，按第一个24小时计算量的1/2，再加每日生理需水量。
例题：
Ⅱ度烧伤60%，体重50kg，补液方案
【护理措施】——主要是休克期护理
（1）至少每2小时一次监测生命体征，血氧饱和度，尿量、比重、pH，及有无肌红蛋白尿、血红蛋白尿。
（2）液体疗法：
监测尿量是评估休克是否纠正的重要指征之一：
A.婴儿＞10ml/h
B.小儿＞20ml/h
C.成人＞30ml/h
D.老年或有心血管疾病、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员——20ml/h左右。
补液方案尽早实施，始于烧伤后1小时内。
“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”。
【液体疗法有效的标准】
①伤员神志清醒
②尿量：
A.婴儿＞1ml/（kg·h）；
B.儿童＞20ml/h；
C.成人:
30～50ml/h。
尽量避免口服补液，若病情平稳，口渴较重，在严密观察下，适量服用每升含氯化钠0.3g、碳酸氢钠0.15g的烧伤饮料。
3.创面护理
浅Ⅱ度烧伤者的水疱可保留或用空针抽出内液；破裂的水疱囊及异物应予清除，创面用磺胺嘧啶银糊等涂布。
第二节 概述
【损伤分类】
1.按致伤原因分类
◆锐器——刺伤、切割伤、穿透伤；
◆钝性暴力——挫伤、挤压伤；
◆切线动力——擦伤、裂伤、撕裂伤；
◆枪弹——火器伤。
2.按受伤部位分类
3.按皮肤完整性分类：
闭合性、开放性。
4.按受伤程度分类：
轻、中、重度。
【创伤的修复】
1.伤口愈合类型
（1）一期愈合：
原发愈合。
伤口组织修复以原来的细胞组织为主，连接处仅有少量纤维组织。
伤口边缘整齐、严密、平滑，呈线状。
（2）二期愈合：
瘢痕愈合。
伤口组织缺损由肉芽组织填充，纤维组织大量增生，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。
2.影响创伤愈合的因素
（1）年龄。
（2）慢性疾病：
糖尿病可成为感染的诱因。
消耗性疾病、免疫力低下直接影响愈合。
（3）伤口特点：
血运良好的部位愈合快。
穿透性、深而大的伤口愈合时间较长。
关节处伤口，若制动不严，可致新生组织再度损伤而影响愈合。
（4）感染和异物。
（5）营养状况——过胖过瘦都是错TANG
◆营养不良、低蛋白血症者——创面愈合不良且强度低，伤口易裂开。
◆肥胖者——脂肪组织血液灌注差，愈合较慢而强度差。
◆维生素及铁、锌等微量元素缺乏——愈合延迟。
（6）缝合技术——过松过紧都是错TANG
◆缝合张力过大、过紧——创缘血运不良，不利愈合。
◆缝合过松、对合不良——不利愈合。
（7）糖皮质激素——妨碍愈合。
（8）心理压力——大，愈合能力差。
【临床表现】
1.局部症状
（1）疼痛。
但严重损伤并发休克时，伤员常不诉疼痛。
（2）局部肿胀。
（3）功能障碍。
（4）伤口：
是开放性损伤特有的征象。
常见创伤：
1）挫伤。
2）擦伤。
3）刺伤。
4）切割伤。
5）撕裂伤。
6）穿透伤。
按伤口清洁度分为：
①清洁伤口：
无菌手术切口。
②污染伤口：
被异物或细菌沾染，但未发生感染的伤口，指伤后8小时以内经处理的伤口。
处理方法：
清创术，使之尽量转化为清洁伤口。
③感染伤口：
已发生感染，需换药治疗，以获二期愈合。
2.全身症状
（1）发热：
不超过38.5℃。
（2）生命体征变化：
心率加速；血压稍高或偏低；呼吸深快。
（3）其他：
失血、失液——口渴、尿少；食欲减退、疲倦、失眠甚至月经异常。
【治疗原则】
1.全身：
支持疗法。
2.局部治疗
（1）闭合性损伤：
如骨折脱位——及时复位，并妥善固定，逐步进行功能锻炼；
如颅内血肿、内脏破裂等——紧急手术。
（2）开放性损伤：
及早清创缝合。
如感染，则应加强换药，促其二期愈合。
【并发症】
1.局部并发症
（1）伤口出血。
（2）伤口裂开。
（3）伤口感染：
体温升高、脉速，伤口红、肿、热明显，已减轻的疼痛加重，有脓性分泌物，血象增高。
伤后还可发生破伤风、气性坏疽等特异性感染。
2.全身并发症
（1）急性肾衰竭。
（2）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
【护理措施】
1.现场急救：
若心跳和呼吸骤停，应立即复苏，抢救生命。
（1）保持呼吸道通畅和换气。
（2）控制外出血。
（3）迅速补充血容量，血压＜90mmHg——抗休克裤。
（4）包扎、封闭体腔伤口。
（5）有效固定骨折、脱位。
（6）生命体征监测：
每5～15分钟一次。
2.伤员转送——迅速、安全、平稳。
3.一般护理
（1）防治感染：
抗生素在伤后4～6小时内应开始使用。
开放性创伤应使用破伤风抗毒素。
（2）镇静、止痛：
未确诊前慎用。
（3）禁饮食，或置鼻胃管减压。
（4）维持体液平衡和营养。
4.软组织闭合性创伤的护理
（1）挤压伤病人应观察尿量、尿色、尿比重，注意是否发生急性肾衰竭。
（2）局部制动：
抬高患肢15°～30°。
伤处先行复位，再选用夹板、绷带。
（3）配合局部治疗：
早期局部冷敷。
24小时后可热敷和理疗。
5.软组织开放性创伤的护理
（1）清创手术，防止感染，使伤口一期愈合。
（2）术后护理
注意伤肢末梢循环情况——肢端苍白或发绀、皮温降低、动脉搏动减弱？
【实战演练】
1.成人双下肢烧伤面积为
A.40%
B.42%
C.46%
D.50%
E.60%
『正确答案』C
『答案解析』成人双下肢烧伤面积为46%。
2.青年男性，大面积烧伤8小时，已静脉输液3000ml，判断其血容量是否补足的简便、可靠指标是
A.脉搏
B.血压
C.呼吸
D.尿量
E.中心静脉压
『正确答案』D
『答案解析』尿量为判断血容量是否补足的简便、可靠指标。
3.以下最容易引起急性肾衰竭的外伤是
A.挫伤
B.扭伤
C.穿通伤
D.挤压伤
E.切割伤
『正确答案』D
『答案解析』挤压伤为最容易引起急性肾衰竭的外伤。
4.儿童，7岁，其头面颈部面积占全身面积的
A.4%
B.6%
C.9%
D.14%
E.16%
『正确答案』D
『答案解析』小儿头面颈面积计算公式为：
小儿头面颈面积（%）=9＋（12－年龄）=9+（12-7）=14%。
5.属于深二度烧伤特点的是
A.深达皮下
B.水泡大，壁薄
C.水泡破后，基底红润
D.痛觉迟钝
E.愈后无瘢痕
『正确答案』D
『答案解析』深Ⅱ度烧伤：
伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。
3～4周愈合，留有瘢痕。
6.浅二度烧伤的深度达
A.表皮
B.真皮浅层
C.真皮深层
D.皮肤全层
E.皮下脂肪层
『正确答案』B
『答案解析』浅二度烧伤伤及表皮的生发层与真皮浅层。
7.烧伤后补充液体分配正确的方法是
A.8h内补充完全天的量
B.8h内补充完全量的一半
C.两个8h内补充完全天的量
D.三个8h内均匀补完全天的量
E.12h内补充完全天的量
『正确答案』B
『答案解析』伤后第一个24小时补液量应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完。
8.烧伤低血容量性休克常发生在伤后
A.8h以内
B.12h以内
C.24h以内
D.48h以内
E.72h以内
『正确答案』D
『答案解析』烧伤低血容量性休克常发生在伤后48h以内。
A3/A4型题
（9～10题共用题干）
男，40岁。
体重60kg，右上肢肩关节以下、右下肢膝关节以下烧伤深度为浅Ⅱo至深Ⅱo，右足部烧伤深度为Ⅲo。
9.该患者的烧伤总面积为
A.20%
B.38%
C.37%
D.19%
E.18%
『正确答案』D
『答案解析』患者为右手、右前臂、右上臂、右小腿、右足烧伤，总面积为19%。
10.该患者第一个24小时的补液量应为
A.2500ml
B.1700ml
C.2000ml
D.3700ml
E.4000ml
『正确答案』D
『答案解析』第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml=60×19×1.5+2000=3710。
（11～14题共用题干）
患儿，5岁，体重25kg，在家玩耍时不慎打翻水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水泡，皮薄，疼痛明显，水泡破裂后创面为红色。
11.该患儿的烧伤面积为
A.10%
B.39%
C.41%
D.46%
E.70%
『正确答案』B
『答案解析』双下肢面积=46－（12－年龄）=46-（12-5）=39%。
12.烧伤深度为
A.一度
B.浅二度
C.深二度
D.三度
E.四度
『正确答案』B
『答案解析』浅Ⅱ度烧伤：
伤及表皮的生发层与真皮浅层，有大小不一的水疱，疱壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。
13.对于该患儿，不正确的急救措施是
A.迅速脱离热源
B.用自来水大量冲洗双下肢
C.创面涂抹甲紫
D.大量补液
E.迅速送往医院
『正确答案』C
『答案解析』创面涂抹甲紫会影响对伤口的观察。
14.该患儿烧伤后第一个24小时应补的晶体和胶体液总量约为
A.1450ml
B.1750ml
C.1950ml
D.3750ml
E.3950ml
『正确答案』B
『答案解析』第一个24小时应补的晶体和胶体液总量=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.8ml=39×25×1.8=1755ml。
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