医学影像国家临床重点专科建设项目申报书.docx

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医学影像国家临床重点专科建设项目申报书

编号：

□□□□□□□□□医学影像国家临床重点专科建设项目申报书申报单位（盖章）：

申报专科名称：

主管部门：

申报日期：

中华人民共和国卫生部1

第一部分专科整体实力情况2

一、基本信息医院第一名称医院类别医院等级地址邮政编码联系电话传真电话2医院实际开放床位数医院业务用房建筑面积m医院在岗人数人，其中卫生技术人员数人，占总人数的%；法定代表人联系电话（办）：

（手机）：

申报专科负责人电子邮箱联系电话（办）：

（手机）：

二、专科基础条件

（一）专科发展规划及扶持政策简介（500字左右）：

（专科业务发展方向、具体措施、目标及近3年科室获政府、医院专业立项及资金投入情况等）3

专科实际开放床位数2每张病床净使用面积m（指介入病房）

（二）相关科室整体实力的说明（500字左右）（与本科室相关的科室人员、设备、业务开展及科室获奖情况）（三）近3年医院对专科经费投入情况年度投入金额（万元）主要用途合计---------4

（四）放射科专用设备（可另附页）仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）运行状况（五）超声科、核医学科专用设备（可另附页）仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）使用情况5

（六）本专业临床疑难杂症诊断情况（2011年数据）病种名称病例数诊断符合率（%）是否外请专家会诊临床疑难杂症诊断情况说明：

（需包括开展的新技术、新业务，年主持的科室次数，每次需会诊的病例数，有无完善的会诊记录；科室间会诊次数与记录；被三级医院邀请外出会诊的次数等）6

（七）本专业护理开展工作情况描述（需包括护理队伍人员数目，学历水平及比例，年龄结构，工作模式等）7

三、医疗技术队伍

（一）技术团队整体实力的说明（技术人员总数、年龄构成、学历构成、职称构成情况、人员专业技术获奖情况；专业技术工程师如计算机人员、理化师状况等）：

8

（二）学科带头人（放射科）姓名性别出生年月毕业学校毕业时间学历学位职称导师所学专业从事本专业年限专长外语语种熟练程度电子邮件第二外语熟练程度语种联系电话（办）：

（手机）：

省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况：

医疗工作情况（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况、年度专科查房次数以及参加三级医院间重大会诊次数）：

科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等）9

学科带头人（超声科）姓名性别出生年月毕业学校毕业时间学历学位职称导师所学专业从事本专业年限专长外语语种熟练程度电子邮件第二外语熟练程度语种联系电话（办）：

（手机）：

省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况：

医疗工作情况（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况、年度专科查房次数以及参加三级医院间重大会诊次数）：

科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等）10

学科带头人（核医学科）姓名性别出生年月毕业学校毕业时间学历学位职称导师所学专业从事本专业年限专长外语语种熟练程度电子邮件第二外语熟练程度语种联系电话（办）：

（手机）：

省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况：

医疗工作情况（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况、年度专科查房次数以及参加三级医院间重大会诊次数）：

科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等）11

（三）学科骨干一览表亚专科从事本姓名性别出生年月学历学位职称方向专业年限（四）（学科骨干姓名）工作情况（可附页，不超过10名）省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况：

12

医疗工作情况（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况、年度专科查房次数以及参加三级医院间重大会诊次数）：

科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等）（学科骨干姓名）工作情况省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况：

医疗工作情况（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况、年度专科查房次数以及参加三级医院间重大会诊次数）：

科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等）（学科骨干姓名）工作情况13

省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况：

医疗工作情况（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况、年度专科查房次数以及参加三级医院间重大会诊次数）：

科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等）（五）年龄结构年龄结构（%）总计人员类别人数30岁以下30-50岁50-60岁60岁以上医师护士技师工程师（六）职称结构职称结构（%）总计人员类别人数正高级副高级中级初级医师护士技师工程师14

（七）学历学位结构学历学位分类总计人员类别博士硕士本科大专以下人数研究生研究生学士学历医师护士技师工程师（八）护理专科业务培训情况培训名称主要内容举办时间参加人员数量（九）护士长及技师长情况护士长姓名性别出生年月毕业学校毕业时间学历学位职称导师所学专业从事本专业年限专长外语语种熟练程度电子邮件第二外语熟练程度语种联系电话（办）：

（手机）：

15

省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况：

护理工作情况（掌握先进护理技术、解决疑难重症护理的能力、年度护理查房次数等）：

科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等）技师长姓名性别出生年月毕业学校毕业时间学历学位职称导师所学专业从事本专业年限专长外语语种熟练程度电子邮件第二外语熟练程度语种联系电话（办）：

（手机）：

16

省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况：

护理工作情况（掌握先进护理技术、解决疑难重症护理的能力、年度护理查房次数等）：

科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等）17

（十）本专业人才培养情况说明（人才培养规划、培养方向及落实情况）：

人员姓名培训内容培训时间主要方向18

四、医疗服务能力和水平

（一）总体水平近3年开展例数技术先进性临床技术名称2008年2009年2010年国际先进国内领先相关指标数据指标名称2008年2009年2010年平均值年出院人数年门诊人次平均住院日年均手术量近3年疑难危重病例比例情况疾病名称2008年2009年2010年平均值合计19

（二）亚专科建设及亚专科技术应用近3年医疗工作情况亚专科/业名称急危重症疑难症治愈平均患者例数比例比例好转率住院日各亚专科的技术水平和服务能力说明（包括技术应用和疑难病种诊治等）20

（三）特色技术（提供5项技术）近3年开展例数特色技术名称2008年2009年2010年特色技术先进性□国内最早□国际最早□国内领先□国际领先特色技术应用情况说明：

近3年开展例数特色技术名称年年年特色技术先进性□国内最早□国际最早□国内领先□国际领先特色技术应用情况说明：

注：

特色技术项目较多，可另附页。

21

（四）介入病房诊治能力1.近3年专科病房主要病种情况病种数2009年专科主要病种（排名前5）患者平均疾病名称治愈率人均费用总例数住院日病种数2010年专科主要病种（排名前5）患者平均疾病名称治愈率人均费用总例数住院日病种数2011年专科主要病种（排名前5）患者平均人均费用疾病名称治愈率总例数住院日2.近3年专科疑难病种诊断情况专科疑难病种（按照放射科、超声科、核医学科的顺序介绍）22

每年按疾病名称，患者总例数，诊断符合率列举10种23

提供3-5例疑难病种病历摘要24

（五）创新能力开展开展新技术新业务名称新技术新业务先进性年度例数□国内最早□国际最早□国内领先□国际领先□国内最早□国际最早□国内领先□国际领先□国内最早□国际最早□国内领先□国际领先□国内最早□国际最早□国内领先□国际领先□国内最早□国际最早□国内领先□国际领先□国内最早□国际最早□国内领先□国际领先创新项目简介（包括先进性、临床应用前景及临床转化情况等）25

（六）辐射能力1.近3年的相关数据进修医生、护士来自三级医院项目内容省外患者比例覆盖省市数数量进修人员数2008年2009年2010年2.近3年技术推广情况举办年度及培训班受训人数项目名称次数3.近3年对口支援情况支援人员数量及工作时间受援医院名称支援年度（人天）4.近3年受邀在国外召开的国际学术会议上做学术报告报告名称学术会议名称及年度报告人五、医疗质量状况26

（一）质量概况1.近3年临床检查量同位素扫描及年度普放CTMR超声PET-CTECT2009201020112.近3年较高水平检查量功能磁共年度乳腺摄影冠脉CT超声造影小儿影像胎儿MR振2009201020113.近3年病人满意度2008年2009年2010年4.近3年医疗事故发生例数2008年2009年2010年医疗事故相关情况说明：

27

（二）门诊质量放射科、超声科、核医学科亚专科情况说明（包括各亚专科人员，带头人学历职称，年完成检查例数）六、科研与教学1.学术影响姓名职称学术团体（杂志）名称学术任职任职期限28

2.近3年主办学术会议情况年度会议名称会议地点会议时间参会人员数量29

专科的临床研究方向的文字说明（研究的主要方向、研究内容及与临床的关系）30

（二）近3年立项的科研项目项目批准立项时间参加研究单位主要科研课题项目名称级别单位（年）（人）排位（三）近3年临床方向的科技奖励情况获奖名称获奖时间获奖项目单位主要科研成果名称与等级（年）（人）排序近3年论文发表情况发表期刊及期刊作者（序号）主要发表论文题目年、卷、期、页类别近3年专利发表情况专利批准年发明人姓名专利名称专利类别专利证书号度31

（四）学生教育年度本科硕士博士进修生近3年承办省级以上继续医学教育项目情况继续教育项目名称项目类别举办年度参加人员数量住院医师规范化培养情况说明：

32

近三年参加卫生部、教育部普通高等院校规划教材编写人员姓名教材名称出版社名称人员类别真实性声明：

本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。

科室负责人（签字）：

医疗机构法定代表人（签字）：

单位公章年月日33

第二部分专科发展目标34

专科未来五年的发展目标（包括专科医疗服务能力、医疗质量管理、人才队伍建设、临床技术发展、辐射作用的发挥等）35

36

第三部分项目设计37

一、项目设计简介项目设计（目标、内容）38

二、项目先进性、可行性

（一）项目的先进性（500-2000字）

（二）项目的可行性（500-2000字）39

（三）项目现有工作基础及建设意义（1000-2000字）（四）社会效益（社会需求量及其依据、对提高医疗质量，扩大医疗服务范围，解决群众看病就医有何积极意义）40

三、项目规划围绕项目目标、内容，安排项目进度（限定在5年内）（500-2000字）41

四、项目实施需解决的关键问题

（一）项目实施需解决的技术研发问题（应当围绕解决疾病诊疗问题）（500-2000字）

（二）项目实施需解决的人才培养问题（500-2000字）42

（三）项目实施需解决的关键设备问题（设备购置计划）（四）项目实施需解决的其他问题43

五、项目经费总预算项目经费总预算金额：

______________________万元其中：

申请卫生部拨款金额：

______________万元单位配套金额：

__________________万元其他经费金额：

___________________万元

（一）项目支出详细预算：

支出科目金额（万元）计算根据及理由经费来源设备费实验材料费科研协作费组织实施费其他费用----------------------------------------------合计注：

金额以人民币计；如申请“实验材料费”、“科研协作费”，请附预算细目。

44

（二）仪器设备费详表数单价金额No品名参考型号生产厂/国别备注量（万元）（万元）合计（数量、总金额）：

（金额以人民币计，需要进口设备的可在备注栏注明美元金额）45

六、申请项目装备主要仪器的必要性及预期效益（1000-2000字）46

七、项目负责人承诺我保证上述填报内容是真实的。

如获批准，我与本项目组成员将严格遵守国家临床重点专科建设项目的有关规定，切实保证项目符合医学伦理学要求，按计划开展工作，按时报送有关材料，接受检查与监督。

项目负责人（签章）年月日主管部门意见：

负责签字人：

（单位公章）年月日47

省级卫生行政部门初审意见：

负责签字人：

（单位公章）年月日国家临床重点专科建设项目评估专家组意见：

专家组成员签字：

年月日48

回避专家申请表姓名专业工作单位1回避理由请求回姓名专业避专工作单位家2回避理由单位公章年月日49

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