医疗安全不良事件半年工作总结分析.docx
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医疗安全不良事件半年工作总结分析
2016医疗安全不良事件半年工作总结分析
医疗安全不良事件是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故,提高医疗质量,保障患者安全,促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
半年来医院继续鼓励推行不良事件报告,无责呈报机制,通过医疗安全不良事件制度的培训学习,减少或者杜绝隐瞒不良事件的发生。
一、医疗安全不良事件按科室统计:
半年来医疗安全不良事件合计上报47例,全部由临床科室上报,报告数量最多的科室是外三科8例,其次为内三科6例,内二科5例,妇产科5例。
这与科室主任,护士长管理,科室医务人员自觉主动上报密切相关。
至今1例未上报的科室有内四科、五官科、眼科、急门诊、手术室、医技科室、药房等。
具体科室上报情况如图所示:
二、2016年1至6月份医疗安全不良事件分组:
Ⅰ级不良事件(警讯事件):
1例
Ⅱ级不良事件(不良后果事件):
5例
Ⅲ级不良事件(未造成不良后果事件):
18例
Ⅳ级不良事件(临界错误事件):
23例
如图所示:
三、医疗安全不良事件分类分析:
针扎事件9例:
均为发生不良后果,7例是护士操作针头刺伤,2例是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。
患者不满事件2例:
未发生不良后果。
1例是病人静脉穿刺处疼痛要求护士拔针,护士未及时处理,与病人家属发生言语及肢体冲突,科主任护士长赶到,妥善处理。
1例是病人向护士要大小便盒,沟通不当,引起言语冲突。
跌倒坠床事件9例:
2例是病人翻身从床上跌下来,6例是病人在病区跌倒,轻微皮肤擦伤。
1例是不良后果事件,病人如厕,无家属陪护跌伤后腹痛,脾脏破裂出血,并行手术。
应该引起重视。
烫烧伤事件2例:
未发生不良后果。
1例是老年患者手术后擅自使用充电暖水袋导致右侧外踝出现水泡,伤口进行处理,患者无异议。
1例是小儿患者蓝光治疗后腹股沟及皮肤发红,经给予百多帮软膏外涂患处。
意外事件1例:
属警告事件1例,一名老年患者因肺部感染入院,既往有精神分裂症,糖尿病,脑栓塞,呼吸困难,饱受疾病折磨,清晨趁儿子熟睡时跳楼自杀。
管路事件8例:
7例均未发生不良后果,为胃管、导尿管脱落,及时发现处理。
1例是血透病人部分静脉针脱出血管外,出现患者不适,胸闷,出汗。
立即给予输氧补充生理盐水,血浆,患者无异议。
药物事件2例:
不良后果事件。
1例是患孩使用头孢替安后出现面色发绀,呕吐,全身寒战,给予肾上腺素,抗过敏处理,患孩无不适。
1例是病人使用头孢硫脒后寒战、发热,经过对症处理病人无事。
医疗处置事件14例:
13例分别是核对制度执行不到位,静脉输液巡视不够所致。
1例是不良后果事件,是一位手术患者医师开具乳酸林格氏加入氯化钾,护士没认真查对把右旋糖酐当做乳酸林格氏,病人出现呼吸困难,面色青紫,血压测不到,科室立即组织抢救,患者生命体征平稳。
与患者沟通,患者无异议。
其他非上列原因导致的医疗(安全)不良后果的事件:
无。
四、医疗安全不良事件按月份统计:
一月份上报5例、二月份8例、三月份11例、四月份8例、五月份8例、六月份7例,如图所示:
五、医疗安全不良事件评价及持续改进措施:
不良事件个类原因分析、处理评价,持续改进各职能部门分别处理,在此,只针对发生较多,特殊的医疗安全不良事件进行分析:
医疗处置和跌倒坠床分析:
事件产生主要原因是:
医务人员责任心不够,查对制度执行不到位,医疗过程不严谨,患者自我保护意识不强,科室对患者及家属防跌倒教育不足,患者防跌倒意识不强。
沟通事件分析:
医务人员缺乏沟通技巧,医务人员解释不清,医患沟通告知内容不完整。
针扎事件分析:
大多出在儿科,比较繁忙科室,医务人不重视职业损伤和职业暴露相关知识缺乏,不重视自身防护。
未严格执行操作规程。
整改意见:
1.不良事件报告管理方面:
科主任加强科内人员培训,负责完成每月不良事件质控,在报告质量,数量上强化指标。
2.不良事件报告内容方面:
加大医院环境安全,及医疗隐患排查,职能部门对报告的不良事件追踪排查,消除隐患。
加强医嘱管理制度及流程的培训及督查,落实医嘱核对正确执行。
加强入院须知、入院宣教,防跌倒坠床知识宣教,防范不良事件发生。
加强医患沟通技巧,减少因沟通产生的医疗纠纷。
加强护理常规培训,增强护理操作技巧。
护理人员加强责任心,增加巡视病房。
科室加强职业防护院感知识培训,严格遵守操作规程,加强自我防护意识。
质量安全管理委员会
2016年7月15号
于是,渴望一种懂得,可以一眼洞穿你所有清寂的薄凉。
是恰好的温度,闪耀着阳光的味道,柔软又美好。
那么这一路上的爱恨欢愁也就有了归宿,以后的日子,既便是山长水远,也都会坦然面对,给尘世以最初的温柔。
好像是到了一个阶段,学会了等待,学会了随遇而安,学会了笑着去接受。
不再心心念念,不再轻易信任。
只是在某个清晨,听见久远的一声问候,心,依然会瞬间柔软。
原来我们的内心深处,还是那么渴望一场白首不相离的缘分,千万次回眸
,始终还是你。
然后,一起守着古朴的时光,迎接每一天的黎明。
弱水三千,只取一瓢饮,不褪色,不黯淡,任凭尘世的风摇曳着冬日的风雪,我始终是你最美的红颜,你是我最美的时光。
不说永远,陪伴便是最长情的告白。
龙应台曾写过一段文字:
“有一种寂寞,身边添一个可谈的人,或许就可以削减。
有一种寂寞,茫茫天地之间余舟一芥的无边无际无着落,人只能各自孤独面对,素颜修行。
”不同的寂寞有着不同的归途,其实赏心之人无须太多,关键是否能入心。
始终喜欢,一切纯善质朴的好,不论是人还是事,一份情深义重,才是水色尘心的悠远。
而一同走过的山山水水,都会是生命的记载。
如果可以,愿始终趋光而行,向着太阳升起的地方。
无论飘摇还是安逸,都要坚守住内心那道光,我们可以不完美,但灵魂必须向美而生。
有时,灵犀的相悦会铭记一生,我不知道岁月有多长,人生还会有多少未知。
只是希望自己能做个心思澄明,有着简单的小欢喜,不过多的忧思,也不给自己添加太多束缚的人。
阳光很暖,你也还在,如此,足够。
看多了花开花谢,聚散离合,便逐渐明白,我们最终想拥有的不过是一份寻常的烟火,简单而情重,朴素而感恩。
余生很长,从晨曦到日暮,就让我们一起慢慢走。
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