康复病历模板.docx
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康复病历模板
绿康源康复养老中心康复病历
姓
名
籍贯住址
性
别
婚姻状况
年
龄
入院日期
民
族
记录日期
职
业
病史陈述者
家属联系人
联系方式
主
诉
现病史
既往史
个人史
月经.婚育史
家族史及遗传病史
体格检查
一般情况
皮肤、粘膜
淋巴结
头部
颈部
胸部
周围血管征
腹部
T:
P:
R:
Bp:
体型(中、高、矮、胖、瘦)
发育(正常
畸形)
营养(良好
中等不良)
体位(自动
被动强迫)
查体(合作
不合作)
步态(正常
异常描述
)
颜色(红润
苍白黄染)
温度(温
冷热)
水肿(无
有部位
)
皮疹(无
有部位
)
瘀斑(无
有部位
)
褥疮(无
有部位
)
肿大(无
有部位
)
颅骨缺损(无
有部位
)
角膜溃疡(无
有__侧)
结膜充血(无
有__侧)
鼻窦压痛(无
有部位
)
耳鼻流脓(无
有部位
)
咽部充血(无
有)
倾斜(无
有)
气管偏移(无
有)
甲状腺肿大(无
有)
静脉怒张(无
有__侧)
胸廓(对称
畸形)
语颤(正常
减弱__侧)
叩诊(左侧
音
右侧音)
呼吸音(清晰
粗糙__侧)
干啰(无
有__侧部位
)
湿啰(无
有__侧部位
)
心前区(正常隆起)
心尖搏动位置(左锁骨中线
内
外
cm)
震颤(无
有__侧部位
)
心界(正常
增大__侧)
心率
次/分
节律(齐
不齐)
心音(正常
强弱)
杂音(无
有描述
)
无有描述
腹形(平坦
膨隆舟状腹)
肠型及蠕动波(无有部位
)
腹柔软度(正常
柔韧板状)
腹部包块(无
有部位
)
肝脏触诊(正常
肿大肋下
cm)
脾脏触诊(正常
肿大肋下
cm)
Murphy征(阴性阳性)
麦氏点压痛(无
有)
腹部叩诊(
音)
肾区扣痛(无
有__侧)
移动性浊音(无
有)
肠鸣音
次/分
外阴及肛门
脊柱及四肢
专科情况
一、高级脑机能
意识状态(清醒
嗜睡昏睡昏迷)
言语(流利
失音失语口吃)
对答(切题不切题)
理解力(正常
减退)
注意力(正常
减退)
计算力(正常
减退)
定向力(正常
减退)
记忆力(正常
减退)
精神状态(正常
焦虑抑郁幻听
幻视烦躁强哭
强笑多语欣快)
二、颅神经
Ⅰ嗅神经(正常
减退消失幻嗅__侧)
Ⅱ视神经
视力(正常
异常__侧)
视野(正常
异常__侧)
Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经
眼球位置(正常
异常__侧)
眼球运动(正常
异常__侧)
眼睑下垂(无
有__侧)
复视(无
有__侧)
眼震(无
水平垂直旋转__侧)
瞳孔直径(左
mm右mm)
直接光反射(正常减弱消失__侧)
间接光反射(正常
减弱消失__侧)
Ⅴ三叉神经
角膜反射(正常
减弱消失__侧)
咀嚼(正常
减弱)
颜面触觉(正常
减弱消失__侧
眼眶
面颧
下牙床其它区域)
颜面痛觉(正常
减弱消失__侧
眼眶
面颧
下牙床其它区域)
Ⅶ面神经
额纹(对称
变浅消失__侧)
皱眉闭眼(正常
减弱不能__侧)
露白(无
有
mm__侧)
鼻唇沟(对称
变浅消失__侧)
鼓腮吹哨(正常
减弱不能__侧)
患侧露齿(无
露齿颗__侧)
乳突压痛(无
有__侧)
外耳道周疱疹(无
有__侧)
味觉(正常
减弱消失__侧)
Ⅷ听神经
听力粗侧(正常
异常__侧)
Rinne试验(正常
异常__侧)
Weber试验(正常异常__侧)
Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经
咽反射(正常
减退消失__侧)
吞咽(正常
呛咳困难)
悬雍垂(居中
偏左偏右)
锐痛(无
有)
声音(正常
鼻音嘶哑失音)
Ⅺ副神经
耸肩(正常
减弱__侧)
转颈(正常
减弱__侧)
颈部痉挛(无
有)
Ⅻ舌下神经
伸舌运动(居中
偏左偏右)
舌肌萎缩(无
有__侧)
舌肌纤颤(无
有__侧)
三、运动
1、一般情况
肌肉(正常
萎缩肿胀痉挛部位
)
关节(正常
畸形发红肿胀疼痛部位
)
肢体围度(正常
增大减小部位
)
2、肌张力
3、肌力
4、关节活动度
骨科其它情况:
5
、Brunnstrom分期(脑卒中、脑外伤患者填写):
__侧
上肢__期
手部__期
下肢__期
__侧
上肢__期
手部__期
下肢__期
6、手机能(脑卒中患者填写):
(废用手辅助手C辅助手B辅助手A实用手
B实用手A
__侧)
7
、肩关节半脱位(脑卒中患者填写):
(无有__侧)
肩痛(无
有__侧)
手肿(无有__侧)
8
、指鼻试验(正常
异常__侧)
跟膝胫试验(正常异常__侧)
9
、不自主运动(无
有描述
)
踵试验(正常异常__侧)
10、利手(左、右、双利)
四、平衡能力、步行能力
Romberg征(阴性
阳性)
坐位平衡(3级
2级
1级
0级)
站位平衡(3级
2级1级
0级)
步行能力(5级
4级
3级
2级
1级
0级)
五、感觉
浅感觉
正常
异常部位
痛觉
温度觉
触觉
压觉
左
侧
右
侧
深感觉
正常
异常部位
位置觉
运动觉
震动觉
左
侧
右
侧
皮层感
正常
异常部位
定位觉
实体觉
图形觉
两点辨别
觉
左
侧
右
侧
六、反射(—消失
+减弱
++正常
+++活跃
++++亢进)
浅反射
上腹壁反射
中腹壁反射
下腹壁反射
提睾反射
左
侧
右
侧
深反射
肱二头
肱三头
桡骨膜
膝腱
跟腱
髌阵挛
踝阵挛
肌
肌
左
侧
右
侧
病理征
Babinski
Chaddock征
Gordon
征
Oppenheim
征
Hoffmann
征
征
左
侧
右
侧
其它反射:
六、反射及反应(脑瘫患者填写)
原始反
侧弯反射
拥抱反射
抓握反射
交叉性伸肌反射
射
左侧
右侧
姿势反
非对称性紧张性颈反
对称性紧张性颈反
紧张性迷路反射
射
射
射
左侧
右侧
平衡反应
倾斜反应
降落伞反应
自动步行反应
正常
异常
七、脑膜刺激征
颈强直(无
有)
Kernig
征(阴性阳性)
Brubzinski
征(阴性阳性)
八、植物神经系统
皮肤温度及湿度(一般皮肤划痕试验(阴性
适中良好)
阳性)
皮肤弹性(一般
括约肌功能(正常
适中良好)
异常)
九、脊髓损伤患者:
球海绵体反射(有
无)
神经平面:
感觉平面:
运动平面:
辅助检查
入院诊断
康复医师:
时间:
年月日
康复方案:
康复记录:
鱼知
水恩,乃幸福之源也。
鱼离不开水,人离不开亲人和朋友,当你处于逆境和灾难时,帮助你一臂之力,渡过难关的人,都是你的亲人和朋友。
吃水不忘挖井人,度过苦难,不能忘记援助过你
的人。
知恩图报,善莫大焉。
一个人要想获得幸福,必须懂得感恩。
生活需要一颗感恩的心来创造,一颗感恩的心需要生活来滋养。
一饭之恩,当永世不忘。
顺境里给你帮助的人,不能全部称作朋友,但是能够在你逆境时依然愿意援助你,走出困境的人,一定是你要用一生去感谢和珍惜的人。
唐代李商隐的《晚晴》里有这样一句诗:
天意怜幽草,人间重晚晴。
久遭雨潦之苦的幽草,忽遇晚晴,得以沾沐余辉而平添生意。
当一个人闯过难关的时候,一定要记住那些支撑你,陪你一起走过厄运的朋友和亲人,这个世界谁也不亏欠谁,帮你是情分,不帮你是本分。
如古人所说:
淡看世事去如烟,铭记恩情存
如血。
学会感恩父母养育之恩,学会感恩朋友的帮助之情,生活里做一个有情有义的人。
你要知道,父母,永远是你最亲近的人,是最爱你的人,不管他们的方法怎么错误?
可是爱你的心,都是一样的。
千万不要因为自己一时的私心,而忘记感恩。
我们常常希望别人都对自己有情有义,可是想得到别人你真情,首先你必须先付出真情。
你帮助别人,不要记在心里,别人帮助你,你要懂得感恩和感动,而不是当做理所当然。
你要知道别人帮你是情分,不帮你是本分。
侍父母,要孝顺,对朋友,要真诚。
不管你生活的精彩或者混沌,孝顺父母,颐养天年。
一父养十子,十子养一父。
在这个美好的时代,中华很多的美德都在逐渐消失,做子孝为天,但是总有一些人,自己活在天堂,硬生生的把父母扔进地狱。
鱼知水恩,乃幸福之源也。
鱼离不开水,人离不开亲人和朋友,当你处于逆境和灾难时,帮助你一臂之力,渡过难关的人,都是你的亲人和朋友。
吃水不忘挖井人,度过苦难,不能忘记援
助过你的人。
知恩图报,善莫大焉。
一个人要想获得幸福,必须懂得感恩。
生活需要一颗感恩的心来创造,一颗感恩的心需要生活来滋养。
一饭之恩,当永世不忘。
顺境里给你帮助的人,不能全部称作朋友,但是能够在你逆境时依然愿意援助你,走出困境的人,一定是你要用一生去感谢和珍惜的人。
唐代李商隐的《晚晴》里有这样一句诗:
天意怜幽草,人间重晚晴。
久遭雨潦之苦的幽草,忽遇晚晴,得以沾沐余辉而平添生意。
当一个人闯过难关的时候,一定要记住那些支撑你,陪你一起走过厄运的朋友和亲人,这个世界谁也不亏欠谁,帮你是情分,不帮你是本分。
如古人所说:
淡看世事去如烟,铭记恩情存
如血。
学会感恩父母养育之恩,学会感恩朋友的帮助之情,生活里做一个有情有义的人。
你要知道,父母,永远是你最亲近的人,是最爱你的人,不管他们的方法怎么错误?
可是爱你的心,都是一样的。
千万不要因为自己一时的私心,而忘记感恩。
我们常常希望别人都对自己有情有义,可是想得到别人你真情,首先你必须先付出真情。
你帮助别人,不要记在心里,别人帮助你,你要懂得感恩和感动,而不是当做理所当然。
你要知道别人帮你是情分,不帮你是本分。
侍父母,要孝顺,对朋友,要真诚。
不管你生活的精彩或者混沌,孝顺父母,颐养天年。
一父养十子,十子养一父。
在这个美好的时代,中华很多的美德都在逐渐消失,做子孝为天,但是总有一些人,自己活在天堂,硬生生的把父母扔进地狱。