产科建设工作制度.docx

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产科建设工作制度

产科建设工作制度

一、岗位责任制

（一）临床科主任岗位职责………………………………………………1

（二）临床主任医师岗位职责……………………………………………2

（三）临床主治医师岗位职责……………………………………………3

（四）总住院医师岗位职责………………………………………………4

（五）临床住院医师（士）岗位职责………………………………………5

（六）产科护士长岗位职责………………………………………………6

（七）主管护师岗位职责…………………………………………………7

（八）护师岗位职责………………………………………………………8

（九）产房护士岗位职责…………………………………………………9

（十）助产士岗位职责…………………………………………………10

二、首诊医师负责制度………………………………………………11

三、三级医师负责制度………………………………………………12

四、病历书写制度……………………………………………………14

五、病例讨论制度……………………………………………………16

（一）疑难危重病例讨论制度…………………………………………17

（二）死亡病例讨论制度………………………………………………18

六、孕产妇、围产儿死亡与围产保健质量评审制度…………………19

七、《孕产妇保健手册》运转管理制度………………………………20

八、手术分级负责制度…………………………………………………21

九、转诊转院制度………………………………………………………26

十、孕期检查制度………………………………………………………27

十一、疑难危重病人会诊制度…………………………………………28

十二、产后家庭访视与母乳喂养指导制度……………………………29

十三、产科入院病人管理制度…………………………………………30

十四、高危妊娠管理制度………………………………………………31

一、岗位责任制

（一）临床科主任岗位职责

1.在院领导下，负责本科医疗、教学、科研、预防与行政管理工作。

2.制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3.领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。

4.定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上问题。

5.组织全科人员学习，运用国内外先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，与时总结经验。

6.督促本科人员，认真执行各种规章制度和技术操作常规，严防并与时处理差错事故。

7.确定医师轮班、值班、会诊、出诊，组织领导有关本科挂钩医疗机构技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

8.参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员转科转院和组织临床病例讨论。

9.领导本科人员业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见、妥善安排进修、实习人员培训工作，组织并担任临床教学。

注：

副主任协助主任负责相应工作。

（二）临床主任医师岗位职责

1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

2.定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例抢救处理与特殊疑难和死亡病例讨论会诊。

3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

4.担任教学和进修、实习人员培训工作。

5.定期参加门诊工作。

6.运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

7.督促下级医师认真贯彻各项规章制度和医疗操作规程。

8.指导全科结合临床开展科学研究工作。

注：

副主任医师参照主任医师职责执行。

（三）临床主治医师岗位职责

1.在科主任领导和主任（副主任）医师指导下，负责本科一定范围医疗、教学、科研、预防工作。

2.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗与特殊诊疗操作。

3.掌握病员病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题，应与时处理，并向科主任汇报。

4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

5.主持病房临床病例讨论与会诊。

检查、修改下级医师书写医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。

6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查病员医疗护理质量，严防差错事故。

协助护士长搞好病员管理。

7.组织本组医师学习与应用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，与时总结经验。

8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

（四）总住院医师岗位职责

1.在科主任领导和主治医师指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。

2.带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程贯彻执行，严防差错事故发生。

3.负责组织和参加科内疑难危重病人会诊、抢救和治疗工作。

带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。

主治医师不在时代理主治医师工作。

4.协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师培训和日常管理工作。

5.组织病房出院与死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈、化脓率、病床周转率、病床利用率与医疗事故、差错登记、统计、报告工作。

6.负责节日假日排班与书写各种手术通知单。

（五）临床住院医师（士）岗位职责

1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员医疗工作。

新毕业医师实行三年二十四小时住院医师负责制。

担任住院、门诊、急诊值班工作。

2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要检验和放射线检查工作。

3.书写病历。

新入院病员病历，一般应予病员入院后后24小时内完成。

检查和改写实习医师病历记录。

并负责病员住院期间病程记录，与时完成出院病员病案小结。

4.向主治医师与时报告诊断、治疗上困难以与病员病情变化，提出需要转科或出院意见。

5.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。

对需要特殊观察病员，用口头方式向值班医师交班。

6.参加科内查房。

对所管病员每天至少上、下午巡诊一次。

科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员病情和诊疗意见。

请他科会诊时，应陪同诊视。

7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要检查和治疗，严防差错事故。

8.认真学习、运用国内外先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，与时总结经验。

9.随时了解病员思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作意见，做好病员思想工作。

10.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

（六）产科护士长岗位职责

1.在护理部主任领导和科主任业务指导下，根据护理部和科室工作计划，制定本病房具体计划并付诸实施。

2.负责检查本病房护理工作，参加并指导危重、大手术与抢救患者护理，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱执行情况，加强医护配合，严防差错事故。

3.随同科主任与主治医师查房，参加科内会诊与大手术或新手术前、疑难病例和死亡病例讨论。

4.负责本病房护理人员政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。

5.组织本病护理查房和护理会诊，积极开展新业务、新技术与护理科研工作。

6.组织领导护理人员业务学习与技术训练。

7.负责管好病房，包括护理人员合理分工，病房环境整洁、安静、安全，患者和陪住、探视人员组织管理、以与各类仪器，设备、药品管理。

8.负责指导和管理实习、进修人员，并指定护士或有经验、有教育能力护士担任带教工作。

9.督促检查卫生员、配膳员做好清洁卫生和消毒隔离工作。

10.定期召开公休座谈会，听取对医疗、护理与饮食等方面意见，研究改进病房管理工作。

11.副护士长职责时协助或代理护士长进行工作。

（七）主管护师岗位职责

1.在护士长和本科室主任护师（副主任护师）指导下进行工作。

2.负责监督检查本科室各病房护理工作质量，发现问题与时解决，把好护理质量关。

3.解决本科室护士业务上疑难问题，指导危重、疑难患者护理计划制定与实施。

4.负责指导本科室各病房护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。

5.对本科室个病房发生护理差错、事故进行分析，鉴定并提出防范措施。

6.组织本科室护师、护士进行业务培训，拟定计划，编写教材，负责讲课。

7.组织护理系、护理专修科学生和实习护士临床实习。

负责讲课和评定成绩。

8.制定本科室护理科研和技术革新计划，并组织实施。

9.协助本科室护士长做好行政管理工作。

（八）护师岗位职责

1.在病房护士长领导下和本科室主管护师指导下进行工作。

2.参加病房护理临床实践，指导护士正确执行医嘱与各项护理技术操作，发现问题与时解决。

3.参加病房危重、疑难患者护理工作与难度较大护理技术操作。

带领护士完成新业务、新技术临床实践。

4.协助护士长拟定病房护理工作计划与病房管理。

5.参加妇产科主任护师、主管护师组织护理查房、会诊和病例讨论。

主持本病房护理查房。

6.协助护士长负责病房护士和进修护士业务培训，制定学习计划，组织编写教材并担任讲课，对护士进行技术考核。

7.参加护校部分临床教学、带教护士临床实习。

8.协助护士长制定本病房科研、技术革新计划，提出科研课题，并组织实施。

9.对病房出现护理差错、事故提出防范措施。

（九）产科护士岗位职责

1.在科室护士长领导和护师指导下进行工作。

2.认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确与时地完成各项护理工作，严格执行查对与交接班制度，防止差错、事故发生。

3.做好基础护理和心理护理。

经常巡视病房，密切观察患者病情变化，发现异常与时报告。

4.认真做好危重患者抢救工作。

5.协助医师进行各科诊疗工作，负责采集各种化验标本。

6.参加护理教学与科研，指导实习护士、护理员、卫生员、配膳员工作，并协助开餐。

7.定期组织患者学习，宣传卫生知识和住院规则，经常征求患者意见，改进护理工作。

8.办理入院、出院、专科手术与有关登记工作。

9.在护士长领导下，做好病房管理、消毒隔离、物质器材、药品器具领取，保管工作。

（十）助产士岗位职责

1.在护士长领导下和医师指导下进行工作。

2.负责正常产妇接产工作，协助医师进行难产、接产工作。

3.负责产前准备与产后整理工作。

4.密切观察产程进展和变化，发现异常与时采取紧急措施，同时报告医师。

5.认真做好分娩前、分娩中、分娩后各项技术操作，注意保护会阴与妇婴安全，严防差错事故。

6.产房整洁，定期消毒。

7.做好计划生育、围生期保健和妇婴卫生宣教工作并进行技术指导。

8.负责管理产房各种物品、药品。

9.接产和产后随诊工作。

10.指导进修，实习人员助产工作。

二、首诊负责制度

1.第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确患者应在对症治疗同时，与时请上级医师或有关科室医师会诊。

3.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者病情与需注意事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4.对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院时，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件有限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

5.首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何不得以任何理由推诿或拒绝。

三、三级医师负责制度

（一）科主任查房制度

1.每周查房1～2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

2.解决疑难病例、审查新入院与危重病人诊疗计划，决定重大手术与特殊检查、新治疗方法与参加全科会诊。

3.抽查医嘱、病历与护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

4.利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

5.听取医师、护士对医疗、护理工作与管理方面意见，提出解决问题办法或建议，以提高管理水平。

（二）主治医师查房制度

1.每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

2.对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以与手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

3.对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。

4.对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

5.疑难危急病例或特殊病例，应与时向科主任汇报并安排人员查房。

6.对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师业务水平。

7.系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，与时发现问题和处理问题。

8.检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病案首页并签字。

9.决定病人出院、转科、转院等问题。

10.注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以与医院管理等各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

（三）住院医师查房制度

1.对所管病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人与手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化与时处理。

2.对危急、疑难新入院病例和特殊病例与时向上级医师汇报。

3.与时修改实习医师书写病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，与时落实会诊意见并分析各项检查结果临床意义。

4.向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定与医疗操作要点。

5.检查当日医嘱执行情况、病人饮食与生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面意见。

6.做好上级医师查房各项准备工作，介绍病情或报告病例。

四、病历书写制度

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、涂、刮、剪贴。

医师应签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名病名，以与药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

（三）门诊病历书写要求：

1.要简明扼要。

病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要阴性体征，诊断或印象诊断与治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目与本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请会诊医师应在请求会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历书写要求：

1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或注所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

3.病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。

如无实习医师时则由住院医师填写病历。

主治医师应审查修正并签字。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6.病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情分析与诊疗意见、治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。

病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

7.科内或全院性会诊与疑难病症讨论，应做详细记录。

请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8.手术病员术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

．

9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。

阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

10.凡决定转诊、转科或转院病员，经治医师必须书写较为详细转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。

11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12.出院总结和死亡记录应当日完成。

出院总结内容病历包括病历摘要与各项检查要点、住院期间病情转变与治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针随诊计划（有条件医院应建立随诊制度）有经治医师书写，主治医师审查签字。

死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。

凡做病理解剖病员应有详细病理解剖记录与病理诊断。

死亡病历讨论也应做详细记录。

13.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

五、病例讨论制度

1.医院应选择适当在院或己出院（或死亡）病例举行定期或不定期临床病例（临床病理）讨论会。

2.临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。

有条件医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

3.每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。

4.开会时由主治科主任或主治医师主持，负责介绍与解答有关病情、诊断、治疗等方面问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。

会议结束时由主持人作总结。

5.临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

（一）疑难危重病例讨论制度

1.对疑难患者

（1）病房收治疑难病例应尽快完善各项检查。

（2）科室每周进行疑难病例讨论一次。

讨论由科主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历中与记录本中应详细记录。

讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。

（3）对科内讨论不能明确诊治方案患者，应报告医务科以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。

（4）节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病讨论，做好详细纪录，并向科主任与院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。

2.对危重患者

（1）在科主任带领下，应与时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，与时记录病程。

（2）在每日下午交班前，主管医师向科主任与质量管理小组汇报病情进行进一步讨论，与时发现诊疗过程中问题、调整治疗方案。

（3）交班后主管医师与值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病历上记载。

（4）对于特殊危重患者，除以上讨论外，应与时组织全科讨论与相应科室全院讨论。

（二）死亡病例讨论制度

1.对于死亡病例讨论应在患者死亡一周内在科内进行，由各病区主任与病房组长主持，全体医护人员参加。

2.讨论应涉与：

回顾患者发病整个过程与治疗经过，讨论死亡原因。

3.总结诊治过程中经验与应该吸取教训等。

4.死亡病例讨论内容用专用记录本记载。

5.在病历中“死亡病例讨论，设专页。

六、孕产妇、围产儿死亡与围产保健

质量评审制度

主持人：

科主任

参加人：

全科医生、护士长与相关助产士、护士。

制度规定每月统计孕产妇、围产儿死亡率，每季度第一个月讨论上一季度孕产妇与围产儿死亡。

总结成功经验和吸取不足教训，并根据实际情况评出不可避免死亡，创造条件可以避免死亡和可以避免死亡，并作出是否医疗差错、事故意见，属医疗事故者同时上报医务处。

七、《孕产妇保健手册》运转管理制度

建立孕产妇系统保健卡制度，为是加强管理，提高防治质量，降低孕产妇死亡率、围产儿死亡率和病残儿出生率。

1.从确诊早孕开始建卡，系统管理填至产褥期结束。

2.记录主要病史、体征与处理情况是孕产期全过程病历摘要，包括开始时建卡，填写在孕产妇登记册上。

3.凭卡到医院挂号就诊，每次作产前检查时均应将结果填在卡片上。

4.住院分娩时交卡，出院时将住院分娩与产后母婴情况填写完整后将卡交给产妇居住基层医疗保健组织，街道卫生院接卡后进行访视。

5.最终将保健卡汇总送至县、区妇幼保健所统计分析。

八、手术分级负责制度

为了确保手术与有创操作安全和质量，加强我院各级医师手术与有创操作管理，根据国务院《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》等，制定本制度。

（一）手术与有创操作分级

手术与有创操作指各种开放性手术、腔镜手术与介入治疗（以下统称手术）依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：

1.一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小各种手术。

2.二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等各种手术。

3.三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大各种手术。

4.四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大各种手术。

（二）手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务与其从事相应技术岗位工作年限等，规定手术医师分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

1.住院医师

1）低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以内，或硕士生毕业，曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2）高年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2.主治医师

1）低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2）高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3.副主任医师

1）低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内者。

2）高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以上者。

4.主任医师：

受聘主任医师岗位工作者。

（三）各级医师手术权限

1.低年资住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术。

2.高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

3.低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

4.高年资主治医师：

可主持三级手术。

5.低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

6.高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术与科研项目手术。

7.主任医师：

可主持四级手术以与一般新技术、新项目手术或经主管部门批准高风险科研项目手术。

（四）手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行不同级别手术以与不同情况、不同类别手术审批权限。

1.常规手术

1）一级手术：

由主治医师审批，并签发手术通知单。

2）二级手术：

由科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。

3）三级手术：

由科主任审批，副主任医师以上人员报批手术通知单。

4）四级手术：

由科主任审批，高年资副主任医师以上人员报批手术通知单。

2.高度风险手术

高度