外科循证案例.docx

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外科循证案例

外科循证案例

参与人员：

指导老师：

一、病例

姓名：

刘华玲性别：

女

年龄：

46岁婚姻状况：

已婚

民族：

汉族职业：

无

出生地：

贵州省病史陈述者：

患者本人

入院日期：

2012-06-15记录时间：

2012-06-1517：

39

症状：

1月前无明显诱因出现下腹部疼痛，为阵发性隐痛，伴腹胀、肛门坠胀及便不尽感，伴里急后重，大便次数增多，约10天/次，为粘液血便，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。

就诊于东莞市桥头医院，肠镜结果示：

直肠新生物性质待查。

病理示：

（直肠）管状腺癌（中分化）。

予以“灌肠”等治疗后上诉症状好转，但反复出现，今为进一步治疗，就诊于我院门诊，门诊以“直肠癌”收入我科，病来精神好转，饮食尚可，二便如上述，体重减轻3kg。

查体：

36.4°C，P80次/分，R20次/分，BP124/83mmHg，神志清楚，营养正常，腹平软，无胃肠型及蠕动波，末触及包块，肝脾末触及，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，双侧腹股沟区无疝，肠鸣音正常，双肾区无叩痛。

专科情况：

胸膝们肛门指检0—4点距肛门约7cm处触及一肿块，包块凸向肠腔，质硬，表面不规则，压痛不明显，活动可，手指可及范围内不能触完整肿块，退出指套血染。

辅查：

东莞市桥头医院肠镜结果示：

直肠新生物性质待查。

病理示：

（直肠）管状腺癌（中分化）。

术前诊断：

直肠癌

术前准备：

自储式输血

术中情况：

在全麻下行直肠癌根治双吻合器吻合，横结肠双口造瘘术。

查无活动性出血，清点器械纱布无误，置引流球一枚于盆腔吻合口附近，从左下腹引出，置肛管一枚通过吻合口。

切除物交家属过目后送检。

术后情况：

术后鼻导管吸氧中，持续心电监护，置消炎药预防感染，给予化痰预防肺部感染，止血；盆腔置引流管，留置导尿。

给予禁食及胃肠减压、制酸、化痰、补液、支持治疗及维

持水电质平衡，并给予输血。

1、护理问题

1、如何对患者进行导尿管护理？

2、造口常见并发症及如何预防和护理？

3、如何对患者进行心理护理？

3、纳入与排除标准

（1）、纳入标准

（2）、排除标准

四、检索数据库

1、万方数据库

2、中国知维网

3、外文数据库

注：

检索出相关资料70篇，通过筛选证据及评鉴，纳入55篇，排除15篇。

5、相关证据

（一）、导尿管护理的相关证据

1、加强操作前的心理护理插尿管前先向患者说明导尿目的、可能出现的不适、如何配合、了解并尽量满足患者的需求，导尿时拉好隔帘，调节好室温，注意保护患者隐私，以解除其紧张、羞怯心理，让患者以良好的心态配合操作。

留王尿管时，避免损伤尿道黏膜选择粗细适宜、表面光滑、对黏膜刺激小的硅胶管，操作时动作轻柔，如有尿道痉挛，插入有阻力时，嘱患者放松，慢慢做深呼吸，待痉挛缓解后，再轻轻插入。

男性患者导尿时，见尿后一定要将尿管全部插至尿管分叉处，再给气囊充水，然后，往外拉尿管，直到有阻力为止，以免气囊固定在尿道内口而引起尿道出血。

手术患者留置尿管可刺激尿道及膀胱黏膜，重者造成黏膜损伤，为细菌侵入及繁殖提供了条件，因而在拔除尿管后仍可诱发尿路感染。

同时，由于害怕和羞怯心理，部分患者在导尿时插管困难，易损伤尿道黏膜，而在拔管时由于拔管动作对尿道黏膜造成机械性刺激，也可使尿道黏膜损伤和水肿。

膀胱冲洗是预防和控制长期留置尿管患者泌尿系感染的措施之一，膀胱冲洗的原理是利用压力的作用，将一定量无菌溶液通过尿管注入膀胱，达到清洁膀胱、清除沉淀物等目的。

但周蓉等调查后认为每日反复冲洗反而不利，在无感染和出血的情况下，每周1次或2次为最佳。

我们在拔除尿管前用5％的30℃碳酸氢钠溶液灌注入膀胱，当患者有尿意时先抽尽气囊内的水，然后边灌注边缓慢拔出尿管，使尿道中也充满药液，既有利于尿道的冲洗，减轻尿道刺激症状；也可减轻尿管气囊壁与尿道之间的粘连，避免拔管时对尿道黏膜的磨擦和损伤，以减轻疼痛①。

2、管道护理：

各种管道应妥善固定,防止堵塞、扭曲、受压,保持通畅,记录引流液的量及性状。

术后1～2d,肛门排气即可拔除胃管进流质饮食,较开腹手术提前1～2d;当盆腔引流液色清、量少或无,胃肠功能恢复时,方可拔除盆腔引流管;术后3～4d,若尿液的量、颜色、性状正常,可拔除导尿管。

对于肿瘤分期较早、清扫范围小、保留盆腔神经者,亦可提前拔除导尿管,拔除导尿管前应行排尿训练。

胃肠减压及导尿期间,应做好口腔及尿道口的护理,防止逆行感染。

②

3、泌尿系统护理：

术晨置导尿管,使膀胱维持在排空状态,防止术中误伤输尿管或膀胱。

术后注意保持导尿管引流通畅,保持尿道口清洁,尿道口护理2次/d,必要时给予膀胱冲洗,术后5d左右开始试行夹闭导尿管,每2～4h或患者自觉有尿意时开放导尿管,以训练膀胱舒缩功能。

待患者自觉有尿意、欲排尿时拔除导尿管,并协助患者自行排尿。

若发现血尿、脓尿或尿路疼痛有烧灼感及时报告医生协助处理。

③

4、腹肌收缩训练腹肌收缩可增加腹压，有利于排尿。

术后第3天开始行腹肌收缩训练，指导患者吸气时收缩腹肌保持3s，呼气时放松，每次10下，4-6次／d，持续至能自行控制排尿。

如患者腹部切口疼痛，训练时切口用双层腹带加压包扎，并嘱患者双手放在腹部两侧按住切口。

本组20例因切口疼痛不愿行腹肌收缩训练，经上述处理，患者能积极配合。

④

5、预防尿路感染：

留置尿管4d后尿中即可出现细菌，故保持尿路长期无菌至关重要。

留置尿管应密闭引流，每日更换无菌集尿袋。

并以碘伏消毒接头，以保持连接导管无菌。

每日用1：

1000洗必泰液擦洗尿道口并用消毒纱布覆盖。

若保留尿管在7d以上者，应用生理盐水冲洗膀胱1次／d，500ml／次，并增加饮水量，每日不少于2000ml。

⑤

6、重视留置尿管的护理是预防尿路感染的关键。

①术后回病房后，应将尿引流袋带妥善固定在床边，引流管应保持一定的松弛度以免病人在床上活动时牵托移动尿管。

②每大更换新的引流袋，更换引流袋时，应用消毒液涂擦尿道外口及其附近的导尿管，并消毒与引流袋连接的导尿管管口，以减少或避免细菌污染的体会。

③无论在床上或是下床活动时，引流袋的水平必须低于尿道外口的水平，防止尿袋内的尿液反流引起逆行感染。

④手术后第2天开始，每天用500ml生理盐水冲洗膀胱1次。

⑤术后第4天开始定时夹闭导尿管，每4小时夹闭次，每次夹闭4h，以利排尿功能的恢复，防止尿管拔除后因排尿困难再次导尿。

⑥开始进食后，鼓励病人多饮水，既可利尿又可达到冲洗膀胱的目的。

⑦拔去尿管后，嘱病人每2—3小时主动排尿1次，每次必须尽量使膀胱排空，防止残余尿过多而诱发感染。

⑧在留置尿管期间，应观察尿液的性质，一旦发现尿液混浊或有沉淀物及结晶时，应行尿液化验或培养并根据结果来取相应措施。

⑥

（二）造口常见并发症及预防和护理的相关证据

1、造瘘口护理术后短期内密切观察造口肠黏膜的色泽，注意有无肠管回缩、出血、坏死等发生。

结肠造口一般于术后2～3d，待肠蠕动恢复后开放。

开放后，为防止粪便污染腹部切口，患者应取左侧卧位，并用塑料薄膜将腹部切口与造瘘口隔开。

造口开放后，应用适合患者的造口袋。

常用的人工肛门袋有1件式及2件式，相比较而言，2件式肛门袋不漏气、不漏液，容易更换，优于1件式肛门袋。

①

2、健康宣教：

告知患者在出院后2～3个月内每1～2周扩张造口1次。

若出现腹胀腹痛、排便困难等造口狭窄征象时应及时就诊。

饮食以低脂无刺激性的清淡食物为主，避免进食过多粗纤维食物;避免进食不新鲜、不清洁及生、冷、硬食物;避免进食洋葱、大蒜、豆类、山芋等刺激性气味或胀气的食物。

适量参加体育运动鼓励患者参加一些不剧烈的体育运动，避免重体力劳动，生活规律，尽快融入正常的生活、工作和社交活动中。

同时鼓励患者参加病友联谊会交流经验和体会，使其重拾自信。

①

3、造瘘口并发症的预防护理：

造瘘口狭窄：

瘘口开放后，常因局部缺血、结肠浆膜炎及肉芽组织增生等引起狭窄。

因此应注意观察瘘口是否狭窄，并予以定期扩肛，预防造瘘口狭窄。

术后１～２周用戴乳胶手套的食指或小指沾少许石蜡油，插入瘘口近端，以螺旋方向旋转手指，动作缓慢、轻柔，禁止暴力，缓慢扩大瘘口直径至约２．５ｃｍ，出院指导患者或家属每周２次，每次１０ｍｉｎ，持续３～６个月。

同时应说明术后会暂时会出现大便次数多且稀薄，可以通过饮食控制和训练以缓解，鼓励患者进食。

造瘘口周皮肤黏膜炎症：

外流的粪便和肠液可刺激造瘘口周围的皮肤，引流皮肤炎症，可先用生理盐水棉球彻底清洗肠造瘘口周围皮肤，再用氧化锌软膏或凡士林纱布置于造瘘口周围、保持皮肤的清洁干燥。

初期造瘘口黏膜可发生水肿，多为局部淋巴回流受阻所致，用２５％硫酸镁或甘油湿敷，若水肿较明显，可用高渗生理盐水纱布湿敷。

人工肛门排便失禁：

由于术后人工肛门已失去正常解剖及生理功能，起初不能控制排便，医护人员应及早培养患者规律的排便习惯，最佳时间是术后２周左右，此时肠道功能已基本恢复。

首先，培养患者产生定时排便的意识，每天定时训练，使其逐渐产生定时排便的条件反射；其次，有便意时指导患者通过增加腹压进行排便；第三，指导患者每日晨起或睡前顺时针按摩腹部，促进肠蠕动利于排便。

术后３个月大多数患者经上述训练都能有意识地控制自己定时。

②

4、造口水肿正常的肠造口术后第1天或第2天会出现不同程度的造口处暗紫，乃因静脉回流障碍所致，而局部水肿几乎是不可避免的，有调查发现初期造口黏膜水肿，多为局部淋巴回流受阻所致。

可用50%硫酸镁或甘油湿敷。

对初期造口黏膜水肿采用10%高渗盐水湿敷伤口连续数天。

造口周围炎每个人的皮肤类型是不同的，更换造口袋时应注意观察和评估皮肤，尤其对老年人和使用皮质醇的患者更要注意，有些患者出现造口周围炎，多因肠段分泌物与皮肤持续接触引起或一次性袋安置不当造成渗漏或压迫摩擦所致。

处理办法:

用生理盐水清洗消毒局部，不可用过氧化氢、乙醇、碘酒等消毒液，实验研究证实，生理盐水是唯一安全的清洗溶液，对造口黏膜无刺激性。

然后用复方氧化锌涂抹，每日2次或3次，或用25W灯距造口30cm照射，每次15～20min，每日2次，以促进炎症的消退，局部还可以涂抹皮炎平软膏、溃疡粉等。

③

5、造口肠管坏死:

常发生于术后24～48h，为最危险的并发症，由于术中提出的造口肠管张力过大，或其系膜扭曲，或缝合固定造口肠管时，误扎了系膜血管，或腹壁切口过小，压迫了系膜血管等。

上述因素致使肠造口部供血不足，造成肠坏死。

术后48～72h必须严密观察造口部位血液循环，若外置肠管失去光泽，暗紫、变黑，分泌物恶臭，说明血运障碍。

及时报告医生处理。

④

6、肠脱出：

发病率占全部并发症的25%～50%。

由于切口缝合过于松弛,胶管或玻璃棒固定不牢,手术后腹内胀气,使肠袢由造口旁突出,或造口全部脱出。

故手术后严密观察和保证胃肠减压的通畅,防止腹胀,避免咳嗽,扎紧腹带,防止脱出。

⑤

7、造口并发症的预防和护理:

（1）肠造口狭窄。

复发率占单腔造口术的6%～8%。

术后由于瘢痕孪缩,可引起造口狭窄。

故应观察患者是否出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气的、排便等肠梗阻症状。

为避免造口狭窄,在造口开放后即开始扩张。

扩张时戴手套,用食指及中指涂石蜡油缓慢插入造口至2～3指指关节处,至造口内停留3～5分钟,开1/d,7～10天后改为隔日1次,造口扩张时,动作轻柔,手指插入造口不宜过深,以手指通过腹壁肌层至腹膜层为宜。

（2）粪嵌塞：

是最常见的并发症。

手术后排便反射尚未建立,排便机能未完全恢复,加上饮食不当,未下床活动,有时粪便不能及时排出,结肠内存积粪便,积蓄多日,可发生粪嵌塞。

故术后观察患者排便情况,若进食后3～4天患者仍未排便,可适当调整饮食结构,增加膳食纤维,多饮水,鼓励患者下床活动,并给予腹部按摩等,以促进肠蠕动。

必要时适当灌洗和注入油剂,同时口服石蜡油或麻仁滋脾丸,使粪便滑润稀软,排出通畅。

（3）肠脱出。

发病率占全部并发症的25%～50%。

由于切口缝合过于松弛,胶管或玻璃棒固定不牢,手术后腹内胀气,使肠袢由造口旁突出,或造口全部脱出。

故手术后严密观察和保证胃肠减压的通畅,防止腹胀,避免咳嗽,扎紧腹带,防止脱出。

⑥

（3）直肠癌患者的心理护理的相关证据

（1）直肠癌患者的心理护理:

大部分直肠癌病人入院后都表现出明显的紧张和恐惧，由于癌症较其它病更能危及人的生命，患者思想负担和精神压力极大。

。

所以护士首先要为病人创造一个良好的环境，并取得病人的信任。

要象对待亲人一样热情接待，主动介绍医院病房的有关情况和规章制度，介绍科室医护人员的业务水平和职责范围，认真回答病人提出的问题，关心病人的生活，使病人有一种温暖和安全感。

①

（2）48例直肠癌患者术前术后的护理体会:

目前的医疗水平，对癌症还没有完全治愈的方法，所以得了癌症就意味着死亡，对于患者的心理打击是沉重的。

医护人员应给予最大的关怀、同情和安慰，根据不同的心理状态来做解释和鼓励，消除他们的顾虑，增强向疾病斗争的勇气。

可以多给病人介绍以往的成功病例，以帮助病人增强治疗的信心，使其达到接受治疗、护理所需的心理最佳状态。

②

（3）直肠癌结肠造口的心理护理:

造口者为癌症患者，他们要面对疾病的挑战，又要面对造口所产生的生理心理障碍，自我形象紊乱，特别是女性患者，她们的自卑心理更严重，有的会拒绝治疗，甚至有轻生的念头。

这时医护人员应该给予关心、理解、同情，告知肠造口只是因治疗需要将排便出口由原来的肛门处移至左下腹部，对消化功能并无影响，说明肠造口虽然会给患者生活带来不便，但处理提当，仍能适应正常生活。

做好患者家属的工作，给予患者心理支持。

并可选择一些成功的造口术者对即将要行造口者现身说法，获得一些医学知识，增强治疗信心。

（4）直肠癌永久性结肠造瘘患者的心理分析及护理政策：

对结肠造瘘术将肛门移至腹部后排便，心理上难以接受，因此患者会产生烦躁、易怒情绪，拒绝手术治疗，与患者进行良好的沟通，讲述造口的重要性及相关知识，明行肠造口术的必要性，可介绍造口功能及相关知识，用科学且通俗易懂的语言介绍肠造口的过程、原理、方法以及术后有关造口功能及护理知识，耐心的回答患者感到疑惑的问题，并教会患者造口自理地方法，对肠造瘘口护理的操作方法耐心反复讲解，让患者掌握并鼓励自己操作。

④

（5）直肠癌术后心理护理：

适时地给予安慰，使其处于最佳心理状态，鼓励患者家属及其朋友给予足够的支持、关心，以增强其自信心，恢复正常的生活，参加适当的运动和社交活动，引导其自我认可。

弃，教会患者人工肛门的护理方法和修饰技巧，正确选择和使用肛门袋的时间。

指导患者宜食易消化食物。

避免太稀或粗纤维太多的食物，减少食用豆类、洋葱、大蒜等易产气的食物。

注意饮食卫生，防止消化不良。

同时让患者及家属多与相同病种的患者交流，以排解其孤独，促使其以积极的态度面对。

注意用保护性语言，不在患者背后议论病情，不在患者面前窃窃私语，为患者换药时用屏风遮挡，以维护患者的尊严。

⑤

（6）直肠癌永久性结肠造口患者心理问题及对策：

由于中国传统文化的影响，很少有患者于护士讨论性生活能否进行及何时能恢复性生活。

所以，可根据患者的病情及放疗、化疗情况，告诉病人术后几个月可以恢复性生活。

对患者的配偶进行宣教和指导，使患者得到配偶的理解、关怀和鼓励。

⑥

参考文献

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40、王丽娟直肠癌造瘘口50例的术后护理实用临床医学C

41、徐爱玉，桂字芳直肠癌结肠造口的心理护理中国现代药物应用A

42、高桂霞，华晓红，朱宏，李雪莲，刘波，盖赵秀48例直肠癌患者术前术后的护理体会中国美容医学B

43、周令明，夏征直肠癌肠造口患者的心理护理当代护士B

44、吕芬芳直肠癌肠造口患者术前心理反应及护理对策齐齐哈尔医学院学报B

45、顾玲直肠癌根治术患者心理护理体会中国美容医学B

46、刘慧直肠癌患者的心理护理包头医学院学报B

47、盖凤春，王志平，盖冬梅直肠癌术后心理护理中国实用医药B

48、孟宝亲，房雪莲直肠癌永久性结肠造口患者心理问题及对策现代肿瘤医学B

49、王春霞直肠癌永久性结肠造瘘患者的心理分析及护理政策中国医学创新B

50、陈景兰低位直肠癌造瘘术患者的心理护理中国现代药物应用C

51、钟乙红心理护理对直肠癌患者的影响现代护理C

52、梁云艳，吕秀凤，鲁宪芝直肠癌患者的心理护理中国医学创新C

53、毛红红直肠癌患者的心理护理肿瘤防治杂志C

54、徐于玲，刁春艳直肠癌患者的心理护理基层医学论坛C

55、邵美霞，谢玲直肠癌造口术患者的心理反应及护理对策医药前沿C

六、综合实证，拟定该病例护理措施

（一）、导尿管的护理：

1、加强操作前的心理护理：

插尿管前先向患者说明导尿目的、可能出现的不适、如何配合、了解并尽量满足患者的需求，导尿时拉好隔帘，调节好室温，注意保护患者隐私，以解除其紧张、羞怯心理，让患者以良好的心态配合操作。

留王尿管时，操作时动作轻柔，嘱患者放松，慢慢做深呼吸。

拔除尿管前用5％的30℃碳酸氢钠溶液灌注入膀胱，当患者有尿意时先抽尽气囊内的水，然后边灌注边缓慢拔出尿管，使尿道中也充满药液，既有利于尿道的冲洗，减轻尿道刺激症状；也可减轻尿管气囊壁与尿道之间的粘连，避免拔管时对尿道黏膜的磨擦和损伤，以减轻疼痛。

2、管道应妥善固定,防止堵塞、扭曲、受压,保持通畅,记录引流液的量及性状。

术后3～4d,若尿液的量、颜色、性状正常,可拔除导尿管。

3、术后注意保持导尿管引流通畅,保持尿道口清洁,尿道口护理2次/d,必要时给予膀胱冲洗,每日一到两次，250-500ml。

拔管前试行夹闭导尿管,每2-4h或患者自觉有尿意时开放导尿管,以训练膀胱舒缩功能。

4、术后第3天开始行腹肌收缩训练，指导患者吸气时收缩腹肌保持3s，呼气时放松，每次10下，4-6次／d，持续至能自行控制排尿。

如患者腹部切口疼痛，训练时切口用双层腹带加压包扎，并嘱患者双手放在腹部两侧按住切口。

5、：

留置尿管4d后尿中即可出现细菌，故保持尿路长期无菌至关重要。

每日更换无菌集尿袋。

并以碘伏消毒接头，以保持连接导管无菌。

每日用1：

1000洗必泰液擦洗尿道口并用消毒纱布覆盖。

6、术后回病房后，应将尿引流袋带妥善固定在床边，引流管应保持一定的松弛度以免病人在床上活动时牵托移动尿管，无论在床上或是下床活动时，引流袋的水平必须低于尿道外口的水平，防止尿袋内的尿液反流引起逆行感染。

开始进食后，鼓励病人多饮水，既可利尿又可达到冲洗膀胱的目的，拔去尿管后，嘱病人每2—3小时主动排尿1次，每次必须尽量使膀胱排空，防止残余尿过多而诱发感染。

（二）造口常见并发症的预防和护理：

1、术后短期内密切观察造口肠黏膜的色泽，注意有无肠管回缩、出血、坏死等发生。

结肠造口一般于术后2-3d，待肠蠕动恢复后开放，开放后，应用适合患者的造口袋。

常用的人工肛门袋有1件式及2件式，相比较而言，2件式肛门袋不漏气、不漏液，容易更换，优于1件式肛门袋。

2、告知患者在出院后2～3个月内每1～2周扩张造口1次。

若出现腹胀腹痛、排便困难等造口狭窄征象时应及时就诊。

以低脂无刺激性的清淡食物为主，避免进食过多粗纤维食物;避免进食不新鲜、不清洁及生、冷、硬食物;避免进食洋葱、大蒜、豆类、山芋等刺激性气味或胀气的食物。

鼓励患者参加一些不剧烈的体育运动，避免重体力劳动，生活规律，尽快融入正常的生活、工作和社交活动中。

3、注意观察瘘口是否狭窄，并予以定期扩肛，预防造瘘口狭窄。

术后１～２周用戴乳胶手套的食指或小指沾少许石蜡油，插入瘘口近端，以螺旋方向旋转手指，动作缓慢、轻柔，禁止暴力，缓慢扩大瘘口直径至约2.5cm，出院指导患者或家属每周２次，每次10min，持续３～６个月。

外流的粪便和肠液可刺激造瘘口周围的皮肤，引流皮肤炎症，可先用生理盐水棉球彻底清洗肠造瘘口周围皮肤，再用氧化锌软膏或凡士林纱布置于造瘘口周围、保持皮肤的清洁干燥。

初期造瘘口黏膜可发生水肿，多为局部淋巴回流受阻所致，用２５％硫酸镁或甘油湿敷，若水肿较明显，可用高渗生理盐水纱布湿敷。

培养患者规律的排便习惯，最佳时间是术后２周左右，此时肠道功能已基本恢复。

首先，培养患者产生定时排便的意识，每天定时训练，使其逐渐产生定时排便的条件反射；其次，有便意时指导患者通过增加腹压进行排便；第三，指导患者每日晨起或睡前顺时针按摩腹部，促进肠蠕动利于排便。

4、造口水肿：

可用50%硫酸镁或甘油湿敷。

对初期造口黏膜水肿采用10%高渗盐水湿敷伤口连续数天。

造口周围炎：

用生理盐水清洗消毒局部，不可用过氧化氢、乙醇、碘酒等消毒液。

然后用复方氧化锌涂抹，每