食品生产许可申请书填写样本.docx
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食品生产许可申请书填写样本
附件1
食品生产许可申请书
☑食品□食品添加剂
□首次☑变更□延续
申请人名称：
******
（签字或盖章）
申请日期：
2019年10月*日
声明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请，所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。
申请单位负责人：
*（手签）**
负责人手机：
1*****
（盖章）
一、申请人基本情况
申请人名称
与营业执照上企业名称一致
法定代表人
（负责人）
与营业执照上内容一致
食品生产许可证编号
按现有许可证填写，新办证企业不填（原QS号）（变更、延续申请时填写）
营业执照注册号
与营业执照上内容一致
社会信用代码（身份证号码）
按营业执照上社会信用代码填写，企业尚未办理信用代码的填写组织机构代码证，个体户填写负责人身份证号
住所
与营业执照上内容一致
生产地址
按生产场地实际地址进行填写
（应与土地证、房屋产权证、租赁协议等场地证明材料中一致）
联系人
***
联系电话
座机+手机
传真
***
电子邮件
***
变更事项
XXX变更为：
XXXX
……
备注
二、食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
1
***
必须与身份证一致
总经理
（厂长）
例如
本科，食品工程
2
食品安全
管理人员
3
生产负责人
4
检验员
5
***
6
***
应包含上述人员但不仅限于上述人员
三、产品信息表
序号
食品、食品
添加剂类别
类别编号
类别名称
品种明细
按食品生产许可管理办法第十一条规定的类别填写
按贵州省《食品分类目录》填写（即原来的单元编号）
申证单元的名称
按申报的具体食品品种明细填写，并注明各品种的执行标准号。
1
粮食加工品
0104
其他粮食加工品（谷物粉类制成品）
生湿面制品
Q/×××0001S—2014（生湿面制品）
2
糕点
2401
糕点（烘烤类糕点、蒸煮类糕点、月饼）
烘烤类糕点
GB/T20977《糕点通则》
蒸煮类糕点
GB/T20977《糕点通则》
粽子
SB/T10377《粽子》
广式月饼
GB19855《月饼》
注：
具体填写参照《食品分类目录》。
四、食品生产加工场所信息表
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
原料库（原料堆放）、调配车间（调配）、炒制车间（炒制）、灌装车间（灌装）、。
。
。
。
。
。
。
成品库（成品堆放）、化验室（化验）
**区**路**号
（与基本情况表中的生产地址一致）
多个生产地址的，请按地址分别填写场点的名称和所在地。
注：
本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求
食品生产许可其他申请材料清单
根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：
1.营业执照复印件；
2.食品加工场所及周围环境平面图；
3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；
4.工艺设备布局图；
5.食品生产工艺流程图；
6.食品生产主要设备、设施清单；
7.保证食品安全的规章制度清单；
8.其他材料。
食品生产主要设备、设施清单
设备、设施
序号
名称
规格/型号
数量
一
原料处理设备
1
***
***
2
2
***
***
1
二
配料设备
1
***
**
1
2
***
**
1
三
***
请按《细则》分类填写
检验仪器
序号
检验仪器名称
精度等级
数量
1
***
**
2
2
3
按《细则》中必备检测设备填写
食品安全管理制度清单
序号
管理制度名称
文本编号
1
进货查验记录管理制度
2
生产过程控制记录管理制度
3
出厂检验记录管理制度
4
食品安全自查管理制度
5
从业人员健康管理制度
6
不安全食品召回管理制度
7
食品安全事故处置管理制度
8
其他制度
9
10
11
12
13
其中1-7项的制度内容必须具备。
并提供以下附属材料
1.营业执照复印件；
2.食品加工场所及周围环境平面图；
3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；
4.工艺设备布局图；
5.食品生产工艺流程图；
6.保证食品安全的规章制度文本；
7、延续换证还应提供原许可证正、副本原件；
8、委托书及被委托人身份证明（委托办理的）；
9、其他材料
备注：
上述“四图”必须分开绘制，并按照工艺及车间布局的实际样式按比例绘制，要绘制清楚门、物流孔、设备具体位置，建议使用绘图软件绘制。
授权委托书
委托人（单位）：
法定代表人：
职务：
身份证号：
电话：
受委托人姓名：
职务：
身份证号：
电话：
工作单位：
现委托上列受委托人作为我单位的合法代理人，全权代表我单位办理食品生产许可申请相关事项,在办理过程中所签署的有关文件,我单位均予以认可,并承担相应的法律责任。
委托期限为：
自本委托书签发之日起至食品生产许可申请办理终结之日止。
委托单位：
（盖章）
单位法人（负责人）：
×（手签）×
年月日
同时应提供加盖公章的被委托人的身份证明复印件
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