胰管空肠吻合术.docx

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胰管空肠吻合术

胰管空肠吻合术

Pancreaticojejunostomy

【适应症】

慢性胰腺炎反复发作，久治不愈。

【术前准备】

1．慢性胰腺炎反复发作，久治不愈，患者可有上腹疼痛、糖尿病、脂肪泻、营养不良等，手术前需对症处理，以适应手术的需要。

2．行全消化道钡餐检查，以了解消化道的情况。

3．B超检查，了解胆道的情况。

4．术前查血钙、血磷的水平。

5．手术区备皮。

6．插胃管。

【麻醉】

气管内插管全身麻醉。

【体位】

仰卧位，腰背部适当垫高。

【手术步骤】

1．切口：

取上腹正中切口，必要时可以左侧绕过脐延长。

2．探查：

进入腹腔以后，自上而下探查以下脏器：

胃、十二指肠、空肠、肝、胆，最后探查胰，要全面探查胰腺，查其有无肿瘤、囊肿或结石。

3．暴露胰腺：

将胃和横结肠提出腹腔，打开胃结肠韧带，仔细分离胃后壁和胰之间的粘连，注意胰腺和胃后壁之间可因炎症的关系有比较丰富的血管，要一一分离、切断、结扎，以防出血形成血肿，影响手术野和暴露（图1）。

用宽“S”状拉钩将胃向上拉开，将结肠放回腹腔并用纱布垫填住，以充分暴露胰腺。

要尽可能地将胰头暴露出来，以便于探查胰管右侧部及十二指肠端内有无结石（图2）。

4．寻找并剖开胰管：

可以用手指触摸，因慢性胰腺炎、胰腺纤维化可致胰管呈节段性狭窄、扩张，故可以触及扩张的胰管。

亦可以用细针穿刺定位，确定胰管的位置后，先不拔针，沿穿刺针用电刀沿胰腺的长轴切开胰腺至胰管（图1、3）。

继续沿胰管走行位置向两侧延伸，一般情况下切开胰管6～8cm即可。

向右侧延伸时，不要超过十二指肠内侧壁，以免伤及此处的胰十二指肠动脉，导致大出血。

剖开胰管可以发现胰管呈节段性扩张，切开胰管的同时要注意其内有无结石，若有结石可用小取石钳取出（图4）。

右侧部分要注意探查胰管和十二指肠大乳头的通畅情况，可用细胆道探子或细的导尿管插入胰管，试验其通透性；亦可自导尿管注入生理盐水，察看十二指肠是否膨胀，以进一步证实十二指肠大乳头的通畅情况（图5）。

若发现有结石，应小心、仔细地全部取出。

另外，切开胰腺时切面上的出血可行电灼止血或用细丝线结扎。

5．胰管空肠吻合术：

将横结肠提起来，找到屈氏韧带，距此韧带15cm处将空肠切断，并切开系膜，以保证足够长度的游离空肠向上达胰腺。

切系膜时要注意保留足够的血管弓，以保证血液的供应。

于中结肠动、静脉的左侧无血管区纵行切开横结肠系膜，将空肠的远端自切口提至横结肠系膜上方和胰腺靠拢，准备吻合。

胰管和空肠的吻合方法有多种，这里主要介绍3种。

（1）胰管空肠侧方鱼嘴吻合术：

于空肠远侧段取略长于胰管的空肠段，沿系膜的对缘先行压榨后，纵行切开空肠壁，注意结扎出血点（图6、7）。

用小圆针、1号线将空肠后壁全层与胰被膜间断缝合，使空肠和胰腺靠拢，勿缝住胰管（图8）。

再用小圆针、1号线将敞开的空肠后壁全层沿胰管切开的全长和胰被膜间断缝合。

敞开的空肠需行修剪，以适合胰管的走行（图9）。

需注意切不可缝到胰实质和胰管，因为纤维化的胰腺切面上可有较多的细小胰管，敞开可以促进胰腺的引流，前层用同样的方法予以缝合（图10）。

（2）胰管全长空肠侧侧吻合术：

先用1号线封闭远端空肠的断端，于空肠系膜的对侧缘取与胰管相同的长度，切开空肠，用小圆针、l号线将空肠后壁全层和胰被膜间断缝合。

缝合要密度适中，以免术后渗漏（图11）。

以同样的方法缝合前壁（图12）。

（3）胰腺空肠套入法：

这种术式适合于胰腺炎症比较重的患者。

此种情况下，胰腺的体积多萎缩变小。

探查及暴露胰腺的方法同上。

暴露胰腺以后，切开胰体尾部上、下缘的腹膜，切开下缘腹膜时勿伤及肠系膜下静脉（图13）。

先用示指于胰体尾部的下缘轻轻钝性分离，渐向后直达胰的上缘，并分别将在胰腺上缘和后面走行的脾动、静脉连同胰体、尾一块分离（图14）。

将一纱布条自胰后方穿过，牵引胰的体、尾，进一步分离尾部和脾之间的纤维组织，同时分离切断胃脾韧带、膈脾韧带、脾结肠韧带和脾肾韧带，准备行脾切除（图15）。

切断并双重结扎脾蒂血管，将脾移走（图16）。

将胰尾、体翻起，暴露出其背侧的脾动、静脉，小心分离脾动脉，于其起始处用7号线予以双重结扎，切除多余的动脉。

同样仔细分离脾静脉，在其与肠系膜上静脉汇合处予以切断，用7号线双重结扎，切除多余的静脉（图17）。

用Aills钳将胰尾夹住，用刀横行切断胰尾（图18），使胰管显露出来，断面出血点用l号线结扎或电灼止血。

找到胰管以后，插入细探针（图19）。

用左手示、拇二指固定胰体，以探针为引导切开胰腺与主胰管（图20），直至胰腺头端，但不要超过十二指肠内侧，原因如前所述。

切开胰管后可以发现胰管呈狭窄或扩张状，其内若有结石，一并清除（图21、22）。

可用细胆道探条自胰管切口插入胰管十二指肠段，探查通畅与否、其内有无结石。

切面上的出血点用1号线结扎，胰管及切开的胰腺无需缝合，以利引流。

将游离的空肠远端拉直，量取比切开的胰管略长的肠管，用小圆针、1号线在最远点缝一针作为标志（图23）。

于胰尾断面上、下缘的被膜上，用小圆针、1号线各缝一牵引线A、B（图24）。

用两把Babcock钳将空肠的系膜对侧缘夹住（图25），提起Babcock钳将空肠拉直，用持针器夹住A线的缝针，使针头向后，持针器和肠管平行慢慢伸入空肠内，到标志线处穿出空肠壁（图25）。

以同样方法将B线从标志线处穿出空肠壁。

同时轻拉A、B两线，慢慢将胰腺套入空肠，直至标志线处，将A、B两线打结（图26）。

注意切勿用力过度，避免拉断缝线，或撕脱、撕裂空肠壁。

用小圆针、1号线间断缝合空肠全层和胰被膜1周，浆肌层可以加固缝合1层（图26）。

上述吻合完毕后，即可将近端空肠和远端空肠于横结肠系膜下行Roux-en-y吻合。

近端空肠系膜的游离缘应间断缝合固定于空肠上升段，并将横结肠系膜的开口与空肠缝合（图27）。

6．关腹：

在胰管、空肠吻合的部位放一胶管引流，引出至腹壁外，清点纱布、器械，依次缝合腹前壁各层。

【术后处理】

1．清理以后取半坐位。

2．持续胃肠减压，至肠蠕动恢复可以停止，进流质饮食，渐过渡到普通饮食。

3．禁食期间需静脉输液，补给葡萄糖溶液、生理盐水及氯化钾、胰岛素、维生素C和B，必要时可以补给血浆、白蛋白或全血。

4．全身、联合应用抗生素，以控制和预防感染。

5．注意观察引流管引流液的质和量，术后2～3天无增加可以拔除引流管。

图1

图2

图3

图4

图5

胰管空肠侧方鱼嘴吻合术

图6

图7

图8

图9

图10

胰管全长空肠侧侧吻合术

图11

图12

胰腺空肠套入法

图13

图14图15

图16

图17

图18图19

图20图21

图22

图23图24

图25

图26

图27