燃气经营许可申请书.docx

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燃气经营许可申请书

燃气经营许可申请书

申请人名称（公章）

填写须知

一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。

二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。

三、项目填写不下时可加附页。

四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。

五、名称、地址一律使用全称。

六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。

七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。

申请人基本情况

申请人名称

或预核准名称

注册地址

设施所在地

法定代表人

或主要负责人

身份证号

联系人姓名

联系

电话

办公

手机

电子邮箱

传真

工商注册号或预核准通知书编号

开户银行及帐号

工商注册期限

自年月日至年月日

建设工程质量监督备案号

备案日期

气源供应

单位名称

气源供应单位

工商执照号

气源供应单位

经营许可证号

经营场所信息

设施所在地

占地面积

（平方米）

土地取得

形式

□自有□租用

租用期限:

年月至年月

设施周边建（构）筑的

说明

附:

示意图或现场图片

主要燃气设施设备信息

序号

名称

规格

型号

数量

投运时间

检验检测时间

备注

说明：

1.本表所称设施设备包括：

液化石油气储罐、液化石油气气瓶，各类压缩机、烃泵，压缩天然气储气瓶组、加气设施，液化天然气储罐，燃气管线、闸井、调压设施，燃气气质检测设备。

2.“投运时间”是指设备设施首次投入使用的时间；“检验检测时间”是指最近一次的检验检测时间。

3.本表不够时，可以自行续页。

燃气运输车辆信息

运输单位名称:

危险化学运输许可证号：

序号

车辆牌照

车型

载重量

道路运输证号

产权人

备注

说明：

1.液化石油气、液化天然气运输车辆的载重量单位为吨；压缩天然气运输车辆的的载重量单位为立方米。

2.本表不够时，可以自行续页。

主要负责人和安全管理人员的基本情况

类别

姓名

性别

职务及岗位

身份证编号

安全资格证书编号

主要

负责人

安全管理

人员

操作人员基本情况

姓名

性别

身份证号

从事岗位或工种

受过何种专业技术培训

取得何种证书

天然气用户情况

用户情况

用户类别

户数

年用气量

（立方米）

销售价格

（元/立方米）

居民

商业、公服

采暖

制冷

工业

车用

发电

其它

液化石油气用户情况

用户情况

用户类别

户数

年用气量

（吨）

销售价格

（元）

居民

商业、公服

车用

其它

单位用户信息统计表

序号

用户名称

用气地点

燃气用途

年均用气量

备注

注：

1.燃气用途是指工业生产、发电、采暖制冷、炊事、生活热水。

2.本表填不下时，可另附页。

瓶装液化石油气供应站信息

（液化石油气充装站填写）

名称

地址

性质

存瓶量

（规格╳数量）

备注

注：

1.“性质”是指供应站是充装站自有，或属供气合同范围内

2.本表填不下时，可另附页。

申请人承诺

本申请人郑重承诺以下事项：

一、取得《燃气经营许可证》后，不倒卖、抵押、出租、出借、转让、涂改；

二、依据法规的规定和合同的约定，履行安全管理和用户安全服务责任。

三、不从未取得燃气经营许可的供气单位购买燃气；

四、申请事项变动时，及时向区（县）市政市容委办理变更手续。

五、确保销售的燃气质量符合国家和本市的质量标准。

六、加强对燃气运输车辆和相关人员的管理，发生事故的本申请人承担相应责任。

七、车用燃气加气站内保证客户车辆通行顺畅。

八、配合行政管理部门和执法部门的监督检查。

违反以上承诺，接受有关部门的处罚并承担相应的责任。

申请人签字：

年月日

申请材料目录

序号

材料名称

数量

备注