河源城乡居民基本医疗保险实施办法.docx

河源城乡居民基本医疗保险实施办法.docx

《河源城乡居民基本医疗保险实施办法.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《河源城乡居民基本医疗保险实施办法.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

河源城乡居民基本医疗保险实施办法

河源市城乡居民基本医疗保险实施办法

（征求意见稿）

第一章总则

第一条为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，保障城乡居民享受基本医疗待遇，促进经济社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条城乡居民医保制度是指由政府组织、引导、支持，多方筹资，以住院统筹为主，以大病保险、普通门诊统筹、特定病种门诊补助为补充，以家庭为单位自愿参加的基本医疗保障制度。

第三条城乡居民医保制度遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，坚持权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩、属地管理，实行市级统筹、分级管理，统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理。

第四条城乡居民医保实施范围和对象，是城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外，具有本市户籍的城乡居民、符合条件的非本市户籍在校学生、新生儿、已取得居住证的常住人口等（以下统称城乡居民）。

参加城乡居民医保且按本办法规定缴费的城乡居民统称“参保人”。

第五条各级政府负责本辖区城乡居民医保工作，将城乡居民医保工作列入经济社会发展规划和年度工作计划，组织做好宣传发动和参保缴费工作，落实城乡居民医保经办服务所需的机构设置、人员编制以及经费。

市、县区人力资源社会保障局主管城乡居民医保工作，具体负责本办法组织实施、监督和指导。

各级社保经办机构负责城乡居民医保业务经办工作。

卫计、食品药品监管部门应加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，努力满足参保人医疗服务的基本需求，为城乡居民医保基金安全、有效运行提供基本保障。

发展改革、教育、公安、民政、财政、审计、扶贫、残联、税务等部门，应当按各自职责协同实施本办法。

第2章基金筹集和管理

第六条建立城乡居民医保基金。

城乡居民医保基金不设个人账户。

第七条城乡居民医疗保险基金来源：

（一）参保人缴纳城乡居民医疗保险费。

（二）各级财政补助资金。

（三）利息收入。

（四）社会捐赠。

（五）其他合法收入。

第八条城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。

（一）城乡居民医保个人缴费标准按国家、省公布标准执行。

（二）各级财政补助资金按照国家、省、市有关规定执行。

（三）大学生、中职技校学生和符合条件的在本市就读的异地务工人员子女，参加城乡居民医保所需财政补助资金按照学校隶属关系，由同级财政负责安排。

具体按照国家、省、市有关规定执行。

第九条鼓励有条件的村（居）集体经济组织，对本村（居）居民参加城乡居民医保给予个人缴费补助。

有条件的用人单位可对职工供养直系亲属参加城乡居民医保给予个人缴费补助。

第十条城乡居民医保年度为自然年度。

城乡居民医保年度缴费期以税务部门公布的时间为准，参保人应按缴费标准，一次性足额缴纳全年城乡居民医保费。

具体征缴管理办法由税务部门另行制定。

特殊人群缴费：

建档立卡贫困人员、低保对象、重度一级或二级残疾人、低收入家庭（指由市、县区民政部门核发“低收入家庭证”的家庭）中60周岁以上的老年人和未成年人、特困人员以及低收入重病患者等特殊人群，其个人缴费由政府全额资助。

第十一条城乡居民医疗保险费的收款收据于每年办理参保登记手续前，由税务部门到当地财政部门领购。

票据使用完毕后，由税务部门负责集中收回票据存根联，统一送当地财政部门按规定核销。

第十二条缴费期结束后，新生儿、已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役士兵等特殊群体，建档立卡贫困人员、低保对象、重度一级或二级残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、特困人员及低收入重病患者，其个人缴费部分由政府全额资助的特殊人群，在当年医保年度内可以按规定中途参加城乡居民医保，办理参保缴费手续。

城乡居民医疗保险费一经缴费，不予退费。

第十三条各级财政补助资金纳入年度财政预算安排。

市、县区财政每年根据核定的参保人数，于9月底前将财政补助资金划入县区城乡居民医保基金财政专户。

第十四条完善城乡居民医保大病保险制度。

具体办法另行制定。

第十五条城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独记账、核算，专款专用，并按国家有关规定计息，实现保值增值，任何单位和个人均不得改变其性质和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。

第十六条城乡居民医保基金按照国家、省的有关规定执行会计制度和财务管理制度，并建立健全城乡居民医保基金预决算制度和内部审计制度。

人力资源社会保障、财政、审计部门依法对城乡居民医保基金收支情况进行审计监督，并及时向社会公布基金的运行情况。

第十七条城乡居民医保基金及其利息按有关规定免征税费。

第三章城乡居民基本医疗保险待遇

第十八条参保人自缴费后的下一医保年度内享受相应的医疗保险待遇。

缴费期结束后，符合计划生育政策出生的新生儿出生时其父母已参加城乡居民医保或城镇职工医保的，新生儿在出生6个月按新规定享受城乡居民医保待遇；符合计划生育政策出生的新生儿出生时其父母没有参加城乡居民医保或城镇职工医保，出生3个月内参加城乡居民医保的，其出生到参保前所发生的医药费用给予报销。

其他中途参保人员从缴费后的次月1日起享受医疗保险待遇。

未按规定缴交年度医疗保险费的，不得享受城乡居民医疗保险待遇。

第十九条参保人实行定点就医制度。

在定点医疗机构住院时发生的符合规定且超过住院起付标准的医疗费用，由个人、城乡居民医保基金按规定负担。

（1）住院起付标准分别为市内一级医院250元、二级医院350元、三级医院500元，市外医院1000元；符合分级诊疗转诊规定，并办理转诊转院手续的，住院患者可以连续计算起付线。

具体办法另行制定。

参保人因病发生符合规定的住院医疗费用，城乡居民医保基金支付比例为：

市内一级医院92%、二级医院75%、三级医院60%，市外医院55%，非定点医疗机构45%。

未经批准自行转院或自行到市外定点医疗机构就医的，基金支付比例相应降低10个百分点。

（二）五保供养对象在县区内住院免付住院起付金，住院医疗保险基金支付比例增加10个百分点。

（三）参保人因病发生符合规定的医疗费用，城乡居民医保基金在一个年度内的最高支付限额为25万元（含市内外住院、普通门诊、门诊特定病种、急诊抢救和留院观察、一次性补助、城市公立医院门诊诊查费等）。

第二十条参保人因病发生符合规定的普通门诊、门诊特定病种、急诊抢救和留院观察、城市公立医院门诊诊查费等医疗费用纳入城乡居民医保待遇范围。

具体办法另行制定。

第二十一条下列项目可享受一次性补助：

（一）符合计划生育政策分娩的，在定点医疗机构发生的生育医疗费用，自然分娩补助1200元、剖宫产补助3000元。

分娩同时出现并发症的，在享受一次性补助后仍可享受住院医疗保险待遇，合规医疗费用顺产超过5000元、剖宫产超过10000元以上部分进入医疗保险基金按比例支付。

（二）接受狂犬疫苗注射的，补助100元；注射狂犬免疫球蛋白的，按门诊统筹规定报销。

上述实际费用额低于补助标准的按实际费用额支付，高于补助标准的按补助标准支付。

第二十二条参保人住院时间跨年度的，按参保人实际出院日期的年度享受相应待遇。

第二十三条参保人因就业等原因参加城镇职工基本医疗保险期间，原则上优先享受城镇职工基本医疗保险待遇。

发生医疗费用时，城镇职工基本医疗保险缴费不满6个月的，可选择享受城乡居民医保待遇。

年度最高支付限额以本年度内最后一次就医结算医保险种的最高支付限额为准，年度内城乡居民医保或城镇职工基金支付的金额全部计入年度最高支付限额。

第二十四条下列医疗费用不纳入城乡居民医保统筹基金支付范围：

（一）应当由工伤保险基金中支付的医疗费用。

（二）应当由第三人负担的医疗费用。

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用。

（四）在国外或港、澳、台地区就医的医疗费用。

（五）国家、省、市规定不得由医保基金支付的其他费用。

第四章定点机构管理

第二十五条城乡居民医保实行定点医疗机构协议管理制度。

社保经办机构依照国家有关规定，与定点医疗机构签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务和责任。

第二十六条城乡居民医保药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围、医用材料目录和支付标准，按国家、省、市有关规定执行；超出目录和标准范围的费用，城乡居民医保基金不予支付。

市内定点医疗机构自行配制的治疗性药物或制剂，须报市食品药品监管、发展改革部门批准，报市人力资源社会保障部门同意认可后，可作为城乡居民医保用药，并限于本院使用，不能流入市场。

第二十七条加强城乡居民医保基金预算管理，系统推进按病种分值结算、按人头付费、按床日付费、预付等复合型付费方式改革，推进支付方式科学化、精细化、标准化管理。

具体项目标准由市人力资源社会保障部门会同财政、卫生计生、发展改革等部门确定。

第二十八条定点医疗机构的业务收入实行“总量控制、结构调整、分开核算”，由卫生计生部门会同有关部门严格按国家、省有关规定切实加强管理。

各定点医疗机构要严格遵守城乡居民医保各项规定和管理办法，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费、结算公开”的原则，保障广大居民的基本医疗权益。

第二十九条参保人在市内定点医疗机构住院期间发生的医疗费用，属个人自付部分，由医院直接同参保人结算；属统筹基金、大病保险支付部分，由社保经办机构与医院按规定进行结算。

参保人在市外、省外定点医疗机构发生的住院医疗费用，按异地就医结算办法结算。

第三十条定点医疗机构应配备相应的城乡居民医保管理机构和人员，负责城乡居民医保的相关工作。

定点医疗机构的医务人员应严格按城乡居民医保规定提供基本医疗服务，并接受病人的监督；对特殊检查、治疗以及转院的，应严格按规定程序办理审批手续。

定点医疗机构在与社保经办机构和参保人结算医疗费用时，应同时向付费方提供有关医疗费用的明细清单。

定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应征得患者或患者亲属的同意，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务。

定点医疗机构应严格按照县级以上发展改革部门核定的收费项目和标准收费。

违反规定收取的费用，社保经办机构和参保人有权拒付。

定点医疗机构提供的超出基本医疗保险规定范围的服务项目、收费标准，未经县级以上卫生计生、发展改革部门批准和人力资源社会保障部门许可的新技术、新项目发生的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

定点医疗机构应健全城乡居民医保费用结算制度，指定专人按时向当地社保经办机构报送《河源市城乡居民基本医疗保险费用结算单》和参保人住院资料。

社保经办机构对每位出院者的医疗费用进行审核，凡属城乡居民医保范围外的医疗费用或应由居民自付的费用，城乡城乡居民医保基金不予支付。

第三十一条市、县（区）人力资源社会保障部门应组织卫生计生、发展改革、食品药品监管等部门和社保经办机构，对定点医疗机构执行城乡居民医保制度情况进行监督、检查和考评。

市、县（区）人力资源社会保障部门应建立定点机构服务质量考评制度，社保经办机构应在定点医疗机构基本医疗保险结算资金中按5%的比例暂扣服务质量考评金。

服务质量考评金根据年度考评结果给予返还或扣减，扣减的服务质量考评金应及时上缴财政专户，实行“收支两条线”管理。

上缴财政专户的服务质量考评金可用于对定点医疗机构检查、考评的工作经费等。

定点医疗机构应实行医疗保险信息化管理，与当地社保经办机构联网，并实时上传诊疗服务收费等信息。

第三十二条参保人参保后凭身份证到各银行办理河源市社会保障卡（以下简称社保卡）。

未办理社保卡前，参保人凭身份证或户口簿到定点医疗机构就医。

办理社保卡后，参保人凭社保卡就医。

第三十三条实施分级诊疗制度。

参保人因定点医疗机构在诊疗等方面不具备相应的条件或因病情需要转院治疗的，由各定点医疗机构按规定办理转诊手续，具体办法另行制定

参保患者未按规定办理转诊转院手续，住院发生的医疗费用按本办法第十九条规定报销。

第三十四条参保患者从门诊直接转入住院的，在当次门诊所做的各项检查，住院时应当采用，定点医疗机构不得要求参保患者重复检查。

第三十五条参保患者未达到临床治愈标准的，定点医疗机构不得强迫出院；达到临床治愈标准的，不得冠名其他疾病转到另外的科室继续套取医保基金。

第三十六条参保患者出院带药量为急性病不超过3天；慢性病不超过7天；出院带检查、理疗项目发生的费用，统筹基金不予支付。

第三十七条人力资源社会保障部门和社保经办机构对参保患者的医疗费用进行检查、审核时，定点医疗机构应当提供相关资料及账目清单。

第五章附则

第三十八条参保人、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构和承办社会保险业务的商业机构，社会保险费征收机构、财政部门、社会保险行政部门、基金监督部门、社会保险经办机构及其工作人员等，违反社会保险法律、法规和规章的，按照《中华人民共和国社会保险法》、《广东省社会保险基金监督条例》等有关规定承担责任。

第三十九条探索建立基本医疗保险医保医师管理制度，建立健全考核评价和动态准入退出机制。

全面建立和完善医保智能审核监控系统，实现事前提示、事中监控预警、事后审核和责任追溯。

第四十条因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由当地政府统筹解决。

第四十一条大病保险通过公开招标确定服务好、信誉高、赔付合理的商业保险公司承保，市社保局作为投保人与承保商业保险公司签订协议，明确双方职责和被保险人权利及违约处理等事项。

第四十二条社保经办机构开展城乡居民医保所需经费，列入同级财政预算，不得从基金中提取管理费。

第四十三条城乡居民医保筹资标准和支付标准由市人力资源社会保障局根据国家、省、市要求及城乡居民医保基金收支等情况，报市政府适时进行调整。

第四十四条市人力资源社会保障局根据本办法制定相关管理办法。

第四十五条本规定自2019年1月1日起执行，有效期5年。

《河源市城乡居民基本医疗保险实施办法》（河源市人民政府令第1号）、《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》（河府办〔2015〕31号）同时废止。