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卫生经济学卫生服务供给
第三章卫生服务供给
【内容提要】
本章主要介绍卫生服务供给的基本概念、卫生服务供给曲线以及变动、卫生服务供给的特点、卫生服务供给的弹性和卫生服务供给者行为理论。
此外由于卫生行业的特殊性，本章还介绍了卫生服务供方诱导需求。
卫生服务供给与需求有部分内容是相互对应的，学习本章内容可联系卫生服务需求的内容，思考卫生服务供给相对于需求有何联系，有何区别，从而更好的掌握卫生服务供给的特点和规律。
第一节概述
一、卫生服务供给的概念
在经济学中，供给（supply）是指某一特定时间里，在某一价格条件下，厂商愿意而且有能力提供的产品或劳务的数量。
供给的水平取决于社会生产力的发展水平，它所反映的是价格和其相对应的供给量之间的关系。
供给的构成包含两个条件：
①生产者有提供产品或劳务的意愿；②生产者有能力提供产品或劳务。
在卫生领域中，卫生服务供给（supplyofhealthcare）则指卫生服务提供者在某一特定时间内，在某一价格下，愿意而且能够提供的卫生服务的数量。
同样的，卫生服务供给也具备一般商品或劳务供给的两个条件：
①卫生服务提供者必须有提供卫生产品或卫生服务的意愿；②卫生服务提供者具备提供卫生产品或卫生服务的能力。
卫生服务供给分为个别供给和市场供给。
个别供给是指单个卫生服务部门对某种卫生服务或卫生产品的供给；市场供给是指该项卫生服务或产品市场所有个别供给的总和，即与每一种可能的售价相对应的每一个卫生服务部门供给量的总和。
二、卫生服务供给曲线及变动
（一）卫生服务供给曲线
按照供给的定义，供给这个概念涉及两个变量：
商品的价格及与该价格相对应的供给量。
因此，供给实际上反映了厂商的供给量与价格这两个变量之间的关系。
市场供给法则表明：
商品的价格越高，其供给量越大；商品价格越低，其供给量越小。
卫生服务供给同样遵循该法则。
表3-1某种产品或服务的供给表
价格数量组合
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
价格（P）
2
4
5
7
8
供给量（Q）
0
100
200
350
500
从表格3-1中，可以看出当价格低于一定水平的时候，生产者不愿意进行生产，当价格达到一定水平后，生产者组织生产，价格上升，生产者愿意生产的数量增加。
那么将价格和供给量的关系反映在几何图形上，就形成了供给曲线（supplycurve）。
供给曲线是表示产品供给量和价格之间关系的几何图形。
与需求曲线相同，它也是一条光滑的曲线，如图3-1所示。
在一般情况下，供给曲线是一条自左下方向右上方倾斜的曲线，它的斜率为正值，这是供给曲线的基本特征。
该曲线上的每一个点都表示在该价格下，卫生服务供给者愿意且能够生产的卫生服务产品或服务的数量。
图3-1供给曲线
当供给量和价格之间的函数关系是一元一次函数时，供给曲线呈直线型；当供给量与价格之间为非线性关系时，供给曲线为曲线型。
（二）卫生服务供给变动
1.卫生服务供给量的变动
当其他因素不变时，卫生服务产品本身价格变动所引起的供给数量的变化，称为供给量的变动。
供给量的变动在图形上表现为在一条既定的供给曲线上点的位置移动。
如图3-2所示，假设其他条件不变，在供给曲线S上，随着商品价格的变动，点A、B之间的位置移动，即为供给量的变动。
2.卫生服务供给曲线的变动
当卫生服务产品本身的价格既定时，由于其他因素变动引起的供给数量的变化，称为供给的变动。
供给的变动在图形上表现整条供给曲线的移动。
如图3-3所示，假设卫生服务产品本身的价格保持不变，由于某种因素使原来的供给曲线S0右移到S1，表示供给增加；供给曲线从S0左移到S2，表示供给减少。
图3-2供给量的变动图3-3供给曲线的变动
三、卫生服务供给的特点
（一）垄断性
由于卫生服务是具有专业性和技术密集型的服务，相对于卫生服务需求的被动性而言，提供者在卫生服务供给方面具有决定权和排异特权，因此卫生服务不可能由其他商品或服务完全替代，具有一定的垄断性。
在我国提供卫生服务的机构多为公立性机构，其设立需要按照区域卫生规划，通过政府审批获得卫生机构执业许可。
提供服务机构的特殊性也决定了卫生服务的提供具有一定的垄断性。
但是需要指出的是，卫生服务并非存在于一个完全垄断的市场中，因为在一定区域内，不同医生提供的卫生服务具有替代性，某个医生要垄断卫生服务市场是不可能的。
（二）即时性与及时性
在一般的物质产品生产和供给中，可以通过市场调查和预测供求变动情况，制定相应的生产计划去组织生产，生产的商品通过交换后产生消费，因此，一般商品的生产和消费行为在时间上和空间上是相互分离的。
而卫生服务的提供过程就是其消费过程，具有时间和空间的统一性，不能储存、运输，没有批发和零售，从生产的角度来看，卫生服务的生产与销售是同步的。
同时从供给和需求之间关系来看，卫生服务的对象是人，病情本身又是瞬息万变的，因此卫生服务的供给必须因人而异、因时而异，必须及时地满足患者的需求，贻误时间就可能造成严重后果。
（三）准确性
卫生服务涉及人的健康和生命，要求其供给准确无误。
因此，卫生服务提供者必须经过严格的、规范的专业培训，具备良好的技能，能提供高质量的服务。
卫生服务质量的高低主要反映在诊断的准确率、治疗的成功率、患者的费用负担水平和诊疗时间的长短等方面。
（四）专业性
卫生服务提供是依靠卫生人员运用专业技术和医学知识直接作用于病人来实现的，卫生服务是一种专业性技术服务，这就决定了卫生服务提供者必须是受过医学专业正规教育、并获得了特定资格的人，才有资格从事卫生服务的生产和供给，故而卫生行业天然存在着一定的进入障碍。
这种专业性的特点也决定了卫生服务垄断性的客观存在。
（五）连惯性
即指卫生服务提供一旦开始实施，必须进行到患者治愈或死亡时才能终止，不允许有时间上的间隔或半途而废。
为此，卫生服务供给不能也不应该限定在卫生服务消费者有无经济负担能力的基础上做出决定。
四、卫生服务供给的影响因素
一般商品供给的影响因素有商品自身的价格、其他商品的价格、生产技术和管理水平、生产要素价格、政策变化和厂商对未来的预期。
卫生服务作为商品进行供给时也在一定程度上受到以上因素的影响。
但卫生服务又有其特殊性，其供给的根本性决定因素是一个国家或地区的生产力发展程度以及经济发展水平，此外，还有服务价格、提供者动机、服务技术水平、支付方式、卫生政策等其他影响因素。
（一）卫生服务价格
卫生服务价格与卫生服务供给量具有正相关关系，即在其他条件不变时，卫生服务价格上升，供给量增加。
反之，则供给量减少。
但相对于一般商品而言，卫生服务提供受价格的影响较小，因为卫生事业是带有一定福利性的社会公益事业，卫生服务不能追求利润最大化，因此供给量的变动不会在短期内因价格的变动而有很大变化。
（二）卫生服务提供者动机
卫生服务供给的数量和种类会因供给者的目标不同而有所不同。
如果卫生服务供给者以利润最大化为目标。
如营利性医疗机构，则该卫生服务提供者会尽可能多地提供高利润的卫生服务项目，减少或不提供低利润、无利润甚至亏损的服务项目；如果卫生服务提供者以社会效益最大化为目标，如各类非营利性医院，则该卫生服务提供者会尽可能多地增加卫生服务的供给量，而不在意是否有利可图；如果卫生服务提供者以研究开发高新技术手段为目标，比如医药研究机构，则该卫生服务提供者因为研发的需要，会以癌症、艾滋病等高难度疾病的检查和治疗为主要服务项目。
（三）卫生服务技术水平和设备设施条件
卫生服务中的生产要素，无论是人员要素还是物质要素都会影响到供给的数量。
卫生服务供给本身就是卫生技术人员借助药品、器具、材料和各种相应的设施、设备等物质要素，运用自己的专业知识和特长，为患者提供卫生服务的过程。
诊疗技术的提高，使得卫生服务的质量有所提高，也使卫生服务的提供数量得到增加；另外，还可以提高对疾病的诊疗效率，从而使卫生资源得到更有效的利用，实现了提供更多卫生服务的可能性。
新的药品、医疗器具、设备也能方便卫生技术人员提供更多的服务。
（四）支付方式
卫生服务存在着第三方支付机构，不同的支付方式会对服务提供方的供给行为产生不同的影响。
常见的支付方式有按总额预算付费、按服务项目付费、按人头付费、按病种付费等。
例如按服务项目付费，作为一种传统的明细后付制，按照服务项目的价格和提供的服务数量付费。
已有多种证据证明该付费方式易产生诱导需求，会导致提供更多的卫生服务和更高的卫生费用。
（五）卫生政策
在卫生资源总量既定的情况下，政府的卫生资源配置政策直接影响到卫生服务的供给数量和供给质量，如果政府卫生资源配置以城市医疗机构为主，则会使城市卫生服务供给数量增加、供给质量提高，边远农村地区则供给数量减少、供给质量降低。
第二节卫生服务供给弹性
一、卫生服务供给弹性的定义
弹性是反映因变量变化对自变量变化反应的敏感程度的指标。
供给的价格弹性是指一种商品（卫生服务）的供给量对其价格变动的反应程度。
其弹性系数等于供给量变动的百分比与价格变动的百分比之比。
它表示的是一种相对关系。
以Es表示供给弹性系数，以Q和△Q分别表示供给量和供给量的变动量，P和△P分别表示价格和价格的变动量，则供给弹性系数为：
同需求的价格弹性系数的计算一样，供给弹性的弧弹性公式为：
点弹性公式为：
由于商品的供给量与价格的变动在一般情况下是同方向变动的，因此供给弹性系数为正值。
二、卫生服务供给弹性的类别
根据供给弹性系数的大小，供给弹性可分为五种类型：
1．Es=0，供给完全无弹性
供给曲线是与纵轴平行的一条垂线，如图3-4（a）所示。
极其稀缺、珍贵、无法复制的商品如土地、文物等属于这一类。
2．Es=∞，供给弹性无穷大
供给曲线是与横轴平行的一条水平线，如图3-4（b）所示。
只有在商品出现严重过剩时，才可能出现类似的情况。
3．Es=1，供给为单位弹性
供给曲线如图3-4（c）所示，这也是现实中一种极少的情况。
4．Es<1，供给缺乏弹性
供给量变动幅度小于价格变动幅度，其供给曲线的形状比较陡，如图3-4（d）所示。
卫生服务的供给大多属于此类。
5．Es>1，供给富于弹性
供给量变动的幅度大于价格变动的幅度，其供给曲线形状较平缓，如图3-4（e）所示。
（a）（b）（c）（d）（e）
图3-4供给弹性的类型
一般来说，不同类型的卫生服务，供给弹性有所差别。
如劳动密集型服务，供给弹性较大，如体检；而资本密集型服务供给弹性较小，如CT检查。
假设现有某项手术治疗价格为100元，供给量为20人；当价格上升为150元时，供给量为40人。
计算弧弹性：
计算点弹性：
Es1=0.4×100/20=2；Es2=0.4×150/40=1.5。
该项手术治疗的供给价格弹性属于富有弹性，价格增加1%，而供给量增加幅度超过1%。
三、卫生服务供给弹性的影响因素
（一）生产的难易程度
一般而言，在一定时期内，容易生产的产品，当价格变动时其产量变动的速度快，因而供给弹性大；较难生产的产品，则供给弹性小。
卫生服务的供给具有专业性强的特点，进入卫生服务行业有一系列的资格认证，有进入壁垒的障碍，因此供给量的变动速度很慢，供给弹性较小。
（二）时间
卫生服的供给受到卫生人力和相关物质资源的限制，而卫生人力在提供卫生服务中处于主导地位，卫生人力的数量不是短期内能够改变的。
故而在短期内，多数卫生服务不能够有效增加，所以供给弹性小。
在较长时期内，卫生服务供给是富有弹性的。
（三）生产的规模和规模变动的难易程度
一般而言，生产规模大的资本密集型企业，其生产规模较难变动，调整周期长，因而产品的供给弹性小；而规模较小的劳动密集型企业，则应变能力强，其产品的供给弹性大。
卫生服务属于技术密集型的生产部门，调整的周期相对较长，因此规模也较难变动。
（四）卫生服务的可替代性
如果一项卫生服务可以替代的数量越多，那么其供给弹性就越大，反之，则弹性越小。
一般来说，某项卫生服务是不能完全由其他服务所替代的，如果该服务可替代的程度越高，那么其供给弹性就越大，反之，则越小。
第三节卫生服务供给者行为理论
一、生产理论
（一）生产函数
在生产中所使用的各类要素称之为生产要素，包括土地、劳动、资本、管理者才能、信息等。
生产函数表示一定时期内，在技术水平不变的情况下，投入的生产要素的某种组合同它可能生产出来的最大产量之间的关系。
如用x1、x2…xn表示第一、第二……第n种生产要素的投入量，用Q表示产品的产出量，则该产品的生产函数的表达式为：
Q=f（x1、x2、…xn）
在经济学分析中，通常更关心劳动（L）和资本（K），所以生产函数常常被简化为：
Q＝ｆ（Ｌ，Ｋ）
在卫生服务中，产出的是健康，而健康难以衡量，因此常用卫生服务量指标来代替，如门诊人次、住院床日、住院人次、免疫接种覆盖率等。
投入的生产要素即卫生资源，一般分为三类：
劳动力，指医生、护士及其他卫技人员的数量；资本，指床位数、仪器设备数等；技术，指管理技术、医疗技术、设备使用技术等。
当生产函数中仅有一个变量时，即一种可变投入的生产函数。
总产量（totalproduct,TP）是在一定时期内一种可变投入所生产的产品总量。
随着这一种可变投入的增加或减少，总产量也会随之变化。
一种可变投入的平均产量（averageproduct，AP）是总产量除以为了生产这一总产量所使用的该可变投入的数量。
即：
AP=TP/可变投入数量。
一种可变投入的边际产量（marginalproduct，MP）是指当其他投入的数量不变，可变投入量每增加一个单位所带来的总产量的增加量。
即MP=总产量/可变投入量。
20世纪30年代，美国经济学家柯布（CharlesW.Cobb）和道格拉斯（PaulH.Douglas）根据历史资料，研究了两种投入生产要素：
资本和劳动力对产量的影响，提出了著名的柯布-道格拉斯生产函数（Cobb-Douglasproductionfunction），其公式是：
Q=AKαLβ
Q表示产出，在卫生领域，可以表示为卫生服务的产量，如可以计量的效益、门诊人次或住院床日等；L表示劳动的数量，在卫生领域常常表示为卫生服务人力的投入量；K表示资本的投入量，在卫生领域中即为卫生服务资本的数量；A为技术水平系数，通常为常数或以时间为变量的函数；α、β为生产要素的产量弹性系数，即在一定技术条件下，生产要素变动引起产量变动的幅度。
根据柯布-道格拉斯生产函数，可以对一定规模下的生产要素投入量和产出量作经济分析。
（1）α+β>1，表示规模收益递增（increasingreturntoscale）,即卫生服务产量增长的幅度大于其投入量增长的幅度。
这种情况下若增加卫生服务机构生产要素的投入量，可以提高资源的利用效率。
（2）α+β=1，表示规模收益不变（constantreturntoscale）,即卫生服务产出量的增长幅度等于其投入量增长的幅度，这时卫生服务机构规模收益最佳。
（3）α+β<1，表示规模收益递减（decreasingreturntoscale）,即卫生服务产出量的增长幅度小于其投入量增长幅度，这种情况下不宜增加生产要素投入量。
例如：
对某医院进行资金和人力的投入，具体数据如表3-2所示。
表3-2对某医院的投入与产出
资金K（百万）
劳动力L（人）
产出Ｑ（百万）
边际产出（MP）
平均产量（AP）
0.45
600
1.85
-
-
0.55
600
2.16
0.31
3.93
0.80
600
2.66
0.50
3.33
1.31
600
3.46
0.80
2.64
1.70
600
4.68
1.22
2.75
2.00
600
5.84
1.16
2.92
2.29
600
6.79
0.95
2.97
2.49
600
7.45
0.66
2.99
从表3-2中可以看出，相对于不变的劳动力L，逐渐增加资金K的投入，产出量Q一直在增加。
但是注意到MP从最初的0.31增加到1.22后，没有再增加而是逐步递减，这符合边际产出递减规律。
可以计算一下，该表格中，资金的增加幅度总是小于产出的增加幅度，所以该案例对于医院的投入处于规模收益递增的阶段。
（二）生产要素最优组合
柯布-道格拉斯生产函数提示在不同的规模收益情况下，需对生产要素采取增加或控制的不同手段。
然而在现实中，生产者往往还面临着这样两类问题：
①在既定产量下，选择以何种比例投入要素；②在既定总成本下，选择投入合适的比例获取最大产量。
1.等产量曲线
等产量曲线（isoquantcurve）是指在其他条件不变情况下，为保证一定的产量所投入的两种生产要素间的各种可能性组合。
如图3-5所示：
图3-5等产量曲线
图中Q1、Q2为两条等产量曲线，其中Q1上的A点表示在生产要素组合为2个单位的K与3个单位的L的状态下的产量，B点为达到同样产量的不同的生产要素组合，为3个单位的K与2个单位的L。
该曲线上任一点的K与L的组合产量相同。
例如：
假定某中医院的药房每天需要为30个患者代煎中药，有2个药锅与3个工作人员可以完成，或者有3个药锅与2个工作人员也可以完成同样的工作量。
等产量曲线有以下特点：
第一，曲线向右下方倾斜，所以在生产者的资源与生产要素价格既定的条件下，增加或减少一种投入，必然需减少或增加另一种投入。
第二，同一平面上有无数条不相交的等产量曲线，离原点越远表示产量越高。
第三，由于受边际收益递减规律（lawofdiminshingmarginalreturn）作用，即在其他生产要素不变的情况下，仅增加某一种生产要素所增加的收益，必将出现递减现象，等产量曲线凸向原点。
第四，等产量曲线与无差异曲线相似，但等产量曲线两端若无限延长，在一定限度上向两坐标轴上方翘起。
这表明任何两种生产要素不能完全替代。
2.等成本曲线
等产量曲线上任何一点都代表生产一定产量的两要素组合，在生产过程中选择哪一种要素组合，它取决于生产这些产量的总成本。
而成本还依赖于要素的价格，为此要讨论要素的最优组合，需要引入等成本线。
等成本曲线（isocostcurve）是生产要素价格一定时，花费一定的总成本所能购买的生产要素组合的轨迹。
假定以Tc表示总成本，L、K分别表示护士和仪器的使用时间，PL、PK表示单位时间护士和仪器的使用价格，则有：
Tc=PL×L+PK×K
等成本曲线如图3-6所示。
Tc线外的任一点C超过了成本范围而无法实现；Tc线内的任一点B虽可实现，但它不是购买生产要素的最大组合。
只有Tc线上的点，如A点，它才是既定成本下购买生产要素的最大组合。
图3-6等成本线
3.生产要素最适组合
在制定生产计划时，为了追求利润最大化，把等产量线和等成本线结合在一起考虑，可以获得最恰当的组合。
当成本既定，那么此时有一条等成本线Tc，如图3-7。
图中Q1、Q2、Q3为三条等产量线。
显然，Q1与等成本线没有相交，生产者不能达到Q1的产量水平。
而Q2和Q3与等成本线均有相交点，也即生产者能够到Q3的产量水平，例如在A或B点的组合，但这种组合并未使产量最大化。
沿着等成本线从A点或B点向E靠近均可在既定成本下获得更多产量，越接近E，产量越大。
E点为等产量曲线Q2与等成本线相切的一点，这一点即为生产均衡点。
图3-7成本既定时生产的均衡
当产量既定时，此时有一条等产量曲线Q，如图3-8。
要达到等产量曲线Q的既定产量，有三条不同的等成本线Tc1、Tc2、Tc3进行选择。
此时要求达到成本最小，Tc1固然成本最小，但是在该成本下无法达到所需要的产量Q。
Tc3能够达到产量Q，它与等产量曲线Q有两个相交的点A和B。
但与Tc2相比它的成本较高，不符合成本最小原则。
只有Tc2与Q相切的E点才是均衡点，是最佳投入要素的组合点。
图3-8产量既定时生产的均衡
由此发现，只有当等成本线与等产量线相切时，E点才是生产要素最佳组合点。
因为两曲线相切于E点时，等产量曲线斜率MPL/MPK与等成本线斜率PL/PK相等，所以MPL/MPK=PL/PK，即MPL/PL=MPK/PK，PL、PK分别为劳动力与资本价格；MPL、MPK分别表示劳动力与资本的边际产量，它表示当每单位货币用于资本得到的额外产量等于每单位货币用于劳动力所得到的额外产量时，资源利用最有效。
二、成本理论
经济学上根据投入要素变动情况，将成本分为短期成本和长期成本。
短期成本是指在一定时期内，一定技术水平下，部分生产要素变动，而部分生产要素不变的成本。
长期成本是指全部生产要素均可变动的成本。
本节主要研究的是在既定条件下，如何寻求最优产出率即确定可变要素的投入数量或要素的组合比例，使得每单位产品的平均成本最低。
一般用短期成本理论来研究。
（一）基本概念
短期总成本（short-runtotalcost，STC）是指一定时期内，为完成某项卫生服务所需购买生产要素的费用，它包括固定成本（fixedcost，FC）和可变成本（variablecost，VC）两部分，用公式可表示为：
STC=FC+VC
短期总成本、固定成本和可变成本三者的关系，如图3-9所示。
图3-9短期总成本、固定成本和可变成本
短期平均成本（short-runaveragecost，SAC）是指一定时期内，单位服务量所消耗的成本，公式表示为：
SAC=STC/Q
短期边际成本（short-runmarginalcost，SMC）指短期内每增加一单位产量所增加的总成本，公式表示为：
SMC=ΔSTC/ΔQ=dSTc/dQ
SMC曲线是STC曲线上各点斜率值的轨迹。
短期平均成本和短期边际成本之间关系如图3-10所示：
图3-10短期成本曲线图
（二）短期成本曲线特点
第一，SMC与SAC曲线呈U型，这是因为受边际效益先递增后递减影响的结果。
第二，SMC曲线与SAC曲线相交于SAC的最低点，即当边际成本小于平均成本时，每增加一个边际成本其带来的结果是使平均成本下降，当边际成本大于平均成本时，每增加一个边际成本则会使平均成本上升，只有当边际成本等于平均成本时平均成本降至最低。
因此通过平均成本与边际成本的分析可知，要控制卫生服务成本最低，则应选择卫生服务的生产要素投入量使边际成本与平均成本相等，这时可获得最优产出。
三、医院行为模型
在医院行为理论中，主要是对非营利医院行为的研究。
其中，影响最大的是利润最大化模型和效用最大化模型。
（一）利润最大化模型
利润是总收益减去总成本剩下的部分。
在经济学上，利润是决定企业进退的指标。
利润最大化模型假定医院与企业的性质相同，即谋求利润最大化。
从经济学理论中我们得知，利润最大化的原则就是产量的边际收益等于边际成本的原则，即MR=MC。
如果MR>MC,那么医院每多提供一个单位的服务其收益大于提供该单位服务的成本，仍然有利可图，因此医院会进一步增加产量。
为了谋求利润最大化目标的实现，医院应选择的价格在需求曲线上，即边际成本曲线与边际收益曲线相交点的价格。
按照上面的分析，在图3-11中，MR和MC的交点所对应的产量Q1就是利润最大化原则下的产出，该产出在需求曲线上所对应的价格P1是利润最大化原则下的相应价格。
Q1与P1的乘积即为最大利润。
利润最大化模型显示，随着需求的增加，或者投入要素价格的增高，医院都会提高服务的价格。
并且，该模型提出医院在追求利润最大化的同时，还谋求成本最小化。
即医院不仅是一个最大的利润谋求者，还追求其成本最小化。
但是提供卫生服务不能以追求最大利润为目标，同时也不能完全遵循成本最小
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