慢性阻塞性肺疾病.pptx

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,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,1,COPD的患病率中国流行病学研究,*MaleVSFemale:

P0.01;,#UrbanVSRural:

P0.01,12.1,4.9,7.8,12.7,5.4,8.8,12.4,5.1,8.2,1086420,1412,Male,FemaleTotal,rp,ve,a,el,cn,e,Cfo,O,P,（D,）%,Urban,Rural,Total,*,#,NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:

753-7620,19.30%（1.4M）,肿瘤,19.10%（1.4M）,脑血管疾病,17.60%（1.28M）,COPD,15.0%（1.0M）,心血管疾病,1.2%（90,000）,糖尿病,0%,2%4%,16%18%20%,6%8%10%12%14%死因%（2005年）,COPD的死亡率（续）COPD是中国主要致死性疾病（2005年数据）,MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.,KongLingzhi.2005ReportinNCDCAnnualConference.,3,一、COPD定义,4,COPD的定义,COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应并与患者的疾病严重程度相关。

正常,COPD,2008年GOLD修订版,*本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语，并排除支气管哮喘（气流完全可逆）5,慢性支气管炎和肺气肿,6,慢性支气管炎的临床定义为慢性咳嗽咳痰，每年3个月、连续2年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其它原因。

且不一定伴有气流受限。

肺气肿病理定义为终末细支气管远端的气腔持续扩张，伴有肺泡壁破坏而无明显的纤维化。

COPD患者可能存在上述两种疾病之一。

二、COPD的病因,11,

（一）个体因素1遗传因素:

1-抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。

2气道高反应性:

支气管哮喘和气道高反应性是发展成COPD的危险因素,气道高反应性与吸烟等因素相关。

3肺的生长发育:

肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。

12,二、环境因素1.大气污染:

化学气体：

氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。

粉尘：

二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。

2.吸烟:

吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。

使支气管痉挛，增加气道阻力。

13,3.感染呼吸道感染:

肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为COPD急性发作的病原菌。

病毒:

有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。

病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。

4.过敏因素:

细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应。

喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向.,14,三、病理、发病机制和病理生理,16,1病理：

COPD的病理改变包括4个部分：

中心气道（内径2mm的软骨气道）外周气道（内径2mm的无软骨气道）肺实质肺血管,17,中心气道：

支气管腺体肥大和杯状细胞化生，气道上皮鳞状化生，纤毛缺失和纤毛功能障碍，平滑肌和结缔组织增生，炎症细胞浸润。

外周气道：

改变和中心气道类似，随着病情进展，气道壁有胶原沉积和纤维化。

终末细支气管远端的气腔异常扩张，形成肺气肿。

18,COPD患者气道平滑肌增厚,不吸烟正常人,COPD,Saetta.1998,19,肺实质：

肺气肿使得肺泡附着减少，加重外周气道的塌陷。

肺血管：

疾病早期，肺血管管壁增厚、内皮功能障碍。

逐渐出现血管壁平滑肌增生和炎症细胞浸润。

病程晚期，有胶原沉积和毛细血管床破坏，最后导致肺动脉高压和肺心病。

22,2发病机制*吸烟和吸入有害气体及颗粒引起肺部炎症反应，导致COPD典型的病理过程。

*蛋白酶抗蛋白酶失衡*氧化应激,23,

（1）气道炎症,24,COPD中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞B淋巴细胞嗜酸粒细胞上皮细胞,参与COPD的炎症介质趋化因子：

LTB4吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL-8吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：

TNF-、IL-6放大炎症反应生长因子：

转化生长因子-诱导小气道纤维化,全身炎症,25,全身氧化负荷异常循环血液中细胞因子炎症细胞异常活化,骨骼肌功能不良骨骼肌重量逐渐减轻呼吸衰竭肺源性心脏病,Systemicinflammation,Muscle,26,CRP,Cardiovascular,Liver,+ve,?

Inflammation,ROSTNF,IL-6,肌We肉akn萎ess缩/W/废asti用ng,Met代ab谢olic综Sy合ndr征ome,（TIyIpe型2糖dia尿be病tes）,心血Ev管en疾ts病,骨Os质teo疏por松osis,局肺部部Lo炎c炎al症症,炎症在COPD中的全身效应肺部炎症引起全身效应,

（2）氧化应激,香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物COPD患者内源性抗氧化物产生下降COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢和8-isoprostane）增加氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌,导致糖皮质激素的抗炎活性下降,27,NF-B,IL-8,TNFa-,COPD氧化应激反应,抗氧化剂VitaminsCandEN-acetylcysteineGlutathioneanaloguesNitrones（spintrap）,O2-,H202OH.,ONOO-中性粒细蓦集,抗蛋白酶SLPI1-AT,蛋白酶,（3）蛋白酶/抗蛋白酶失衡,29,COPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且是不可逆的,参与COPD的蛋白酶和抗蛋白酶,30,蛋白酶增加丝氨酸蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶CathepsinG蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶CathepsinB,K,L,S基质金属蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12,抗蛋白酶减少1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂ElafinCystatinsMMP1-4组织抑制剂（TIMP1-4）,炎症,32,小气道疾病气道炎症气道重塑,肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降,气流受限,3.病理生理：

COPD生理学异常表现粘液过度分泌和纤毛功能障碍，气流受限和过度充气，气体交换障碍，肺动脉高压，系统性效应。

33,COPD的病理生理,COPD,气流受限和气体限闭,气体交换异常,粘液高分泌和纤毛功能障碍,肺动脉高压系系统统性性效效应应,COPD规范化诊断和治34疗,

（1）粘液过度分泌和纤毛功能障碍：

COPD首发生理学异常粘液过度分泌的原因粘液腺肥大、分泌增加，纤毛功能障碍是由于上皮细胞的鳞状化生。

35,吸烟,36,感觉神经,上皮细胞,粘液腺增生,SP,ACh,NE,细胞因子ROS,炎症,粘液,杯状细胞增生,胆碱能神经,中性白细胞,COPD患者粘液分泌过多,

（2）气流受限和过度充气：

-呼气气流受限（不可逆气流受限）是COPD的典型生理特点-气流受限部位：

直径小于2mm的传导气道原因：

气道重塑（纤维化和狭窄）。

*气流受限可用肺功能仪来测量，诊断COPD的关键。

37,正常人的肺泡排空,38,COPD患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。

COPD患者的肺泡排空,39,正常人呼吸,40,正常人的吸气和呼气循环,COPD患者呼吸,41,COPD患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭,正常人的吸气和呼气循环,可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物,42,中央和外周气道平滑肌的收缩,运动时肺动态充气过度,COPD气流受限不完全可逆的原因,病理生理,不可逆因素气道纤维化性窄,肺泡破坏使弹性回缩力减弱,肺泡支撑破坏使小气道关闭,（3）气体交换障碍：

发生在COPD进展期病例特点：

低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症。

COPD气体交换异常的原因：

通气血流比例失调。

弥散常数（一氧化碳弥散量/肺泡通气量）的异常与肺气肿的严重程度有很好的相关性。

43,（4）肺动脉高压：

发生于COPD晚期，出现严重的气体交换障碍后。

肺动脉高压的因素：

*血管收缩（主要由于低氧），*内皮细胞功能障碍，*肺动脉重塑，*肺泡毛细血管床的破坏。

这些因素共同作用下导致右室肥厚和功能障碍（肺心病）。

44,慢性缺氧肺血管收缩,肌肉去极化内膜增生纤维化、闭塞,肺动脉高压,肺心病,水肿死亡,COPD合并肺动脉高压,Source:

PeterJ.Barnes,4M5D,（5）COPD的全身效应（systemiceffects）,46,低体重（BMI下降）人体组成改变（FFM下降）骨骼肌功能障碍全身炎症反应其它系统：

心血管，神经，骨骼等,四、COPD,48,的临床表现,一、症状,49,COPD起病隐匿。

长时间咳嗽咯痰史。

吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。

并发感染时，痰液呈粘液脓性。

冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳痰长年存在。

COPD患者早期可在活动后出现气急、喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。

疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。

二、体症*COPD早期无异常体症。

*如有严重的肺气肿:

望诊：

胸廓前后径增加，呈桶状。

叩诊：

过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。

听诊：

呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双肺可闻及干湿啰音。

50,三、胸部X线*因肺脏过度充气，残气量增加。

*胸相示肺透过度增加。

*重度肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽。

*胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽。

膈肌位置下移，横膈变平。

*双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏。

*心影呈垂直狭长。

51,五、COPD的两种典型类型,53,1.支气管炎型（或紫绀臃肿型，BB型）*支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而肺气,54,肿病变较轻。

*有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。

*体检：

肥胖、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿，双肺底可闻及啰音。

*胸相：

肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿症。

*肺功能：

通气功能明显损害，气体分布不均匀，功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。

*PaO降低,PaCO增加，红细胞压积增高，易发生呼吸衰竭和/或右心衰竭。

55,2.肺气肿型（或粉喘型，PP型）：

*肺气肿较为严重，多见于老年，体格消瘦，呼吸困难明显，通常无紫绀。

*患者常常采取特殊的体位，如两肩高耸、双臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。

*胸片：

双肺透明度增加。

56,*肺功能：

通气功能虽有损害，但不如,BB型严,重，残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正常甚至过度通气，*PaO降低不明显，PaCO正常或降低。

57,六、COPD的诊断和鉴别诊断,58,暴露于危险因子烟草职业,59,室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰,呼吸困难,COPD的诊断,*当患者有咳嗽、咯痰或呼吸困难症状，及/或疾病危险因素接触史时，应考虑COPD。

60,*肺功能检查可明确诊断。

在应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC70%表明存在气流受限,并且不能完全逆转。

主要X线征：

肺过度充气：

肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，