本科毕业设计新型农村合作医疗推行状况调研基于河南省周口市的调研分析.docx
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本科毕业设计新型农村合作医疗推行状况调研基于河南省周口市的调研分析
新型农村合作医疗推行状况调研基于河南省周口市的调研分析
新型农村合作医疗推行情况调研
——基于河南省周口市的调研分析
【摘要】
本研究以河南省周口市为例，从认识新型农村合作医疗制度的发展现状为基础，探索了在新型农村合作医疗制度的实施过程中，该制度的主体农民对该制度的认可程度及其影响因素。
通过访谈法和问卷调查法，了解了新型农村合作医疗制度的发展现状，得到了缴费意愿和农民对相关制度措施的满意度数据，进而得到关于缴费意愿的多元线性模型，揭示了缴费意愿的影响因素，提出对制度改进的建议。
此外，农民自身的特点，也使每一位农民对新型农村合作医疗的态度有所不同。
【关键词】
新型农村合作医疗制度优化缴费意愿满意度
一、研究背景
新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，是指由政府组织引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助供给制度。
2002年，党中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出，各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，要求到2010年新型农村合作医疗制度要覆盖全体农民。
从而，新型农村合作医疗制度成为解决农民医疗问题的主要制度安排。
时至今日，新型农村合作医疗制度经过迅速发展，参合率大大提高，参合农民的就诊率和住院率均有明显提高，就医经济负担有所减轻。
但是，从各地的实施的不同情况来看，新型农村合作医疗仍然存在着各种各样的问题，如宣传不到位、补偿水平低、受益面过窄、服务质量下降等问题，都威胁着新农合的健康发展，这引起了很多相关人士的深刻反省和反思，并成为政府/学术界乃至社会各界高度关注的问题。
如何在适应经济发展水平的基础上，更加合理的进行制度创新和完善，切实解决农民医疗问题，引发了一系列学术观点和研究。
有学者认为，政府对农村合作医疗制度的有效介入和积极支持，是发展农村合作医疗制度的关键。
本研究认为，新型农村合作医疗制度的成功与否，与新农合的主体——农民的满意程度有很大关系，从农民对新农合制度安排的满意程度出发，研究新农合制度这一问题，可能对新农合制度的创新和完善，以及制度的可持续发展提供新的参考和路径。
（一）国内研究现状
2003年以来，我国新型农村合作医疗制度的试点工作逐步展开和推进，国内学术界对新型农村合作医疗制度的学术研究也随之展开，许多学者从经济学、社会学、法学、医疗保险学、福利经济学等不同视角对新型农村合作医疗制度的理论和实践进行了研究和思考，并取得了一系列的研究成果，为新农合制度的完善和发展做出了有益的探索。
在与传统农村合作医疗制度的比较上，于润吉等的《新型农村合作医疗制度新在哪里》，毛正中、蒋家林的《新型农村合作医疗制度的特征及面临的挑战》，王国林的《新旧合作医疗比较》，张朝阳的《新型农村合作医疗制度相关因素分析》，毛正中的《新型农村合作医疗的特征及其涵义》等文章，都对这一问题进行了详细的研究。
在筹资机制，管理体制，监督机制，保障机制四方面上进行比较。
与传统农村合作医疗制度相比较，新型农村合作医疗制度是一种制度和机制的创新，在筹资渠道上更为广泛，在管理上更为科学，在组织上更为严密，它在一定程度上克服了传统农村合作医疗制度的缺陷，具有更强的生命力。
在新农合制度运行机制方面，胡善联对2004年全国新型农村合作医疗筹资运行状况进行了评估，认为在经费有限条件下新型农村合作医疗制度受益率较高，但补偿水平低不足以防止农民因病致贫；此外，政府（中央和地方）财政拨款滞后，资金不能及时到位；陈健生对新型农村合作医疗筹资制度设计存在的问题进行了较深入分析，并提出了改进建议，认为中央政府应在合作医疗筹资中承担更多的责任、在地方筹资中应明确以省级财政承担主要责任。
邓波在《农村新型合作医疗的运行、问题及对策》一文中提出，必须在合理兼顾参保农民受益面的前提下，科学制定起付线、封顶线与报销比例。
洪茵茵在《建立农村社会保障制度的构想》一文中提到，在合作医疗的报销比例上，应由各合作医疗管理组织根据筹资数额与以往医疗费用实际支出情况，按“以收定支、略有节余”的原则自主确定，一般应控制在40%到75%的范围。
在试点实践模式方面，田庆丰等对河南省新型农村合作医疗试点县的基线调查研究；郭振宗对山东省新型农村合作医疗试点情况的调查研究；周立业等关于山西省新型农村合作医疗试点县的工作调查报告。
总结了各地新型农村合作医疗的具体做法，归纳了各地的经验，对新农合的实践提供了经验。
在医疗服务供给方面，徐杰在《乡镇卫生院是新型合作医疗制度的重要支点》一文中指出，乡镇卫生院在新型农村合作医疗制度的诸多环节中发挥着不可替代的作用，建议加大乡镇卫生院的改革和发展力度，实现农村卫生服务体系建设和新型农村合作医疗制度建设的“双赢”。
邓波在《农村新型合作医疗的运行、问题及对策》一文中指出，提高农村医疗卫生室的医疗服务能力建设是加强农村医疗服务能力建设的关键。
张宜民提出，搞好乡镇卫生院建设，健全农村三级医疗预防保健网是实现新型农村合作医疗制度可持续发展的重要基础。
此外，在评价指标的选择以及农民自愿参加等问题上，学者们还进行了一系列的探索，不同于卫生部统计信息中心报告的农民参合率、农民对医疗服务的可负担性、农民对医疗服务的利用程度、医疗机构的服务效率等评价指标，胡善联认为受益率，即已得到补偿的人次数占参合医疗总人次数的比例，也是评价新型农村合作医疗制度实施效果的重要评价标准。
在自愿参加的问题上，刘远立和毛正中的研究表明，过分强调农民自愿参加的原则，必然导致筹资过程中发生的管理成本高和专门管理机构的管理能力不足。
龙桂珍、骆友科等人也认为，为确保新型农村合作医疗制度可持续发展，新型农村合作医疗应由农民“自愿参加”走向“强制参加”。
（二）国外研究现状
国外对于社会医疗保险的研究大都集中在城镇地区，对于农村医疗保险问题的研究很少，而对于农村合作医疗的研究更少。
然而，不同的国家或地区对农村医疗保障模式的选择以及其实践，仍然是新农合可以参考和借鉴的。
林义教授主编的《农村社会保障的国际比较及启示研究》，是目前国内唯一的一本专门研究国外农村社会保障制度的专著。
该著作中专门有一章对欧美发达国家、发展中国家及经济转型国家的农村健康保障发展现状、经验与问题作了较全面的分析。
FionaFerguson、庹国柱及王国军等人对国外农村医疗保障发展的背景、发达国家与发展中国家保障程度、发展水平等进行了比较研究。
夏宗明、仇雨临等对国外农村医疗保障模式进行了研究和总结。
根据他们的研究，大致可以把国外农村医疗保障制度的发展模式归纳为免费医疗、社会医疗保险、社区合作医疗和商业医疗保险四种制度类型；其中英国、加拿大等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家都实行的是福利性全民医疗保障制度，日本的“国民健康保险”和韩国、墨西哥的农村医疗保险都属于社会医疗保险模式，泰国和中国是社区合作医疗，美国实行的是商业性医疗保险为主体的医疗保障制度。
国外只有泰国农村实行的是合作医疗，Gumber研究了泰国农村合作医疗发展状况和问题。
泰国农民是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障的，该制度于1983年6月开始在农村推行，以家庭（户）为单位参加，健康卡持有者可持卡到社区公立医院就诊（门诊、住院）可享受一定的费用减免，当社区医院认为需要转诊时，可转往省医院或地区医院，直至中央级医院就诊。
Gumber认为泰国的合作医疗制度为基层农民提供了较好的基本医疗和预防保健，但存在着资金不足、覆盖人群少、抗御大病风险能力差的问题。
印度是亚洲的另一个人口大国和农业大国，有关文献对印度农村健康保险的研究对我国有重要借鉴意义。
AnilGumber、Dave和Priti、PatrickKrause等人对印度农民享有的卫生保健水平、农村健康保险体系构成和缺陷进行了较全面的分析，特别是对印度富有特色的农村非正式健康保险计划作了深入研究：
印度国民健康保障体系由政府提供的正式健康保险计划和非正规部门提供的非正式健康保险计划构成，其中印度政府虽然有通过公立医院、疗诊所等机构提供的免费公共健康保障计划，但这种计划的服务水平低，寻租腐败现象严重，低收入农村家庭接受公共医疗补贴占总医疗费用支出的比重很小（略高于10%），对于农民来说，农村卫生资源贫乏，医疗费用支出特别是住院费用大大地超过自身及其家庭的负担能力。
另外，发达国家近十几年来非常注重对医疗保险服务机构的管理和监督，建立了一套有效的医疗费用控制机制和风险管理制度，Borch、Wilcox、Rubin和Luft等人在这方面作了大量实证研究，值得我国学习和借鉴。
总体上看，国外对城市医疗保险制度及医疗费用控制的研究比较多，对农村医疗保险进行系统研究的文献依然十分欠缺，所以研究新型农村合作医疗问题，可能还得更多地参考国内的研究成果以及借助于试点地区第一手资料的收集。
（三）目前国内外研究主要存在的问题
通过对文献的回顾和国内外研究现状的了解，可以发现目前国内外研究存在很多的不足之处。
（1）对合作医疗及农村医疗保障发展必要性的研究多、局部地区经验与问题的单项研究多，对新农合所涉及的问题进行综合研究、系统研究的少。
由于缺乏综合研究，各地区新型合作医疗的指导思想、经济和社会目标、实施方式和途径等不够明确，相关决策部门缺乏宏观协调，导致新农合发展的短期行为明显，可持续发展基础不足。
（2）对合作医疗及农村医疗保障定性分析多、定量研究少。
试办医疗保障项目的保障水平、费率确定等缺乏科学依据，医疗费用补偿程度总体偏低。
需要探索在“以收定支”原则下新农合补偿比的精算模型和筹资制度完善机制。
（3）对合作医疗及农村医疗保障的经营技术研究多、制度分析少。
大部分国内文献都是就某一地区合作医疗发展中存在的资金筹集、承保及理赔等经营、技术问题提出对策，而对农村医疗保障的制度根源和演变规律、不同农村医疗保障制度应具备的制度条件和制度环境等制度问题缺乏研究。
（4）缺乏对合作医疗及农村医疗保障中存在的道德风险、逆选择及其它经营风险及其防范策略的系统研究。
这也是导致合作医疗的公平性和效率低，影响到发展的可持续性的重要问题。
（5）缺乏对农村卫生管理体制配套改革及政府角色的系统研究。
没有农村卫生管理体制的配套改革，没有政府对新农合发展的系统支持，新农合发展的效果和发展的稳定性将受到严重影响。
由此，本研究将基于以下几个方面，展开对新农村合作医疗的探究：
（1）通过访谈，了解新农合在实施过程中，在卫生部门、医疗卫生机构以及农民三个层面所出现的问题，试图从制度层面给出一些建议；
（2）从新农合的主体——农民的角度出发，获得参合农民缴费意愿及满意度的影响因素，发现影响农民参合的因素，从而得出提高新农合效率，满足参合农民需求的方法和手段；
（3）从参合农民、医疗机构等方面的需求的角度出发，对政府部门提出正确的角色定位，并加强对新农合的系统性支持。
（四）调研地新型农村合作医疗发展背景
2003年9月，河南省周口市太康县被列为全省第一批新型农村合作医疗工作试点县，项城市为第二批。
经过几年的普及和发展，截至到目前为止，新型农村合作医疗制度基本上得到全部覆盖，其保障水平和保障能力也有所变化。
具体说来，新型农村合作医疗在五个方面的发展如下所述。
一是新农合筹资标准，补助封顶线保障力度在过去的几年里均有改善。
2003年试点县参合农民每人每年缴纳10元，个人最高补助封顶线为5000元；2006年、2007年参合农民每人每年缴10元，个人最高补助封顶线为10000元，2008年、2009年补助封顶线为3万元；2010年每人缴纳30元，补助封顶线达到6万元。
二是住院报销比例在提高。
在乡镇住院病人报销比例由原来的60%提高到70%，在县直医疗机构住院报销比例由50%提高到现在的60%。
三是农民参合比例在提高。
2008年参合农民854万人，参合率89.3%；2009年参合农民865万人，参合率91.69%，2010年参合农民921万人，参合率97.37%。
四是参合农民受益人数逐步在提高。
2008年享受新农合补助的人数为348万人，2009年新农合补助的人数为423万人，仅2010年前4个月，补助人数196万人。
五是新农合筹集资金金额在提高。
2008年筹集资金为7.58亿元，2009年筹集资金为8.71亿元，2010年筹集资金为13.8亿元。
可以说，新农合的制度框架在周口市已经基本形成，发展比较平稳，基本能够实现“小病不出村，一般病在乡镇，大病不出县”的目标。
另外，针对新农合实施过程中的监督管理不到位、补助范围较小，外地就医报销流程复杂等问题，周口市采取了一些有益的尝试，以完善新农合的制度。
2010年，周口市出台四项措施强化新农合监管工作，一是打造一支高素质的监督管理队伍，二是健全一个定点医疗机构监管长效机制，三是完善一套基金安全运行的惯例办法，四是铸造一个公平的监督机制。
这对于个别地方存在的如农合办工作人员服务态度差，个别定点医疗机构不择手段追逐利益等问题，给出一个很好的解决办法。
另外，周口市新农合省级医院直补试点也于同年启动，周口市卫生局与河南省胸科医院建立新农合直补定点关系。
直补点的设立，使农民外地就医更加方便，如能够在试点的基础上，逐渐增加直补的医院数量，无疑将会给农民带来切实的福利，享受新农合的实惠。
在分析了基本的发展背景之后，项目决定分别就农民、新型农村合作定点医疗机构以及卫生部门为对象，了解他们对新型农村合作医疗的制度认识、实际运行情况、满意程度以及存在问题的认识和看法，从而更深入地对新型农村合作医疗制度在周口市的推行进行了解。
并在实证分析的基础之上，找出影响参合农民缴费意愿的影响因素及其相关关系，以进一步分析，采用何种政策方针，使新型农村合作医疗制度更加完善，真正有效地解决农民的“看病难、看病贵”的问题。
二、研究方法
在整个调查研究过程中，我们采用的是问卷调查和个案访谈的方法，展开调查。
在提取样本的时候，为了更清楚认识新农合在周口地区的实施情况，我们在周口地区选择了三个经济发展水平以及新型农村合作医疗实施层次不同的县，分别是经济发展水平较高，新农合实施较早的项城市（县级市）、经济发展一般的郸城县以及经济比较落后，新农合实施较晚的商水县。
在三个县里面，我们随机抽取一部分村子，对随机选取农民进行调查，并在该村定点卫生所以及所在乡镇定点服务医院进行访谈。
对农民群体，项目采用结构式问卷调查和个案访谈的方法，了解他们眼中的新型农村合作医疗。
调查问卷由四个部分组成，分别是个人及家庭基本情况部分、参合及报销情况、服务质量与满意度调查以及参保意愿。
问卷从农民的角度，就新农合的实施状况，实施过程中服务质量以及参合的意愿进行了较全面的调查。
在调查中，由于很多农民知识水平较低，无法自主完成问卷，调查采用调查员逐项提问，农民回答的形式，最终完成整个问卷。
个别农户因家庭或个人原因，对新农合有较深认识的，对他们进行了额外的访谈，以期找到新农合实施过程中所出现的让老百姓困惑的问题。
对医疗服务机构，我们访谈了村级卫生所，乡镇定点医疗机构以及县级医院，从医院的角度，加深对新农合实施情况的认识，并从中得到更多的启示。
此外，还对政府卫生部门进行了访谈，并对新农合在该地的实施情况有一个框架式的认识。
最后，项目组通过两方面对多方所得信息进行了处理，包括定性分析和定量分析两部分，定性分析主要基于访谈结果进行归纳总结和延伸，定量分析则基于通过结构式问卷搜集获得的数据进行统计处理，运用统计工具SPSS13.0对数据进行了分析，以求得对应本研究目标的研究结果。
三、数据分析
（一）对参合农民缴费意愿和满意度的描述性统计分析
1.样本数据说明
分析所用的的样本数据来自小组入户调查得到的92户农户（其中有1户农民未参合）问卷数据。
问卷调查的样本取自河南省周口市下辖的三个县（市）：
项城市（县级市）、商水县、郸城县。
调查汇总的样本信息基本情况如表3-1-1所示。
变量
百分比
变量
百分比
是否参合
是
否
98.9%
1.1%
家庭规模
1
2
3
4
5
6人及以上
3.3%
1.1%
17.6%
30.8%
28.6%
18.7%
人口学特征
性别
男
女
年龄
小于40
40-49
50-59
60以上
72.2%
27.8%
38.5%
26.3%
18.7%
16.5%
社会经济情况
文化程度
小学以下
小学
初中
高中或中专
大专及大专以上
5.5%
14.3%
38.5%
20.9%
20.9%
医疗支出
100以下
100-500
500-1000
1000以上
23.1%
37.4%
16.5%
23.1%
家庭收入
5000以下
5000-10000
10000-20000
20000-50000
50000以上
12.1%
38.5%
31.9%
16.5%
1.1%
表3-1-1
数据来源：
根据调查数据整理
样本数据来自于周口市不同经济发展水平的地区，从而使获得的样本数据具有广泛的代表性。
2.参合农民缴费意愿的描述性统计分析
从调查情况来看，当前参合农民的缴费水平和缴费意愿存在以下两个显著特征。
其一，缴费水平与缴费意愿均存在明显差异,占四成多的参合农民缴费意愿额高于实际缴费水平。
数据表明，人均缴纳30元的最多，有23户，占到参合农民问卷总数的25.3%；人均缴费低于实际缴费水平的有29户，比例为31.9%；人均缴费高于实际缴费水平的有39户，占到总数的42.9%，其中缴费意愿额最高达200元。
X10（缴费意愿额）
频数
比例
有效百分比
累计百分比
实际值
10
8
8.8
8.8
8.8
20
21
23.1
23.1
31.9
30
23
25.2
25.2
57.1
40
4
4.4
4.4
61.5
50
21
23.1
23.1
84.6
60
5
5.5
5.5
90.1
70
2
2.2
2.2
92.3
100
2
2.2
2.2
94.5
200
5
5.5
5.5
100.0
合计
91
100.0
100.0
表3-1-2
而在问及“在目前的报销比例下，您每年愿意交的参合费用最高是多少元？
”这个问题时，有8位农民愿意缴费10元，占总数的8.8%，有21位农民愿意缴费20元，有23位农民愿意缴费30元，有4位农民愿意缴费40元，有21位农民愿意缴纳50元，愿意缴纳50元以上的参合农民有14位，随着缴费水平的逐渐提高，农民的支付意愿也越来越小。
参合农民意愿缴费额统计情况如表3-1-2所示。
其二，参合农民对目前新农合缴费水平高低的评价有差异。
在被调查的参合农民中，有6位农民没有填写。
有8位农民认为缴费水平低，占9.4%；有47位农民认为缴费水平一般，占55.3%；有27位农民认为缴费水平较高，占31.8%；仅有3位农民认为缴费水平太高，占3.5%。
参合农民对现行缴费水平的认识如图3-1-1所示。
图3-1-1
由图3-1-1可知，有64%的参合农民对目前的缴费水平是认可的，但仍有近36%的参合农民不认可当前的缴费水平。
一方面反映出一部分参合农民确实受到客观支付能力的限制，不愿承担更多的参合费用；另一方面，也说明周口地区新农合的保障水平不高，难以吸引农民缴纳更多的费用。
在访谈商水县魏集乡卫生院副院长时了解到，当前河南省推行的新农合政策中乡镇卫生院报销起付线是500元，但住院才能报销费用。
而在农村，农民大多遇到的是常见病和多发病，平时的小额门诊费用无法得到报销，保障不足，在一定程度上限制了农民的参合意愿。
所以，政府应承担更多的责任，进一步降低报销起付线，提高新农合的财政补贴标准，以进一步提高参合农民的缴费意愿和缴费水平。
3.参合农民对新农合的满意度统计分析
本次调查的另一个目的是了解当前新农合政策实施达到的效果。
按照“十一五”规划的要求，新型农村合作医疗到2010年的覆盖面达到农村的80％以上。
从表3-1-3可以看出，调查样本的参合覆盖率达到98.9%，已经达到预设的目标。
然而，参合农民满意度较低伴随着新农合实施以来就有。
因此，本次调查把当地参合农民的满意度作为一个重要部分进行调查。
分析结果如下表3-1-3。
频数
比例
累计百分比
实际值
1
20
22.0
22.0
2
50
54.9
76.9
3
20
22.0
98.9
4
1
1.1
100.0
合计
91
100.0
表3-1-3
从表中得出，有70位参合农民对新农合政策推行的评价是满意或非常满意，所占比例为76.9%；20位农民的评价是一般，比例为22.0%；只有1位农民的评价是不满意，比例仅为1.1%。
参合农民整体对新农合政策实施的评价较高，而对新农合不同主体的评价结果则不一致。
如下表3-1-4。
主体\满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
首选医疗机构工作人员
21.2%
45.5%
24.2%
9.1%
报销地点的工作人员
15.2%
27.3%
45.5%
12.1%
本地政府代理人员
6.1%
39.4%
42.4%
9.1%
3.0%
本地政府政策落实
6.1%
54.5%
30.3%
9.1%
表3-1-4
表3-1-4表明参合农民中，近七成对“首选医疗机构工作人员”评价是满意或非常满意。
近六成对“本地政府政策落实”评价是满意或非常满意。
而同一标准下，“报销地点的工作人员”农民只占42.5%，“本地政府代理人员”农民只占45.5%；近一半的参合农民对这两项的评价一般。
（二）对参合农民缴费意愿影响因素的计量分析
1.构造变量组
参合农民缴费意愿对新农合参合率、缴费水平、补偿率和新农合政策的健康可持续发展均具有重要影响。
根据第一部分“对参合农民缴费意愿和满意度的描述性统计分析”的结果，可以初步推测，参合农民缴费意愿与诸多因素相关，年龄、性别、文化程度、职业、收入结构、家庭规模、医疗支出、对新农合制度的满意度、卫生医疗服务的便利等都可能对参合农民的缴费意愿产生影响。
本文按照相似属性把上述因素分成五个变量组，但在分析各变量组与缴费意愿的相关性时，仍然是单独计算各因素的相关性。
变量组分别为：
①个人层面因素，包括性别、年龄、文化程度和职业；②家庭层面因素，包括家庭规模、务农人数、务工人数、家庭收入、家庭医疗支出和家庭参合年份；③对新农合效果的知觉程度，包括家庭经济负担、医疗机构服务质量的变化和药品价格的变化；④新农合卫生服务的可及性，包括新农合费用的承受能力、缴费方式的方便性、报销地点的设置和报销流程的设计；⑤对新农合的满意状况，包括对医疗机构工作人员的满意度、报销地点工作人员的满意度、政府代理人员（村委会成员）的满意度、对政策落实的满意度和对新农合制度的整体满意度。
2.初步相关分析
运用SPSS统计软件分析缴费意愿与各变量组的相关性。
探索各变量组对缴费意愿的影响程度，以及每一变量组下各变量对缴费意愿影响的一致性，检验各变量分组的科学性和合理性。
Ⅰ.缴费意愿与个人层面因素的相关性分析，即探索参合农民的性别、年龄、文化程度和职业与缴费意愿的相关性、一致性。
X1（性别）
X2（年龄）
X3（文化程度）
X4（职业）
X10（缴费意愿）
Sig.（2-tailed）
-.018
.870
-.033
.759
-.005
.966
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