医疗机构变更登记申请书.docx

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医疗机构变更登记申请书

附表10

医疗机构

变更登记申请书

医疗机构名称（章）

登记号

（医疗机构代码）

法定代表人（章）

（主要负责人）

申请日期年月日

山东省卫生和计划生育委员会制

填表说明

一、总体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。

2、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：

6、医疗机构名称：

填写第一名称并与印章一致。

7、登记号（医疗机构代码）：

填写《医疗机构执业许可证》登记号。

8、申请日期：

指向卫生计生行政部门提交注册书的日期（现场手签）。

三、申请变更登记事项填写要求：

9、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；

10、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。

11、备注：

填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。

四、提交文件、证件及上级卫生计生行政部门意见填写要求：

12、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；

13、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；

14、上级主管部门签署意见：

由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。

五、附受理、审查、核准医疗机构变更登记，核准变更登记事项，核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况均由卫生计生行政部门填写。

申请变更登记事项

项目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名称

地址

法定代表人

（主要负责人）

所有制形式

服务对象

服务方式

合计：

合计：

注册资金

固定

资金

固定

资金

（资本）

流动

资金

流动

资金

诊疗科目

床位（牙椅）

备注：

医疗机构法定代表人任职证明

卫生计生委（局）：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任

职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门（章）上级主管部门（章）

年月日

注：

另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

医疗机构法定代表人签字表

姓名

职务

人事关系

所在单位

电话

工作单位

地址

电话

家庭住址

电话

签字

年月日

人事关系

所在单位

（章）

年月日

身份证复印件：

（身份证复印件上盖有单位印章）

本医疗机构印章：

法人代表人印章：

年月日

相关科室卫生技术人员名录

序号

科室

姓名

职务

职称

执业证

书名称

执业证

书编号

医师执业范围

现注册执业地点

备注

注：

药师、技师不填写注册情况。

医疗美容服务项目申报表（请在□中划“√”）

申报单位：

申报日期：

申请美容外科项目级别：

□一级□二级□三级□四级

医疗美容项目

主诊医师

相关专业及工作年限

美容外科

1．一级项目

（1）头面部：

□重唇修复术

□招风耳矫正术

□眉修整术

□眉提升术

□重睑成形术

□下睑袋矫正术

□内眦成形术

□隆鼻术

□鼻尖成形术

□隆鼻术后硅胶取出术

□鼻小柱及鼻孔成形术

□唇峰、薄唇增厚术

□唇珠美容术

□厚唇矫正术

□酒窝成形术

□唇系带成形术

□颞部填充术

□隆颏术

□颊脂肪垫去除术

（2）乳房、躯干：

□乳头内陷矫正术

□乳头乳晕缩小术

□脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）

（3）会阴部：

□处女膜修补术

□阴蒂肥大缩小术

□小阴唇成形术

（4）其他：

□体表小肿瘤切除术

□瘢痕切除缝合术

□穿耳孔术

□皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）

□酒渣鼻切割术

□皮肤肿物切除术

□腋臭手术

□毛发移植术

□自体脂肪注射移植术

□皮肤扩张器技术

□A型肉毒毒素美容注射

2．二级项目

（1）头面部：

□隐耳矫正术

□杯状耳矫正术

□耳畸形矫正术

□菜花耳矫正术

□驼峰鼻矫正术

□鹰钩鼻矫正术

□鼻畸形矫正术

□鼻翼缺损修复术

□颞部除皱术

□额部除皱术

□内窥镜下除皱术

□中面部除皱术

（2）乳房及躯干：

□隆乳术

□乳房下垂矫正术

□乳房液态填充物取出术

□脂肪抽吸术（1000ml≤吸脂量＜2000ml）

（3）会阴部：

□阴茎延长术

□阴茎增大（增粗）术

□阴道紧缩术

3．三级项目

（1）头面部：

□全颜面皮肤磨削术

□全颜面及颌颈部除皱术

□不良文饰修复术

（2）乳房、躯干：

□脂肪抽吸术（2000ml≤吸脂量＜5000ml）

4．四级项目

（1）头面部：

□颧骨降低术

□下颌角肥大矫正术

□上下颌骨其它成形术

（2）乳房、躯干：

□巨乳缩小术（乳房肥大+重度下垂）

□腹壁成形术

美容牙科项目（暂不分级）

1．牙齿美容修复技术

□牙齿形态修整

□牙齿漂白

□复合树脂粘结修复

□瓷贴面修复

□嵌体修复

□桩核冠修复

□金属烤瓷冠桥修复

□全瓷冠修复

□临时冠修复

□可摘局部义齿美容修复

□全口义齿美容修复

□即刻义齿美容修复

□种植义齿美容修复

□粘结固定桥美容修复

□柔性义龈美容修复

□隐形义齿美容修复

□套筒冠义齿美容修复

□覆盖义齿美容修复

2．牙周美容技术操作□洁治术

□牙龈切除术

□牙龈成形术

□牙冠延长术

□根尖复位瓣术

□侧向转位瓣术

□双乳头瓣移位术

□冠向复位瓣术

□自体游离龈瓣移植术□牙周引导组织再生术

□牙槽骨修整术

3．牙牙合畸形美容矫治

□错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计

□常见错牙合畸形的矫治

□正颌外科病例的正畸矫治

□活动性矫治器矫治

□功能性矫治器矫治

□固定矫治器矫治

美容皮肤科项目（暂不分级）

1.无创治疗项目

□内服、外用药物美容治疗

□光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗痤疮、色素性疾患及调节肤质

□红外线治疗

□倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质

□冷喷治疗敏感性皮肤

□药物导入调节肤质

□药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质

□其他针对皮损或缺陷的无创治疗

2.有创治疗项目

（1）微创治疗项目

□物理治疗：

冷冻，电外科治疗（高频电治疗，电解，电灼治疗等），微波治疗，粉刺挤压，微针（Microneedle）治疗，其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗

□抽吸、注射及填充：

局封（相关药物），硬化剂注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂与脂肪移植，其他针对皮损或缺陷的注射治疗

□化学剥脱

□激光和其它光（电磁波）治疗：

□激光治疗：

包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、削磨，去瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损，治疗血管性疾病所致皮肤异常，治疗皮肤增生物

□强脉冲光（IPL）治疗：

包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致皮肤异常的IPL治疗，皮肤瘢痕IPL治疗

□其他光（电磁波）治疗：

射频治疗，超声治疗，光动力疗法

□其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗

（2）手术项目

□皮肤肿物切除（美容目的）

□拔甲术

□刮除术

□腋臭手术

□足病修治术

□酒渣鼻切割术

□自体表皮移植术

□毛发移植术

□酒窝成形术

□多汗症治疗

□皮肤磨削

□白癜风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）

美容中医科项目（暂不分级）

1．中药内服美容

□中草药内服美容法治疗

□中成药内服美容法治疗

□中药膳食美容法治疗

2．中药外治美容技术。

□中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、足浴美容治疗

□中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗

□中药其他剂型美容治疗

□中药浸膏外用美容治疗

□中药紫外负离子喷雾美容治疗

□中药超声波透入美容治疗

□中药直流电离子导入美容治疗

□中药与其他现代仪器配合美容治疗

3．针灸美容技术

□针刺技术：

毫针术、三棱针术、皮肤针（梅花针）术、皮内针术、火针术、电针术、水针（穴位注射）术、杵针术

□灸术：

艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸。

□穴位磁疗术

□耳针术

□拔罐术

4．中医推拿美容技术

□头面部美容经穴按摩技术

□躯体和四肢其它部位美容推拿技术

□足部美容按摩术

5．其他中医美容技术

□穴位埋线疗法术

□刮痧疗法术

□结扎法术

注：

美容外科项目的分级管理说明。

1．可开展一级项目的机构。

（1）设有医疗美容科或整形外科的一级综合医院和门诊部。

（2）设有医疗美容科的诊所。

2．可开展一级、二级项目的机构。

（1）设有医疗美容科或整形外科的二级综合医院。

（2）设有麻醉科及医疗美容科或整形外科的门诊部。

3．可开展一级、二级、三级项目的机构。

美容医院。

4．可开展一级、二级、三级、四级项目的机构。

（1）三级整形外科医院。

（2）设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院。

医疗机构建筑面积与床位分布和人员配备表

科室

（病区）

对应诊疗科目

（填报至二级科目）

床位数

（牙椅）

医师总数

副主任医师以上人数

护士

总数

其他卫

生技术

人员数

业务用房面积

每床净使用面积

合计

注：

1.检验科、药剂科卫生技术人员更改为检验师、检验士或药师、药士；

2.医师、护士填报已取得执业证书人员数；

3.对应诊疗科目对应填写执业许可证登记的诊疗科目，详细到二级诊疗科目。

提交文件、证件及上级卫生计生行政部门意见

申请变更

登记提交

文件、证件

申请变更

登记理由

法定代表人

（主要负责人）签字：

年月日

医疗机构地址：

市县号

邮编：

联系人：

电话：

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理

人员

意见

受理通知编号：

签字：

年月日

审查

（调查、

核实）

人员

意见

签字：

年月日

核准变更登记事项

登记号：

核准变更后登记事项

名称

地址

法定代表人（主要负责人）

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金（资本单位：

万元）

诊疗科目

床位（牙椅）

备注：

主审人

意见

签字：

年月日

主管领

导意见

签字：

年月日

分管

委主任

核批

签字：

年月日

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号：

核准日期

领证人签字

领证日期

联系地址

电话

发证人签字

发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签字：

年月日

备注