一级医院评价细则.docx
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一级医院评价细则
附件3
一级医院“医疗质量万里行”暨
“三好一满意”活动考核评价细则
二〇一一年十二月
一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗服务的安全性和有效性（125分）
1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。
（100分）
1.1核心制度知晓情况（20分）:
抽查外科、内科系统各1个病区负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分
1.2首诊负责制（10分）
抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。
不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。
1.3查房制度（10分）：
抽查外科、内科系统各1个病区，每个病区2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院7～10天左右病历），共查4份病历，查看查房制度落实情况：
入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师（副主任医师）首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主治医师（副主任医师）每周查房少于2次，发现1次扣1分
一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位
（100分）
1.4疑难病例讨论制度（10分）：
抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2011年8、9、10月疑难病例讨论制度执行情况：
无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有中级以上医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分
1.5危重患者抢救制度（10分）：
查看放射科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。
现场检查抢救室抢救设备、药品的齐备情况：
辅助科室无危重患者抢救预案的，每科室扣2分；抢救室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣2分/科
1.6会诊制度（10分）：
抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。
了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各1个病区各1份运行病历中会诊执行情况：
急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分
一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位（100分）
1.7术前讨论制度（10分）：
查看外科系统1个病区中等难度以上手术的运行病历2份。
中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每项扣1分
1.8死亡病例讨论制度（10分）：
（1）（5分）通过病案检索死亡病例，抽查内科、外科系统各一个科室，调阅住院一周以上的死亡病历各1份：
未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分
（2）（5分）查看内、外科系统各1个病区的死亡病例讨论本：
病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分
1.9交接班制度（10分）：
查阅1个病区早交班情况：
早交班无上级医师参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分
抽查内、外科系统各1病区的交接班记录本和病历：
无交接班本的，每病区扣3分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
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重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。
（25分）
2.1开展医疗质量管理与控制工作（20分）
2.1.1医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。
以上每项不合格，扣5分。
2.2组织实施临床路径相关工作（5分）
2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的，扣2分；
2.2.2（2分）制定本机构常见病种的临床路径。
综合医院制定常见病种的临床路径数不少于4个，专科医院不少于2个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量的比例扣分；
2.2.3（1分）抽查1个科室临床路径的实施情况。
科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现1项扣1分。
（二）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。
（43分）
1.开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。
（6分）
1.1（3分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。
未开展的扣3分；
1.2（3分）医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。
未开展的扣3分。
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扣分依据
实得分
2.优化门急诊服务（14分）
2.1（6分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。
无措施、预案的，扣6分；有措施、预案但未组织实施的，扣4分；
2.2（5分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的，扣5分；
2.3（3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：
门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣3分。
3.优化入、出院服务。
（12分）
3.1（6分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣3分;医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；
3.2（4分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分；
3.3（2分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣2分。
4.检查结果查询服务。
（11分）
4.1（5分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣5分；
4.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，未开展的，扣6分。
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实得分
（三）落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关重点科室建设。
（140分）
1.落实患者安全目标。
（80分）
1.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（12分）
1.1.1（2分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣2分；
1.1.2（3分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分；
1.1.3（4分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分；
1.1.4（3分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训，扣3分；每年培训次数少于2次，扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。
1.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
（20分）
1.2.1（4分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣4分；
1.2.2（4分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣4分；
1.2.3（6分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查2位手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣3分；
1.2.4（6分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2分。
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重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
1.落实患者安全目标。
（80分）
1.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（13分）
1.3.1（3分）医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）
1.3.2（2分）建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）
1.3.3（4分）建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）
以上每项缺少扣2分
1.3.4（4分）随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分
1.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（20分）
1.4.1（6分）医院建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度（检查文件，缺少扣3分），抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分
1.4.2（6分）实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日1例手术的医师、麻醉、护士检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分）
1.4.3（8分）抽查外科2个病房各2份术后运行（归档）病历，检查《手术安全核查表》填写情况，1例不合格扣2分）
1.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（15分）：
1.5.1（8分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施（检查文件，缺少1项扣4分）
1.5.2（4分）检查床位使用率前2位的2个科室的落实情况，一个科室不合格扣2分
1.5.3（3分）检查2011年1月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣3分
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重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
2.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。
（10分）
2.1（2分）应当建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，无“院务公开领导小组”，扣2分；
2.2（2分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的，扣2分；
2.3（2分）具有至少2种以上的院务公开途径（例如：
宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），少于2种的，扣2分；
2.4（2分）院务公开的内容应当符合有关规定，不符合规定的，扣2分；
2.5（2分）应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的，扣2分。
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实得分
3.加强重点科室管理（50分）
3.1加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。
落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。
加强对各病区抢救室的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务
相适应，科学、合理、规范救治（35分）
3.1.1（8分）急诊科（室）是否独立设置，配置、布局流程是否合理；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案（含复合伤、心跳骤停、创伤性休克、电击伤、溺水等）和处理流程。
每一项不合格扣2分
3.1.2（5分）随机抽查2011年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为取得医师执业证书（查看执业证书）、具有2年及以上工作经历的本院医师，若为低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣1分
3.1.3（6分）现场考核2名急诊医师首诊负责制、急会诊制度和心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。
每1人不合格扣2分
3.1.4（6分）急诊科必备的急救仪器设备（抢救车、心电图机、心电监护仪、除颤仪、洗胃机、简易呼吸气囊、吸引器、气管插管全套、导尿包、产科箱、清创包、胸穿包、快速血糖检测仪等）处于备用状态（3分）；急救药品管理（有定期的检查、记录、定点放置、符合规定数量）情况（3分）
3.1.5（6分）检验科、医学影像（放射、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。
每一个部门不符合要求扣2分
3.1.6（4分）抢救室有无完整的管理制度（工作制度、急救及特殊事件报告处理制度、各级各类人员岗位职责、急危重患者抢救记录、年度培训计划及培训记录等）；抢救室的人员、设备、设施配备情况；抢救室患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。
发现一处不符合要求扣2分
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检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
3.加强重点科室管理（50分）
3.2贯彻落实《输血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》（试行）加强临床用血管理，推进合理用血。
（15分）
3.2.1医疗机构用血是否来自卫生行政部门批准的血液中心、血站，是否存在非法采供血现象，若存在非法采供血，本医院此次质量万里行检查不合格，不再检查2-4项
3.2.2（3分）医疗机构与供血单位是否签订的正规用血合同；是否成立输血管理委员会；要求工作制度健全、定期开展工作，有季度工作记录、指导临床用血。
每项不合格扣1分
3.2.3（5分）医疗机构制定临床用血管理工作制度：
重点查看紧急用血应急预案制度；临床用血管理制度；血液储存运送发放制度；查看取血记录（出发时间、保温箱温度、到达时间、用血时间）；医疗废物处理制度。
无相应制度或制度不健全每项扣1分
3.2.4（7分）抽查2011年2月1日---2011年11月30日期间有输血史的患者病历5份（需涵盖手术、非手术科室），具体检查项目：
医患共同签署完整的《输血治疗同意书》；输血申请单是否填写规范；申请用血的医生具备规定的资质；输血适应证明确；输血前相关检查、输血记录是否完整；对有输血反应的病历填写输血反应回报单并在病历中记录；一次用血、备血超过2000ml，履行报批手续、输血后进行评价等。
不合格每项扣1分
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重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
（四）加强医疗技术临床应用管理。
（62分）
贯彻落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全；建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对各种诊疗技术的临床应用管理。
（62分）
1、（5分）制定本机构医疗技术准入管理制度：
无制度扣5分
2、（10分）建立医疗技术管理档案：
无医疗技术档案扣10分；档案不健全扣5分
3、（10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：
未建目录扣10分；建立目录，未审核扣5分
4、（5分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，未梳理扣5分。
5、（15分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的扣15分。
6、（7分）对本机构手术医师进行手术准入管理和动态管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣2.5分，未实行动态管理扣2.5分。
（根据风险性和难易程度，按照四级的手术分级，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，在审核其专业能力后授予相应的手术权限，并建立定期能力评价与再授权机制）
一级手术：
过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术：
过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术：
过程较复杂、难度较大的手术；四级手术：
风险高、过程复杂、难度大的重大手术
7、（10分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施：
无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分
一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则
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扣分依据
实得分
（五）加强临床药事管理，促进临床合理用药（150分）
1、加强医疗机构药事管理。
（5分）
医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制，未成立药事管理组织或管理制度和工作机制不健全的，扣5分。
2、执行《处方管理办法》，落实《医院处方点评管理规范（试行）》加强处方规范化管理。
（54分）
2.1（7分）医院有无贯彻卫生部《处方管理办法》的具体措施：
查阅文件档案，制定有本机构的处方集，无扣2分，确定本机构基本药品供应目录，未确定扣2分，有促进临床合理用药的持续改进措施，无扣3分.
2.2（24分）随机抽查2011年4月1日-11月30日期间门诊处方50张：
处方是否符合处方标准、书写是否符合规范，按照《医院处方点评管理规范（试行）》相关评价项目对处方进行评价，不规范处方每张扣0.5分，用药不适宜处方每张扣1分，超常处方每张扣2分。
（填写门诊处方点评评价表，附表1）
2.3（10分）随机抽查2011年“医院基本药品供应目录”中10种药品，是否做到一品两规。
不符合规定每种药品扣2分。
2.4（8分）落实处方点评制度：
查看医院相关文件和记录，是否对不规范处方、用药不适宜处方和超常处方是否进行点评和干预，并采取相关处理措施。
（无制度扣3分，发现问题未进行有效干预扣5分）
2.5（5分）随机询问门诊患者和住院患者，是否接受用药交代及所用药品的名称和用法用量的知晓率，不符合规定每人次扣1分。
一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
3、执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的相关情况，提高抗菌药物临床合理应用水平。
（46分）
3.1医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（16分）
3.1.1（2分）医院是否正式下发文件，明确院长为第一责任人，各部门有具体分工和工作进度安排，各临床科室有科学、合理、明确的抗菌药物临床应用控制指标。
3.1.2（5分）抗菌药物临床应用分级管理情况：
有本医疗机构的抗菌药物分级管理文件及抗菌药物分级目录；统一组织抗菌药物相关知识的培训及考核，有对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限认定的相关文件及资料；现场抽查病历，考察抗菌药物分级管理临床应用情况。
3.1.3（3分）限定抗菌药物品种（应不超过35种），抗菌药物品种设置科学合理，严格执行一品两规，有目录外抗菌药物临时采购管理规范。
3.1.4（3分）抗菌药物处方、医嘱点评工作开展及管理相关信息公示情况：
建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处方点评工作，点评工作有记录，并对点评中存在的不合理问题进行有效干预，措施得当、有力。
3.1.5（3分）定期公示全院使用率和使用金额前10位的抗菌药物品种及全院不合理用药医师名单，并有相应处理意见，制定相应的管理或应对措施。
3.2医疗机构抗菌药物使用情况（20分）
3.2.1随机抽取2011年度本医疗机构出院病历50份，填写《住院患者抗菌药物使用情况调查表（见附表2）》进行住院患者抗菌抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度的测算。
此两项每项不达标者扣8分。
（住院患者抗菌药物使用率≤60%、住院患者抗菌药物使用强度≤40DDD）
3.2.2随机抽取门诊处方50张（2.2项），进行门诊抗菌药物使用率测算，门诊处方使用率＞20%扣4分。
3.3清洁手术预防使用抗菌药物情况（10分）
随机抽取本年度清洁手术（I类切口）病历20份，进行清洁手术使用抗菌药物比例（≤30%，3分）、清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（≥90%，2分）、清洁手术预防使用抗菌药物时机合理率（≥90%，2分）、清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（≥90%，2分）、清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况调查（≥90%，1分）（附表3）
一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
4、贯彻落实卫生部《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》，加强麻醉药品、精神药品的购置、保管、使用及其它特殊药品管理。
（35分）
4.1（5分）检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放记录，1项不符合规定扣2分。
4.2（5分）检查药房麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理，不符合规定扣5分。
4.3（5分）检查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录（重点检查批号管理和防止内部盗用的措施），不符合规定扣5分。
4.4（12分）抽查20份本年度麻醉药品和第一类精神药品处方，检查处方开具的合理性，重点为适应症选择和处方剂量，1处不合格扣1分。
4.5（3分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和资格认可的文件。
不符合要求扣3分
4.6（5分）检查药房和病区，特殊药品是否有警示标志，未设置警示标志的，发现一处扣1分。
5、执行《
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