医疗质量管理核心制度1.docx

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医疗质量管理核心制度1

硚口区医疗质量管理核心制度

一、首诊负责制度

二、三级医师查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术、新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度

医疗核心制度记忆口诀

一交二诊三讨论，双新两危三分级，病历信息三查血。

解释：

一交：

交接班制度

二诊：

首诊负责制度、会诊制度

三讨论：

术前讨论制度、死亡病例讨论制度、疑难危重病例讨论制度

双新：

新技术、新项目准入制度

两危：

危重病人抢救登记制度、危急值管理制度

三分级：

手术分级管理制度、分级护理制度、抗菌药物分级管理制度

病历：

病历管理制度

信息：

信息安全管理制度

三查：

查对制度、三级医师查房制度、手术安全核查制度

血：

临床用血审核制度

一、首诊负责制度

（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

（二）科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有管床医师、护士长和相关人员参加。

科主任、主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。

管床医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

（三）对新入院患者，管床医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

对新入院危、重、患者，主治医师应在当日（病危）或次日（病重）、（副）主任医师应在48小时内查看患者。

（四）对急、危、重患者，管床医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，管床医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

（六）查房内容：

1.住院医师查房，要求重点巡视急、危、重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次日晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急、危、重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3.主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、急、危、重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

4、查房后要及时书写查房记录，内容详实，表述准确，语句通顺。

主治、主任医师查房记录内容不可雷同，与首次病程记录内容不可雷同，避免套话。

三、会诊制度

（一）医疗会诊包括：

急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟），节假日或夜间科室在无主治医师在场的情况下，高年资住院医师进行会诊，必要时请示科主任进行指导。

（三）科间会诊：

患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。

应邀科室应在24小时内派主治医师及以上人员进行会诊（在无主治及以上医师在场的情况下，高年资住院医师进行会诊）。

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

主管医师应在病程记录中及时记录会诊意见执行情况。

（四）全院会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，报医务处同意或由医务处指定并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

多专业学科同时会诊，其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写。

（五）院外会诊。

邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

四、分级护理制度

为了加强临床护理工作，规范临床护理分级及护理服务内涵，保障患者安全，提高护理质量，以《中华人民共和国卫生行业标准——护理分级》为依据，根据患者病情和（或）自理能力，由医生与责任护士共同评定而确定护理级别，责任护士及时做好护理级别标识并实施不同级别的护理。

同时，根据病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、和三级护理四个级别。

特级护理

（一）分级依据

1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

2.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

（二）护理要求

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3.根据医嘱，准确测量出入量；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.保持患者的舒适和功能体位；

6.实施床旁交接班。

一级护理

（一）分级依据

1.病情趋向稳定的重症患者；

2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

3.手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

4.自理能力重度依赖的患者。

（二）护理要求

1.每小时巡视病人，观察病人病情变化；

2.根据病人病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，保持病人“三短九洁”（指/趾甲、头发、胡须短；颜面、口腔、皮肤、

眼、鼻、耳、肛门、四肢、会阴部清洁），实施安全防护措施；

5.提供护理相关的健康指导。

二级护理

（一）分级依据

1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

3.病情稳定处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

（二）护理要求

1.每2小时巡视病人，观察病人病情变化；

2.根据病人病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据病人病情，正确实施护理措施和安全措施；

5.提供护理的相关健康指导。

三级护理

（一）分级依据

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

（二）护理要求

1.每3小时巡视病人，观察病人病情变化；

2.根据病人病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.提供护理的相关健康指导。

五、值班和交接班制度

（一）值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

（二）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，并规范书写交接班记录本，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

（三）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示备班值班医师，备班值班医师应及时指导处理。

遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。

遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院办公室或医务处。

（四）一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。

如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

备班医师住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

（五）值班医师不能“一岗双责”，如：

即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

（六）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

六、疑难病例讨论制度

（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

七、急危重患者抢救制度

（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务处或院领导参加组织。

（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

内容包括病情发作情况、演变，抢救措施，效果，相关检查结果，参加抢救的医务人员姓名及主持抢救者的专业技术职称等。

（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即：

定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

 八、术前讨论制度

（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

（三）讨论内容包括：

诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。

讨论情况记入病历。

（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

九、死亡病例讨论制度

（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。

（二）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。

须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟

于2周。

（三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。

（四）死亡病例讨论程序：

1.讨论前经治医师必须完成死亡记录。

2.讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。

3.讨论内容应包括：

（1）诊断；

（2）治疗；（3）死亡原因。

（五）死亡讨论记录：

1.各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。

2.死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务处同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

3.经治医师根据讨论发言内容进行综合整理书写死亡病例讨论记录，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。

十、查对制度

（一）临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：

操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧毒、麻醉、精神类以及限制使用的药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；液体有无浑浊、沉淀；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血时要严格三查十对制度，确保输血安全。

（二）手术室

1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4.手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

（三）药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）血库

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

（五）检验科

1.采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。

5.发报告时，查对科别、病房。

（六）病理科

1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4.发报告时，查对单位。

（七）放射线科

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3.发报告时，查对科别、病房。

（八）理疗科及针灸室

1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（九）（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十一、手术安全核查制度

1、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

2、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前:

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前:

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前:

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查:

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

附件1：

手术安全核查制度表

附件1：

手术安全核查表

患者姓名性别____年龄____科别__病区____床号___住院病历号_______

术者_手术日期____________麻醉方式______________________________

麻醉实施前

手术开始前

患者离开手术室前

患者姓名、性别、年龄正确：

是□否□

手术方式确认：

是□否□

手术部位与标识正确：

是□否□

手术知情同意：

是□否□

麻醉访视单：

是□否□

麻醉知情同意：

是□否□

麻醉方式确认：

是□否□

麻醉设备安全检查完成：

是□否□

皮肤是否完整：

是□否□

术野皮肤准备正确：

是□否□

静脉通道建立完成：

是□否□

患者是否有过敏史：

是□否□

抗菌药物皮试结果：

有□无□

术前准备：

有□无□

术前备血：

有□无□

输血同意书：

有□无□

假体：

有□无□

体内植入物：

有□无□

影像学资料：

有□无□

其他____________________

患者姓名、性别、年龄正确：

是□否□

手术方式确认：

是□否□

手术部位与标识正确：

是□否□

手术、麻醉风险预警：

手术医师陈述：

预计手术时间□

预计失血量□

手术关注点□

其他□

麻醉医师陈述：

麻醉关注点□

其他□

手术护士陈述：

物品灭菌合格□

仪器设备□

术前术中特殊用药情况□

其他□

是否需要更多影像资料：

是□否□

其他____________________

患者姓名、性别、年龄正确：

是□否□

实际手术方式确认：

是□否□

手术用药、输血的核查：

是□否□

手术用物清点正确：

是□否□

手术标本确认：

是□否□

皮肤是否完整：

是□否□

各种管路：

中心静脉通路□

动脉通路□

气管插管□

伤口引流□

胃管□

尿管□

其他□

患者去向：

恢复室□

病房□

ICU病房□

急诊□

离院□

其他____________________

手术医生签名：

__________

麻醉医师签名：

__________

手术室护士签名：

_________

签字时间：

____时______分

手术医师签名：

___________

麻醉医师签名：

___________

手术室护士签名：

_________

签字时间：

____时______分

手术医师签名：

___________

麻醉医师签名：

___________

手术室护士签名：

_________

签字时间：

____时______分

十二、手术分级管理制度

一、手术的分级

　　手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：

　　一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

　　二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

　　三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

　　四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师级别

　　所有依法取得执业医师资格的医师，依据其卫生技术资格、

受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等来确定手术医师的级别。

　　1、住院医师

（1）低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资历住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。

　　2、主治医师

（1）低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

　　3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（2）高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以上者。

　　4、主任医师：

受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

　　（三）低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

　　（四）高年资主治医师：

可主持三级手术。

　　（五）低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

　　（六）高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

　　（七）主任医师：

可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（八）邀请院外专家进行会诊手术时，按卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》进行管理。

（九）卫生行政部门对手术者资格另有要求的，手术者还必须同时具有卫生行政部门批准开展该项手术的资格。

四、手术审批程序