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统一行政执法文书模板

食品药品监督管理行政执法文书

案件受理记录

（）受﹝﹞号

案件来源：

□投诉/举报　　□移送　　□交办

投诉/举报人：

　　　　　　　　　　　　　　　　联系方式：

当事人:

地址:

受理时间：

年月日　　时　　分

案情摘要：

受理意见：

　　　　　　经办人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

审批意见：

　　　　　　负责人签名：

　　　　　　　　　　年月日

食品药品监督管理行政执法文书

案件移送审批表

（）案移审〔〕号

案由：

案件来源：

当事人：

法定代表人（负责人）：

地址：

联系方式：

受移送机关：

主要案情及移送理由：

经办人：

年月日

负责人：

年月日

审批意见：

主管领导：

年月日

食品药品监督管理行政执法文书

涉嫌犯罪案件移送书

（）案移送〔〕号

公安局：

涉嫌一案，经初步调查，当事人涉嫌构成犯罪，根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条，《关于在行政执法中及时移送涉嫌犯罪案件的意见》第一条，《刑法》第条的规定，现移送你单位依法查处。

根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第八条的规定，你单位如认为当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知我局，相应退回案卷材料。

根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第十二条的规定，我局将在接到你局立案通知书之日起3日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你局。

（公章）

年月日

附件：

签收回执

号《涉嫌犯罪案件移送书》已于年月日收悉。

（公章）

年月日

注：

本文书一式四份。

第一份由公安机关签收后留存；第二份由公安机关签收后由药品监督管理部门存档；第三份抄送公安机关的同级人民检察院，由检察院签收后留存；第四份由检察院签收后，食品药品监督管理部门存档。

食品药品监督管理行政执法文书

案件移送书

（）案移送〔〕号

____________________________：

_____________________________一案，经初步调查，，根据

和《中华人民共和国行政处罚法》第二十条的规定，现移送

你单位处理。

案件处理结果请函告我局。

附件：

（公章）

年月日

注：

本文书一式三联。

第一联存档，第二联交被移送单位，第三联备查。

食品药品监督管理行政执法文书

现场检查笔录

第页共页

被检查单位（人）：

检查现场：

法定代表人（负责人）：

____________________________联系方式：

检查人：

记录人：

监督检查类别：

检查时间：

年月日时分至时分

我们是的执法人员、

执法证件名称、编号是：

，请你过目。

我们依法就有关问题，进行现场检查，请予配合。

依照法律规定，你有申请检查人员回避的权利，你是否申请检查人员回避？

答：

现场检查记录：

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。

被检查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。

被检查人签字：

食品药品监督管理行政执法文书

（）副页

第页共页

注：

该文书为相关执法文书的续页。

食品药品监督管理行政执法文书

查封（扣押）审批表

（）查/扣审〔〕号

案由：

__________________________________________________________________

当事人：

法定代表人（负责人）：

地址：

联系方式：

当事人，

根据的规定，对上述物品拟予以查封、扣押，

查封（扣押）物品保存地点：

查封（扣押）物品保存条件：

经办人：

、

年月日

负责人：

年月日

审批意见：

主管领导：

年月日

食品药品监督管理行政执法文书

查封（扣押）决定书

（）查/扣决〔〕号

案由：

当事人：

法定代表人（负责人）：

地址：

联系方式：

你（单位），

根据的规定，决定予以查封（扣押），

查封（扣押）期间为30日。

在查封、扣押期间，未经本行政机关批准，不得擅自使用、销

毁或者转移。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向食品药品监督管理局或人民政府申请行政复议，或者3个月内向人民法院起诉。

查封（扣押）物品保存地点：

查封（扣押）物品保存条件：

附件：

查封（扣押）物品清单

（公章）

年月日

本通知书于年月日时分收到。

接收人签字：

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

食品药品监督管理行政执法文书

（）物品清单

第页共页

当事人：

地址：

品名

生产者、持证人、

进口代理人

规格

生产批号或生产日期

限期使用日期或保质期

数量

单价

包装

其他物品

上述物品品种、数量经核对无误：

当事人签字：

执法人员签字：

、

年月日年月日

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

食品药品监督管理行政执法文书

检验（检测、技术鉴定）告知书

（）检告［］号

：

我局决定对号《查封（扣押）决定书》查封（扣押）的物品进行检验，检验期限自年月日至年

月日。

根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第三款规定，该期限不计入查封（扣押）期限。

特此告知。

（公章）

年月日

本通知书于年月日时分收到。

接收人签字：

_____

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

食品药品监督管理行政执法文书

查封（扣押）延期审批表

（）查/扣延审〔〕号

案由：

__________________________________________________________________

当事人：

法定代表人（负责人）：

地址：

联系方式：

我局于年月日依法对

的进行了查封扣押（详见号《查封（扣押）决定书》），因情况复杂，请求将查封（扣押）期限延长至年

月日。

经办人：

、

年月日

负责人：

年月日

审批意见：

主管领导：

年月日

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

食品药品监督管理行政执法文书

查封（扣押）延期决定书

（）查/扣延〔〕号

案由：

当事人：

法定代表人（负责人）：

地址：

联系方式：

因情况复杂，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第一款的规定，我局决定对号《查封扣押通知书》查封（扣押）的物品延期查封（扣押），查封（扣押）期限延长至年

月日，在查封（扣押）期间，未经本局批准，不得擅自使用、销毁或者转移。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向

食品药品监督管理局或人民政府申请行政复议，或者3个月内向人民法院起诉。

（公章）

年月日

本通知书于年月日时分收到。

接收人签字：

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

食品药品监督管理行政执法文书

解除查封（扣押）决定书

（）解查/扣决［］号

_______________：

我局于年月日，以号《查封（扣押）

决定书》对《查封（扣押）物品清单》所列物品予以查封（扣押），现予以全部

（或部分）解除查封（扣押）。

附：

解除查封（扣押）物品清单

（公章）

年月日

本通知书已于年月日时分收到。

接收人签字：

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

食品药品监督管理行政执法文书

查封（扣押）物品移交通知书

（）查扣移［］号

___：

因你（单位）违法行为涉嫌犯罪，根据《中华人民共和国行政强制法》第

二十一条的规定，我局决定对查封（扣押）的你（单位）的有关物品（见号

《查封（扣押）决定书》）移交给公安局。

（公章）

年月日

本通知书已于年月日时分收到。

接收人签字：

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

食品药品监督管理行政执法文书

抽样取证通知书

（）抽取通〔〕号

:

因调查取证需要，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，现对你（单位）的下列物品抽样取证：

品名

生产者、持证人、

进口代理人

规格

生产批号或生产日期

限期使用日期或保质期

数量

单价

包装

特此通知。

（公章）

年月日

本通知书已于年月日时分收到。

接收人签字：

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

食品药品监督管理行政执法文书

立案申请表

（）立申〔〕号

案由：

当事人：

法定代表人（负责人）：

地址：

联系方式：

案件来源：

案情摘要：

经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了________________________________________

_______________________________________________________的规定，申请予以立案。

经办人：

年月日

审核意见：

同意申请立案，建议由XXX、XXX承办。

负责人：

年月日

审批意见：

同意。

主管领导：

年月日

食品药品监督管理行政执法文书

立案通知书

（）立通［］号

_______：

经初步调查（检验）你（单位）的行为，涉嫌违反了的规定，决定对你（单位）立案调查。

特此通知。

（公章）

年月日

本通知书已于年月日时分收到。

接收人签字：

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

食品药品监督管理行政执法文书

调查笔录

第页共页

案由：

调查地点：

被调查人：

___________性别：

__职务：

被调查人身份证号：

__________________________被调查人工作单位：

被调查人联系方式：

被调查人地址：

调查人：

、记录人：

监督检查类别：

调查时间：

年月日时分至时分

我们是的执法人员、

执法证件名称、编号是：

，请你过目。

问：

你看清楚没有？

答：

我们依法就有关问题进行调查，请予配合。

依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：

（1）系当事人或当事人的近亲属；

（2）与本人或本人近亲属有利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响公正执法的。

问：

你是否申请调查人员回避？

答：

问：

你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否听明白了？

答：

调查记录：

注：

被调查人在调查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。

被调查人签字：

食品药品监督管理行政执法文书

检验结果告知书

（）检告〔〕号

：

本机关依法对你单位进行抽样，经检验上述产品为不合格产品，检验报告书见附件。

依据的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告书之日起日内向提出书面复检申请并申明理由。

特此告知。

（公章）

年月日

本告知书已于年月日时分收到。

接收人签字：

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交样品生产、代理或经营单位。

食品药品监督管理行政执法文书

调查终结报告

案由：

当事人：

法定代表人（负责人）：

地址：

联系方式：

调查人：

　　年月日

食品药品监督管理行政执法文书

案件合议记录

第页共页

案由：

当事人：

合议时间：

主持人：

地点：

合议人员：

记录人：

承办人员汇报案情（事实、证据、依据、办案程序）：

讨论记录：

合议意见：

主持人签字：

合议人员签字：

记录人签字：

食品药品监督管理行政执法文书

行政处罚案件审理意见表

当事人

案件名称

承办机构

处理意见

承办人：

承办机构负责人：

年月日

承办机构

分管领导意见

年月日

送审时间

年月日

退卷时间

年月日

法制工作

机构审理意见

审核人：

审理机构负责人：

年月日

法制机构

分管领导意见

年月日

备注

注：

本表一式两份，一份随案卷材料退回案件承办机构入卷，另一份由法制机构存档备查。

食品药品监督管理行政执法文书

撤案申请表

（）撤申〔〕号

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

案由：

当事人：

法定代表人（负责人）：

地址：

联系方式：

案件来源：

立案时间：

年月日

案情调查摘要：

撤案理由：

承办人：

、

年月日

审核意见：

审批意见：

负责人：

主管领导：

年月日年月日

食品药品监督管理行政执法文书

重大案件集体讨论记录

第页共页

案由：

当事人：

讨论时间：

地点：

主持人：

汇报人：

记录人：

参加人：

主要违法事实（证据、依据、办案程序及处罚意见）：

讨论记录：

讨论决定：

主持人签字：

参加人员签字：

食品药品监督管理行政执法文书

行政处罚事先告知（听证告知）审批表

案由：

当事人：

主要违法事实：

该单位（人）上述行为涉嫌违反了

的规定，

依据

的规定，经合

议，建议给予以下行政处罚：

案件承办人：

年月日

审核意见：

审批意见：

负责人：

主管领导：

年月日年月日

食品药品监督管理行政执法文书

行政处罚事先告知书

（）罚先告〔〕号

___________________________________：

经查，你（单位）有如下违法行为：

以上事实有

等为证。

你（单位）的行为，涉嫌违反了

的规定。

依据的

规定，我局拟对你（单位）进行

的行政处罚。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第六条第一款、第三十一条规定，你（单位）可在

收到本告知书之日起3日内到进

行陈述、申辩。

逾期视为放弃陈述、申辩。

特此告知。

（公章）

年月日

本告知书已于年月日时分收到。

接收人签字：

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

食品药品监督管理行政执法文书

行政处罚听证告知书

（）听告〔〕号

：

你（单位）的行为，

涉嫌违反了的规定。

依据的规

定，拟对你（单位）进行

的行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款的规定，你（单位）有权要求举行

听证。

如你（单位）要求听证，应当在收到本告知书后3日内告之我局。

如果不要求听证但是要求进行陈述、申辩的，也应当在上述期间内告之我局。

逾期视为放弃听证和陈述申辩的权利。

机关地址：

_________________________________邮政编码：

联系电话：

_________________________________联系人：

（公章）

年月日

本告知书已于______年___月___日___时___分收到。

接收人签字：

___________

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

食品药品监督管理行政执法文书

陈述申辩笔录

第页共页

案由：

当事人：

陈述、申辩人：

联系方式：

陈述和申辩时间：

年月日时分至时分

陈述和申辩地点：

承办人：

记录人：

陈述和申辩内容：

陈述申辩人签字：

承办人签字：

记录人签字：

______年月日______年月日

食品药品监督管理行政执法文书

陈述（申辩）复核意见书

（）陈辩核[]号

案由

陈述

（申辩）

基本

情况

当事人提出的事实、理由、证据：

陈述

（申辩）

复核

情况

承办人：

、

年月日

承办

机构

处理

意见

承办机构负责人：

年月日

食品药品监督管理行政执法文书

行政处罚审批表

案由：

当事人：

主要违法事实：

该单位（人）上述行为涉嫌违反了

的规定，

依据

的规定，经合

议，建议给予以下行政处罚：

案件承办人：

年月日

审核意见：

审批意见：

负责人：

主管领导：

年月日年月日

食品药品监督管理行政执法文书

行政处罚决定书

（）行罚〔〕号

被处罚单位（人）：

地址（住址）：

联系方式：

法定代表人（负责人）：

性别年龄：

职务：

（使用制作式表述违法事实、有关证据、法律依据、处罚决定）

同时，依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条的规定，责令你（单位）（在X年X月X日之前）改正违法行为。

请在接到本处罚决定书之日起15日内到_______________________________银行缴纳罚没

款。

逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。

逾期不履行处罚决定，我局将申请人民法院强制执行。

如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内依法向

食品药品监督管理局或人民政府申请行政复议，或3个月内向

人民法院起诉。

（公章）

年月日

注：

本文书应为制作式，一式三份，第一联存档，第二联交被处罚单位（人），第三联必要时交人民法院强制执行。

食品药品监督管理行政执法文书

没收物品凭证

（）没物〔〕号

案由：

当事人：

______________________________地址：

执行机关：

根据《行政处罚决定书》[（）行罚〔〕号]的决定，对你（单位）的

涉案物品执行没收。

附件：

没收物品清单

（公章）

年月日

注：

本文书一式三联，第一联存档，第二联交被处罚单位，第三联必要时交人民法院。

食品药品监督管理行政执法文书

送达回执

受送达单位（人）：

送达文件名称及文件编号：

送达方式：

送达地点：

送达人：

送达日期：

______年___月___日时分

收件人：

收件日期：

______年___月___日时分

（公章）

年月日

备注：

注：

本文书一式二联，第一联存档，第二联备查。

食品药品监督管理行政执法文书

没收物品处理审批表

（）没处审〔〕号

根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十三条规定，建议对

单位（或个人）依据《行政处罚决定书》[（）行罚〔〕号]没收的物品做销毁□移交□上交□拍卖□等处理。

物品名称

没收时间

没收数量

折合金额

拟处理方式

承办人：

年月日

负责人：

年月日

审批意见：

主管领导：

年月日

食品药品监督管理行政执法文书

没收物品处理清单

（）没处〔〕号

根据《行政处罚决定书》[（）行罚〔〕号]

当事人：