北京临床医学研究中心申报书.docx
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北京临床医学研究中心申报书
附件2
密级：
公开级
北京临床医学研究中心申报书
申报领域：
单位名称：
（盖章）
负责人：
填报日期：
北京市科学技术委员会
填写说明
一、申报书由申报单位提交意见并签章。
二、申报书中的申报单位名称，请按规范全程填写，并与申报单位公章一致。
如有特殊情况，需单独提供证明，说明理由。
三、申报书中文字须用宋体小四号字填写，1.2倍行间距。
四、凡不填写内容的栏目，请用“无”标示。
五、申报书用A4纸双而打印、简装装订、签章齐全。
六、组织机构代码指企事业单位国家标准代码，无组织机构代码的单位填写“00000000・0”。
七、申报单位应根据要求如实填写，如真实情况不属实将取消申报资格。
八、表格内各栏如填写不下，可自行顺延加页。
北京临床医学研究中心申报书
申报单位名称
单位组织机构代码
申报疾病领域或临床专科
拟建中心负责人
相关信息
姓名
性别
出生年月
职称
联系电话
职务
电子邮箱
传真
一、申报书概述（限1000字）
二、本单位建立北京临床医学硏究中心的优势及基础（包括与申请领域相关的研究基础，取得的成效，平台建设和临床资源情况等，以附录形式提供课题、奖励、代表作、多中心临床研究、样本资源库、科技转化成果、核心团队等情况）
三、推动本领域临床及转化研究的总体思路
四、中心建设方案和网络构架设想（中心的组织构架、运行机制、核心人员、网络构架、成员分工等）
五、研究目标及重点任务（结合对本领域的战略分析，研究提出近期研究目标和远期设想，相关指标应明确可考核；突出临床实际需求，研究提出本中心的重点硏究任务，针对各具体研究任务进行任务分解并提出任务分工方案）
六、附件目录（包括申报单位的承诺书：
对中心及网络建设提供人员、硬件、资金保障等方面的说明及承诺；获得课题奖励、科技转化成果、代表作、多中心临床研究样本资源库、核心团队情况及其他需要提供的说明材料）。
申报单位
意见
签名/盖章：
年月日
附录1.2015年以来牵头承担省部级项目/课题情况
序号
立项年度
项目/课题编号
项目/课題类别
项目/课题名称
财政科技经费
（万元）
负责人
项目/课题
属性（是否为临床研
究）
备注
1
2
1仅限填写本单位牵头承担的省部级以上项目/课题，并提供有正式批复的证明、合同首页和合同主要研究内容复印件。
既是项目牵头单位，又是项目下课题牵头单位的，只填写课题信息，并在“备注”里标明同时是项目牵头单位。
2“项目/课题编号"，指批复的立项编号。
3“项目/课题类别"，仅限填写字母代码，其中A代表“国家科技支撑计划”、B代表“国家863计划“、C代表“国家科技重大专项"、D代表“国家973计划“、E代表“国家重点研发计划“、F代表“国家卫生计生委公益性行业科研专项"、G代表“国家中医药局公益性行业科研专项”；H代表“北京市科技计划”；
子课题和其他类别课题不填写。
4“负责人”，仅限填写项目/课題第一负责人姓名。
5“项目/课题属性"，指项目/课题主体研究内容是否为“临床研究”，填写“是“或“否
6如有其他需要说明的问题，请在“备注”加以说明。
附录2.2010年以来主持或参加多中心（或高质量单中心）临床医学研究情况
字段代
码
4A
4B
4C
4D
4E
4F
4G
4H
41
4J
4K
4L
4M
4N
序号
起始年
度
角色
中心数
全部参与单位名
称
总病例数
本单位
承担病
例数
研究名
称
登记
注册
网址
登记注
册编号
本单位研究负责人
被疾病防
治指南采
纳情况
采纳的指南名
称
类型
备注
一、国际多中心临床医学研究：
1
2
二、国内多中心临床医学研究：
1
三、高质量单中心临床医学研究：
1
2
B代表“被国内疾病防治指南采纳"、C代代表“其他"。
1仅限填写在业内公认网站上对临床试验进行登记注册的研究。
2“角色“，请填写字母代码，其中A代表“国际主持“、B代表“国内主持“、C代表“参加"。
3“被疾病防治指南采纳情况”，请填写字母代码，其中A代表“被国际疾病防治指南采纳”、表“未被采纳“，如被采纳，请附页证明。
4“类型“，请填写字母代码，其中A代表“新药临床试验”、B代表“创新医疗器械研究“、C
5“高质量单中心临床医学研究”，指研究成果被国际或国内疾病防治指南采纳的单中心研究
6如有其他需要说明的问题，请在“备注"加以说明。
附录3•目前已建立样本资源库情况
字段代
码
5A
5B
5C
5D
5E
5F
5G
5H
51
5J
5K
序号
病种
样本种类
建立起
始年度
样本量
（份）
样本区
域面积
（m2）
信息化管理系统（有/
无）
管理人
员姓名
相关
SOP
（有/
无）
本医院可使用的样
本量
（份）
样本资源库是否建立在本申报医院之内（是/否）
备注
1
1“样本种类S需填写保存的样本为血浆、血淸、血细胞、核酸、蛋白质、组织等何种样本。
2“相关SOP",指有无相关样本资源库的“标准操作流程"，填写“有”或“无”，如填写“有”，则需附SOP文件。
3如有其他需要说明的问题，请在“备注"加以说明。
附录4.本单位参与临床中心的核心团队情况
序号
基本情况
学术荣誉和学术任职
带领团队情况
备
注
姓名
所在
科室
性别
年龄
职称
职
务
专业
人员类
别
两院院士（是/否）
中华医学会下属专科分会任职类别
中华医学会下属专科分会名
称
获批
团队
类别
获批团队年度
获批团
队名称
1
2
1“职称"，填写字母代码，其中A代表“正高"、B代表“副高”、C代表“中级"、D代表“其他“。
2“人员类别"，填写字母代码，其中A代表“申报医院全职职工，人事关系在医院内"、B代表“申报医院上级所属大学全职职工，人事关系在大学"、C代表“申报医院客座、兼职、交流访问、临时聘用及其他人员"。
3“中华医学会下属专科分会任职类别"，请填写字母代码，其中A代表“专科分会委员会前任主任委员“、B代表“专科分会委员会现任主任委员”、C代表“专科分会委员会候任主任委员”、D代表“专科分会委员会现任副主任委员“、E代表“其他任职，包括专科分会委员会常委、青年委员会任职、专业学组任职等”、F代表“无任职"（如有多项任职，请依次填写任职类别字母代码和专科分会名称）。
注意，在地方医学会等其他学会或协会的任职不填写。
4“获批团队类别"，填写字母代码，其中A代表“作为团队负责人带领的2012年以来的科技部重点领域创新团队"、B代表“作为学术带头人带领的2012年以来的国家自然基金委创新研究群体“、C代表“无以上两项团队”（如获批多项团队，请依次填写团队类别字母代码和团队年度、名称）。
5如有其他需要说明的问题，请在“备注"加以说明。
承诺书
北京市科学技术委员会：
本单位承诺申报书所提供的相关材料属实，能够为北京临床医学研究中心的建设提供相应的条件保障。
如有不实情况，本单位愿承担相应责任。
特此承诺。
单位法人:
申报单位:
（签章）
（签章）
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