职业卫生与职业健康第七章.docx
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职业卫生与职业健康第七章
第七章职业性有害因素的识别、评价与控制
第一节职业性有害因素的识别、评价与预测
[目的要求]
1．掌握作业环境评定的意义，接触评定的概念和方法。
生物监测概念。
2．熟悉健康监护的目的和主要内容，职业流行病学调查的作用和内容。
3．了解职业性有害因素的危险度评定。
[学习要点]：
针对危害健康的各种职业性有害因素，为达到预防、控制和消除的目的，首先要通过作业环境评定、生物监测、职业流行病调查、实验研究及健康危险度评定，充分识别、评价和预测职业性有害因素的危害性质、程度及其作用条件，并对其远期影响的危险度进行估测，提出危险度管理的措施。
一、作业环境的评定
（一）作业环境评定的目的、意义
1．通过作业环境监测、生物监测等方法，分析作业环境中职业性有害因素的性质、强度（浓度）及其在时间、空间上的分布情况；
2．估计作业者的接触水平，为分析接触水平—反应（或效应）提供依据；
3．了解作业环境的卫生质量，评价劳动条件是否符合劳动卫生标准要求；
4．检查预防措施效果；
5．为进一步控制职业性有害因素及制订、修订卫生标准提供依据。
（二）接触评定的概念
1．接触评定概念
接触评定（exposureassessment）是通过询问调查、环境监测、生物监测等方法，对接触职业性有害因素进行定性和定量评价。
是作业环境评定的核心。
2．接触评定的目的
是估测社会总体人群或不同亚群（如接触某化学物的职业人群）接触该有害因素的程度或可能程度，为危险度评定提供可靠的接触数据和接触情况。
3．接触评定的内容
（1）接触人群特征分析，如接触人群的数量、性别、年龄分布；
（2）接触途径及方式评定，如鉴定有害因素进入机体的主要途径及接触的时间分布；
（3）接触水平的估测，除了通过作业环境监测和生物监测的资料来估算接触水平外，还应注意其他方式的接触，如食物、饮水及生活环境等。
4．接触评定的主要作用
是为评价接触-反应（效应）关系及危险度分析提供依据。
二、接触评定的方法
（一）询问调查
是接触评定的最常用手段，也是接触评定的重要依据。
询问的内容包括职业史、接触人群特征、接触方式、接触途径、接触时间等。
（二）环境监测
1．职业性有害因素的存在特点
可归纳为（种类的）多样性、（接触的）变动性和间断性。
2．确定监测对象和拟定监测方案
根据职业性有害因素的存在特点，应深入现场调查，确定主要监测对象，拟定监测方案。
因为职业有害因素的多样性，确定合适的监测对象对接触评定来说非常重要。
因此确定监测对象时应考虑如下信息：
（1）企业领导、生产工艺（工程）技术人员和工人的反映；
（2）医务人员的临床观察，应特别注意临床表现与接触有害因素的时间顺序；
（3）毒理学资料：
通过查阅毒理学资料，了解毒性大小、毒作用特点等，以确定重点监测对象，如危害性较大的农药和某些重金属、有机化合物等，应重点监测；
（4）流行病学调查资料：
如调查表明存在接触水平—反应（或效应）关系，则应着手建立监测体系，拟定监测方案，包括确定监测地点、监测时间、监测周期及监测记录表。
3．接触水平的估计
接触水平的估计，是接触评定的重要环节。
目前，多采用区域采样所测得的空气中有害物质浓度的平均值及波动范围作为评价指标。
平均值的计算和表达随测定值的分布特征而异。
如果测定值得分布较集中，呈正态分布或近似正态分布时，可用算术均数表示；但生产环境中，有害物质的浓度测定值往往相差几倍或几十倍，呈倍数关系或偏态分布，则应该用几何均数表示；有些情况下，出现个别较大值或较小值或一侧无确切值时，可用中位数表示。
4．作业环境监测资料的整理和保管
监测资料应根据劳动卫生标准和法规，参考有关文献，及时整理分析、评价，作为采取控制措施的依据。
（三）生物监测
1．生物监测的定义
生物监测（biologicalmonitoring）是指“定期（有计划）的检查人体生物材料中毒物和（或）其代谢产物的含量或由其所致的生物效应水平，并与参比值（标准）进行比较，以评价人体接触毒物的程度及可能的健康影响”。
生物监测是职业性有害因素评价的重要组成部分，与环境监测相辅相承、互为补充、全面进行对职业性有害因素的评价。
在这里应强调的是生物监测必须定期、系统而连续地进行。
其监测内容不仅是生物材料中毒物和（或）其代谢产物的含量，且应包括由其所致的生物效应水平。
监测的目的是了解毒物进入机体的相对量及其生物效应剂量，并作出评价，为控制和降低人体接触水平，为预防职业危害提供依据。
2．生物监测的特点及意义
（1）反应机体总的接触量和负荷
（2）可直接检测内剂量和内负荷及生物效应剂量
（3）综合了个体差异因素和毒物动力学过程的变异性
（4）可用于筛检易感者
三、健康监护
（一）健康监护定义
健康监护（healthsurveillance）是通过各种检查和分析，评价职业性有害因素对接触者健康的影响及其程度，掌握职工健康状况，及时发现健康损害征象，以便采取相应的预防措施，防止有害因素所致疾患的发生和发展。
（二）健康监护的目的意义
健康监护基本属于第二级预防，结合生产环境监测和职业流行病学分析，可以研究职业性有害因素所致的疾患在人群中发生、发展规律，接触—效应（反应）关系；评价防护措施的效果，并为制订、修订卫生标准及采取进一步的控制措施提供科学依据，从而达到一级预防的目的。
（三）健康监护的内容
传统的健康监护是指医学监护（medicalsurveillance），它以健康检查为主要手段，包括检出新病例、鉴定疾病等。
但由于职业性危害的病因是外在的职业性有害因素；因此，仅发现职业病患者不能达到控制病因和消除职业性疾病的目的。
所以，职业性健康监护应该包括作业环境（前讲过）和机体两个方面，后者基本内容包括健康检查、健康档案的建立和运用、健康状况分析及劳动能力鉴定。
1．健康检查
健康检查可分为就业前检查和定期检查两种情况。
就业前检查的目的在于发现职业禁忌证和获得受检者的基础健康资料。
定期检查是按接触职业有害因素的性质、程度，每个一定时间，对作业工人健康状况进行有针对性内容的检查。
目的在于草其发现职业性有害因素对健康的影响，及时诊断和处理职业病，检出易感人群。
属第二级预防，是健康监护的重要内容。
2．建立健康监护档案
利用生产环境监测和健康检查资料，建立职工健康监护档案是一项重要的基础工作。
为职业有害因素的评价、职业病诊断、职业流行病学研究等提供宝贵的资料。
3．健康状况分析
对会地的健康监护资料，不仅是存档，更要及时整理、分析、评价和反馈，使之为职业卫生工作服务，为职业有害因素控制措施的采取和评价提供依据。
四、职业流行病学调查
流行病学方法在劳动卫生与职业病防治工作中的应用日益广泛和深入，已形成职业医学与流行病学相结合的一门科学—职业流行病学（occupationalepidemiology）。
（一）职业流行病学调查的概念
职业流行病学是以职业人群为研究对象，采用有关流行病学的理论和方法研究职业性有害因素及其对健康影响在人群、时间及空间的分布，分析接触与职业性损害的剂量-反应（效应）关系，评价职业性有害因素的危险度及预防措施的效果，以找出职业性损害发生和发展的规律，为制订和修订卫生标准、改善劳动条件和预防职业性病损提供依据的一门学科。
（二）职业流行病学调查的作用
1．研究职业性有害因素对健康的影响
研究职业性有害因素对健康有无影响、影响的程度；识别和鉴定新的职业性有害因素及其作用条件；估测接触人群的危险度。
2．研究职业性损害在人群中的分布和发生、发展规律
通过职业流行病学调查，可以描述职业病、工作有关疾病和工伤在人群、时间和空间的分布。
并分析其发生发展的规律。
提出相应的卫生措施，指导劳动卫生和职业病的防治工作。
3．为制订、修订劳动卫生标准和职业病诊断标准提供依据
职业流行病学调查所的资料，结合动物实验和临床观察结果，阐明接触水平-效应（反应）关系，为制订、修订劳动卫生标准和职业病诊断标准提供依据。
4．评价劳动卫生和职业病防治工作质量及预防措施效果
通过某些预防措施实施前后的职业性病损发病情况的对比分析，评价劳动卫生和职业病防治工作质量及预防措施效果。
（三）职业流行病学调查的内容
1．接触水平的观察与估计
接触水平是通过职业环境中时空分布的实测结果分析计算出的平均值，是估算个体和群体接触剂量的依据。
2．工人健康状况
职工的健康资料包括门诊记录、职业病档案、既往史、家族史、生育史和个人嗜好等资料。
3．人口统计资料
（四）职业流行病学调查的设计要求
参照流行病学调查设计要求，主要包括调查目的、对照人群选择、明确疾病和接触的含义、科学实用的表格等方面。
（五）职业流行病学调查方法与类型
一横断面调查和分析性流行病学调查（病例—对照、队列研究）为多用。
（六）职业流行病学调查结果的分析与判断
首先检查设计是否合理、方法数据是否可靠、统计处理是否得当，并结合实际进行综合分析，以判断接触与某种损害是否有联系及联系是否为因果关系。
五、实验研究
实验研究包括动物实验和体外测试系统，是评价职业性有害因素潜在作用的手段之一，常用于测试化学物的毒性和物理因素的致病作用等，以预测对人体的危害，为制订和修订卫生标准提供依据。
包括动物实验和体外试验。
六、职业有害因素的危险度评定
职业有害因素的危险度评定（riskassessment）是通过对工业毒理学测试、环境监测、生物监测、健康监护和职业流行病学调查的研究资料进行综合分析，定性和定量的认定和评定职业性有害因素的潜在不良作用，并对其进行管理。
它是职业性有害因素评价中的一项重要内容。
危险度评定的作用有：
（1）估测职业性有害因素可能引起健康损害的类型和特征；
（2）估计这些健康损害发生的概率；
（3）估算和推断它在多大剂量（浓度或强度）和何种条件下可能造成损害；
（4）提出可接受浓度（强度）的建议；
（5）有针对性的提出预防的重点。
目前在于寻求社会可接受的危险度（socialityacceptablerisk）水平，最大限度的减低职业性有害因素的不良作用；也为预测职业性有害因素的远期效应、制订安全接触限值及相应的预防对策提供依据。
危险度评定的内容包括：
危害性鉴定、剂量—反应评定、接触评定、危险度特征分析。
第二节职业性有害因素的控制
[目的要求]
1．掌握车间空气中有害物质接触限值及制订依据、原则。
2．熟悉职业性有害因素的控制措施。
3．了解劳动卫生法规与监督。
[学习要点]：
职业性有害因素的控制在职业卫生三级预防中占有重要位置，要实现这一目标，需要采取各种有效的控制措施。
职业性有害因素的控制措施是多方面的，涉及劳动卫生法规与监督、劳动卫生标准、工业通风、作业场所采光与照明、个人防护用品、作业场所健康促进等。
本章将重点从劳动卫生法规与监督、劳动卫生标准方面加以叙述。
一、劳动卫生法规
（一）劳动卫生法规的定义和目的
根据我国宪法和有关法律的基本原则制订的劳动卫生法规（occupationalhealthlawsandregulations），是保障劳动者在安全卫生条件下进行生产劳动的行政管理依据，也是国家用法律形式管理具体劳动卫生问题的直接依据。
劳动卫生立法是用来调整国家、用人单位和劳动者三者之间的行政法律关系，以保证劳动者的健康权利和切身利益。
（二）劳动卫生法规的类别
我国的劳动卫生法规大体有三种类型：
1．第一种是专项法律法规，又分4个层次。
（1）由全国人民代表大会常务委员会（简称全国人大常委会）制订的劳动卫生单性法律；
（2）由国务院制订的劳动卫生行政法规，如《中华人民共和国尘肺病防治条例》（1987）；
（3）由卫生部制订的劳动卫生行政规章，如《全国职业病防治院所工作实行条例》（1980）；
（4）由地方人大常委会或政府制订的法规，如广东省人大常委会颁布的《广东省劳动安全卫生条例》（1988），上海是人民政府颁布的《上海市工业企业有毒有害作业卫生监督办法》（1983）。
2．第二种为非专项法律法规。
但其中含有相关的条款，如全国人大常委会颁布的《中华人民共和国劳动法》中列有“劳动安全卫生”有关的条款；《中华人民共和国乡镇企业法》（1996）中含有乡镇企业必须遵循的法规和采取的劳动卫生技术措施和管理措施的条款。
3．第三种是国务院及有关部委发布的各种规范性文件，可作为卫生法律、法规和行政规章的重要补充。
这些规范性文件常以决定、办法、规定、意见、通知等形式出现，如《国务院关于加强防尘访毒工作的决定》（1984）、卫生部《关于建立劳动卫生职业病防治中心的通知》（1983）、原劳动部颁布的《粉尘危害分级检查规定》（1991）等。
（三）劳动卫生法规的制定
当前全球经济一体化已经成为世界经济发展的主旋律，国际标准化组织（ISO）已将环境管理系统（ISO14000）和职业卫生质量管理系统（ISO18000）纳入产品质量认证体系中。
因此，职业卫生立法对于保护劳动者的健康，促进我国经济与对外贸易发展和社会文明进步均有重要意义。
美国、日本、前苏联等国家都颁布了职业卫生法或有关的法律，但由于各国的社会制度、经济基础、技术水平和法律体系不同，其立法的宗旨、依据和规定的条款内容也不尽相同。
例如，美国的《职业安全与卫生法》（1970），旨在保证绝大多数劳动者的工作条件尽可能的安全和卫生，为劳动者提供全面的福利设施，保护人力资源。
日本的《职业安全卫生法》（1996）规定了企业主的职责，即改善劳动条件，创造愉快舒适的作业环境，确保劳动的安全与健康。
我国的劳动卫生立法是分散在宪法、全国人大常委会指定的法律、国务院及各部委（或省级政府）制定的法规、决定、规章或其他规范性文件中，这些是结合我国近50年的经济建设实际而制定的，对于保护劳动者的健康，促进生产力的发展发挥了或还在发挥重要作用。
然而我国全国范围内经济技术发展水平还不平衡，作业环境尘毒治理的任务还相当艰巨，伴随经济技术发展而正在不断涌现新的劳动卫生问题。
为贯彻党的预防为主的卫生工作方针，适应我国社会主义市场经济和可持续发展战略的需要，加强对职业病的防治，控制职业危害，保护劳动者的健康，我国组织各方面力量制订了《中华人民共和国职业病防治法》这一单行法律，并于2001年10月公布，2002年5月1日起施行。
这使我国职业病防治方面的第一部法律，标志着我国劳动卫生事业正进入全面法制管理新阶段,也将为劳动者创造安全舒适的劳动条件，提高工作生命质量，维护劳动者的健康权利。
二、劳动卫生监督
劳动卫生监督史卫生行政部门依据国家有关法律、法规、运用行政管理手段和医学技术方法，对企（事）业单位的劳动卫生和职业病防治工作进行的监督检查。
劳动卫生监督是国家行政监督的一部分，是保证劳动卫生和职业病法规贯彻实施的重要手段。
我国的劳动卫生监督工作有各级卫生行政部门负责，并聘任卫生监督员完成具体工作。
在现代社会管理活动中，监督是一种带有强制性的管理工作，但需要在监督的同时，给预技术指导。
劳动卫生监督按其性质分为预防性卫生监督和经常性卫生监督。
二者关系密切，但各有独立的工作内容、程序和方法。
（一）预防性劳动卫生监督
1．定义、目的
预防性劳动卫生监督是指卫生行政部门依照有关法律、法规对新建、改建、扩建和续建厂矿、企业的建设项目中的劳动卫生防护设施，是否与主体工程同时设计、同时施工、同时投产所进行的卫生监督。
其目的在于保证投产后的劳动环境符合工业企业设计卫生标准的要求。
2．监督过程、依据
监督过程是依据国家或地方政府颁布的有关法律、法规、办法、条例及卫生标准等，运用预防医学、临床医学及其它学科知识、通过对设计图纸、计算资料、文字说明的审核，并结合必要的现场调查，对所审查的建设项目提出卫生监督结论。
审查工作依据《工业企业设计卫生标准》（TJ36—79）和卫生部颁布的《工业企业建设项目卫生预评价规范》（1994）的要求进行。
并贯穿在建设项目的可行性研究、设计、施工至竣工的全过程中。
3．监督内容
（1）可行性研究阶段审查建设项目的可行性研究报告，掌握建设项目的概况、卫生特征、拟采取的防护措施等。
审查厂址选择是否合理，有害因素是否影响居民和其他企业，不同卫生特征的企业，应避免互相干扰。
（2）设计阶段审查建设项目的设计说明书及图纸，特别是工业卫生专业篇。
工艺过程是否符合清洁生产要求，可能产生的有害因素，影响范围及程度，防护措施及预期效果，厂房、设备的布置是否合理，有关生活、卫生设施是否齐全。
（3）施工阶段以设计阶段的图纸资料和卫生要求为依据，着重检查其落实情况。
施工中涉及卫生布局、卫生防护等需要变动时，由涉及部门提出，经卫生部门复审同意后方可施工。
（4）竣工阶段建设项目的土建工程和设备安装已经完工，经运转测试具备正式投产的条件时，由监督机构派人深入建设单位，对建设项目进行劳动卫生学调查，包括测定作业场所有害因素的浓度（强度），卫生防护设施的卫生学评价与鉴定，以此作为工程项目能否竣工的依据，按照竣工验收标准经鉴定合格者鉴发验收合格认可书。
（二）经常性劳动卫生监督
经常性劳动卫生监督，是指对现有厂矿企业贯彻执行卫生法规和卫生标准的情况定期或随时进行的卫生监督，根据监督检查结果，对检查出的劳动卫生问题做出相应的处理，目的在于及时发现并消除职业性有害因素的影响，保证作业者的健康，促进生产力的发展。
经常性劳动卫生监督的内容可归纳如下：
1．劳动卫生法规与制度检查企事业单位对国家的各项政策性文件、劳动卫生法规的执行情况，此外各企（事）业单位需根据有关法规的规定制订各项劳动卫生制度，如劳动卫生档案管理制度、生产和使用新工业化学品的毒性鉴定和卫生审核制度、劳动环境卫生监测制度、健康检查制度、职业卫生教育制度、职业病报告制度、劳动卫生管理制度等，对这些制度的执行情况也实行监督。
2．劳动环境检查劳动有无职业性有害因素存在，其种类和程度；对主要的职业性有害因素是否进行定期监测，结果是否符合卫生标准。
3．防护措施检查有职业性有害因素的地点是否均采取相应的防护措施及其效果；是否按规定为接触有害因素的作业人员提供卫生防护用具；对各种防护措施或用具是否定期检查、维修以及存在的问题。
4．健康检查检查对接触有害因素的作业人员是否按规定进行了就业前和定期健康检查，职业病和职业禁忌证的发生情况，对检查出的职业禁忌证和职业病患者是否按规定进行了调离和治疗等。
三、劳动卫生标准
（一）劳动卫生标准的定义
劳动卫生标准是以保护劳动者健康为目的的卫生标准，其主要内容是对劳动条件各种卫生要求所作的统一规定。
（二）劳动卫生标准的意义
劳动卫生标准是贯彻、实施劳动卫生法规的技术规范，是执行劳动卫生监督和管理的法定依据。
劳动条件达到什么程度才算符合安全卫生要求，需要运用卫生标准来衡量。
标准是具体尺度，属技术法规规范。
卫生标准一经发布，各级生产、建设、设计和企业单位必须贯彻执行。
（三）我国的劳动卫生标准及研制
我国现行的主要劳动卫生标准有《工业企业设计卫生标准》（其中规定了车间空气中有害物质的最高容许浓度）、作业场所物理行有物理行有害因素的卫生标准、体力劳动强度分级标准、生物监测指标和职业接触生物限值、各种职业病的诊断标准等。
我国的劳动卫生标准制订是从解放以后开始的，1956年颁布了第一部与劳动卫生有关的国家标准，即《工业企业设计卫生标准》（标准-101-56），以后经多次修改成为现行的《工业企业设计卫生标准》，并颁布了《工业企业噪声卫生标准》等物理性有害因素的标准。
1981年，我国成立全国卫生标准技术委员会，从此我国劳动卫生标准的研制、颁布走上了有组织、有计划、有领导的轨道。
经过多年有组织的工作，我国已研制出一批劳动卫生标准，统一了研制劳动卫生标准的指导思想和原则，总结、拟定了一整套标准编写、评审、呈报等有关的程序和规范。
从全国卫生标准技术委员会成立以来研制和修订的劳动卫生标准包括：
化学毒物标准78项；粉尘标准33项；物理因素有关标准6项；方法标准与监测规范119项；管理标准4项。
车间空气中有害物质的接触限值是控制工作中经常使用的标准，下面着重叙述。
四、车间空气中有害物质接触限值
（一）定义
车间空气中有害物质接触限值，是为保护作业人员而规定的车间空气中有害物质含量的限定值。
有害物质的职业接触限值在不同国家（或机构、团体）所用名称不尽相同。
（二）种类
1．最高容许浓度（maximumallowableconcentration,MAC）是指工作地点空气中任何一次有代表性的采样测定均不得超过的浓度。
工作地点系指工人为管理生产过程而经常或定时停留的地点。
若生产操作在车间内有许多不同地点进行，则整个车间均算工作地点。
是我国车间空气中有害物质接触限值的常用指标。
其保护水平为职业者在该浓度下长期进行生产劳动，不引起急性或慢性职业性危害的浓度。
2．阈限值
阈限值（thresholdlimitvalue,TLV）是美国政府工业卫生学家会议（AmericanGovernmentalConferenceofIndustrialHygienists,AGCIH）推荐的接触限值，又分为以下三种：
（1）时间加权平均阈限值（thresholdlimitvalue-timeweightedaverage,TLV-TWA）:
指正常8小时工作日或40小时工作周的时间加权平均浓度不得超过的接触限值。
在此浓度下几乎全部工人每天反复接触而不至产生有害效应。
（2）短时间接触阈限值（thresholdlimitvalue-shorttermexposurelimit,TLV-STEL）:
是在一个工作日的任何时间均不得超过的15分钟时间加权平均接触限值。
每天接触不得超过4次，且前后两次接触之间至少要间隔60分钟。
同时，当日的时间加权平均阈限值亦不得超过。
（3）上限值（thresholdlimitvalue-ceiling,TLV-C）：
指瞬间也不得超过的最高浓度。
AGCIH的预先指标每年复审、公布一次，它不是美国联邦政府的卫生标准，没有法律约束力。
以上限值的保护水平为绝大多数工人每天反复接触该浓度不致引起有害效应，由于个体敏感性的不同，在该浓度下可引起少数工人不适，或既往疾病恶化，甚至发生职业病。
3．容许接触限值（permissibleexposurelimit,PEL）是美国劳工部职业安全卫生管理局颁布的职业安全与卫生标准中采用的接触限值。
按有害物质的作用特点分别规定了上限值或8小时时间加权平均限值。
此标准具有法律约束力。
4．容许浓度日本产业卫生学会推荐的有害物质接触限值，此限值按时间加权平均浓度规定的。
5．技术参考浓度是德国对某些致癌物所采取的技术参考浓度限值。
保证健康的职业接触限值（health-basedoccupational）是由WTO的一个专题工作组近年提出的一种职业接触限值。
制定这种限值时，仅以毒性资料与工人健康状况为依据，而不考虑社会经济条件或工程技术措施等因素。
不同国家可根据各自的国情加以修正，作为本国的实施性限值。
（三）制订依据
（1）有害物质的物理和化学特性资料；
（2）动物实验和人体毒理学资料；
（3）现场劳动卫生学调查资料；
（4）流行病学调查资料。
（一）制订原则
卫生标准的制定，除了要考虑其科学性还要考虑其可行性。
科学性主要指医学上的可接受性-对接触者健康的最大保障；可行性是考虑限值对社会和经济发展的影响。
因此我国制订车间空气中有害物质接触限值的原则是“在保障健康的前提下，做到经济合理，技术可行”。
即安全性与可行性相结合。
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