心血管内科主治医师考试教材讲义第一章心力衰竭专业实践能力.docx

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心血管内科主治医师考试教材讲义第一章心力衰竭专业实践能力

第一章　心力衰竭

　　专业实践能力考试题型

　　考试题型包括：

共用题干单选题、案例分析题。

　　案例分析题：

题干为一个模拟临床情境的病例，根据临床实际工作的思维方式和内容提出若干问题。

考生应根据题干描述和提示信息，选出每问的全部正确选项。

正确选项可能为1个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同。

选对得分，选错扣分，扣至本问得分0为止。

　　专业实践能力的主要内容

　　心力衰竭

　　心律失常

　　心脏骤停和心脏性猝死

　　先天性心血管病

　　高血压

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　心脏瓣膜病

　　感染性心内膜炎

　　心肌疾病

　　心包疾病

　　主动脉夹层

　　补充基础知识

　　一、介绍心脏结构

　　1.房室：

左右心房、左右心室

　　2.瓣膜：

作用及方向

　　二、心脏血液循环

　　1.体循环：

“左心室—主动脉—各级动脉—全身毛细血管—各级静脉—上下腔静脉—右心房”的循环路线

　　2.肺循环

　　3.谁的压力高？

　　4.左心室做功大

第一节　慢性心力衰竭

　　一、病因

　　1.原发性心肌损害

（1）缺血性心肌损害：

包括冠心病、心肌梗死。

是目前我国心力衰竭最常见的病因。

（2）心肌炎、心肌病：

包括病毒性心肌炎、扩张型心肌病较多见。

　　（3）心脏代谢障碍性疾病：

如糖尿病性、维生素缺乏、心肌淀粉样变性等。

　　2.心脏负荷过重

（1）后负荷（阻力、压力）：

指心脏收缩以后遇到的负荷。

　　而后负荷增加：

　　记忆：

两个瓣膜狭窄，两根血管及两个循环压增高。

（2）前负荷：

指心脏收缩之前遇到的负荷。

　　而前负荷（容量）增加：

　　如：

瓣膜关闭不全、间隔缺损、贫血、甲亢。

　　理解：

甲亢和贫血导致左、右心室都增多的原因

　　1.甲亢时，心率快，心输出量增大，从而导致了静脉回心血量增加，即前负荷增加。

　　2.贫血是单位体积血液携氧能力减小，导致心脏的心率增快。

　　思考：

　　1.二尖瓣狭窄是否加重左室负担？

　　2.能否增加右心室负担？

　　二、诱因

　　1.感染：

呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。

　　2.心律失常：

特别是快速房颤和其他快速心律失常。

　　3.血容量增加：

如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。

　　4.过度体力劳累或情绪激动：

如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。

　　5.治疗不当：

如不恰当停用利尿药物或降血压药等。

　　6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：

如冠心病发生心肌梗死，合并甲状腺功能亢进或贫血等。

　　三、心力衰竭的病理生理

　　1.心力衰竭早期代偿机制：

只是暂时的。

（1）Frank－Starling：

主要针对前负荷。

增加心脏前负荷，使回心血量增加，从而增加心排血量。

注意是暂时的、有限的。

（2）心肌肥厚：

主要针对后负荷，加强心肌收缩，但是耗氧量增大。

　　（3）神经体液的代偿机制

　　1）交感神经兴奋：

NA增多，加强心肌收缩，同时增加心肌耗氧。

　　2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，收缩血管。

　　2.体液因子的改变

（1）心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）：

心衰时，作为评定心衰进程和判断预后指标。

（2）精氨酸加压素（AVP）：

心衰早期，AVP效应有一定的代偿作用，长期AVP增加，其负面效应将使心力衰竭恶化。

　　（3）内皮素：

是由血管内皮释放的肽类物质，具有很强的收缩血管的作用。

　　（4）细胞因子：

炎症细胞因子、肿瘤坏死因子均参与心衰病理生理过程。

　　3.舒张功能不全

（1）一种是主动舒张功能障碍，如冠心病有明显心肌缺血时，在出现收缩功能障碍前即可出现舒张功能障碍。

（2）另一类舒张功能不全是由于心室肌的顺应性减退及充盈障碍，主要见心室肥厚如高血压及肥厚型心肌病时。

　　4.心肌损害和心室重塑：

心衰失代偿病理核心是心室重塑。

　　总结：

导致心力衰竭发病和死亡的主要原因是心室重构

　　四、临床表现

　　根据临床表现可分为左心、右心和全心衰竭。

左心衰竭－肺淤血

右心衰竭－体循环淤血

1.症状：

不同程度呼吸困难

（1）劳力性呼吸困难（最早）

（2）夜间阵发性呼吸困难（又称心源性哮喘，最典型）：

卧位血液回流到胸腔，使肺血量增加

（3）端坐呼吸、急性肺水肿（最严重、最具特征）

2.体征：

交替脉、两肺底湿啰音、舒张期奔马律（反映左室顺应性受损，因左室舒张早期容量负荷过度）是重要体征（详述）

1.症状：

消化道淤血

2.体征：

颈静脉怒张、肝颈回流征阳性（最具特征）、肝肿大、下垂部位水肿

3.胸腔积液和腹水：

机制是毛细血管滤过压或静水压增高

　　补充内容：

　　奔马律：

奔马律为出现在第二心音后的附加心音，与原有的第一、第二心音组合而成的韵律，酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音，故称为奔马律。

奔马律是心肌严重受损的重要体征。

根据奔马律出现时间的不同，分为

（1）舒张早期奔马律（室性奔马律）：

最常见

（2）舒张晚期奔马律（房性奔马律）

　　（3）重复性奔马律（四音律或火车头奔马律）

奔马律

又称

构成

另称

舒张早期奔马律

室性奔马律

病理性S3与S、S2

第三心音奔马律

舒张晚期奔马律

房性奔马律

病理性S4与S、S2

第四心音奔马律

重复性奔马律

火车头奔马律

舒早、晚奔与S、S2

发生于心力衰竭伴心动过速

四音律

　　全心衰竭

　　同时具有左右心衰表现，但以其中之一为主。

左心衰竭的症状可由右心衰竭的出现而减轻。

　　问：

全心衰竭患者呼吸困难暂时加重还是减轻？

　　知识联想：

　　二尖瓣狭窄的临床表现

　　心力衰竭临床表现重点总结

　　1.左心衰竭：

是肺循环淤血还是体循环淤血？

（1）症状：

不同程度呼吸困难：

最早？

最典型？

最严重？

（2）体征：

肺底湿啰音、舒张期奔马律、交替脉。

　　2.右心衰：

体循环淤血。

身体低垂部位肿。

（1）最特异性表现：

肝颈回流征阳性。

（2）胸腔积液和腹水机制：

毛细血管滤过压或静水压增高。

　　3.全心衰：

呼吸困难加重还是减轻？

　　共用题干单选题

　　男46岁。

患风心病双瓣膜双病变10年，近5年来经常因心力衰竭住院治疗。

本次因心衰再次入院。

体检:

半卧位，颈静脉怒张，心界扩大，心率140次/min，房颤，心尖部可闻及奔马律。

二尖瓣及主动脉瓣均闻及双期杂音。

左肺底有湿啰音，右肺叩浊，呼吸音消失，肝肋下两指，质软。

脾未及，无腹水。

下肢稍肿。

　　1.本例右侧胸水产生的机制是

　　A.营养不良，血浆蛋白降低

　　B.心源性肝硬化

　　C.胸膜脏层和壁层静脉回流受阻

　　D.钠、水潴留

　　E.胸膜缺氧，毛细血管通透性增高

『正确答案』C

　　2.在慢性充血性心力衰竭加重的诱因中最常见的是

　　A.严重心律失常

　　B.妊娠与分娩

　　C.肺部感染

　　D.过劳和情绪激动

　　E.输液过量和过快

『正确答案』C

　　3.本例肝肿大和肝病的肝肿大最主要的鉴别点是

　　A.血浆白蛋白正常

　　B.转氨酶正常

　　C.无黄疸

　　D.两对半阴性

　　E.静脉压增高

『正确答案』E

　　五、实验室检查

　　1.X线

（1）慢性左心衰竭时可出现肺淤血征象（KerleyB线），如肺门血管影增强、上肺血管影增多。

（2）右心衰竭时可出现右下肺动脉增宽。

　　（3）急性心力衰竭出现肺水肿时肺门呈蝴蝶影，双肺野可见大片融合的阴影。

　　2.超声心动图：

测定心腔大小；评估心脏收缩功能

（1）收缩功能：

正常LVEF值＞50%，LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。

（2）舒张功能：

正常人E/A值不应小于1.2，舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。

（二尖瓣口血流频谱：

表现为基线正向的舒张期双峰型血流频谱。

舒张早期的第一峰称E峰，舒张晚期的第二峰称A峰）。

　　3.血浆脑利钠肽（BNP—由心衰细胞分泌的）测定：

有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。

　　4.有创血流动力学检查：

用右心导管或漂浮导管测定。

（1）正常肺毛细血管楔压（PCWP）：

6－12mmHg，低于正常值，提示血容量不足；高于正常值，提示肺循环阻力增高。

（2）正常心脏指数（CI）：

3.0－3.5L/（min·m2）。

心脏指数是将由心脏泵出的血容量（升/分钟）除以体表面积（平方米）得出的数值。

　　男，54岁。

活动时喘憋渐加重，出现夜间憋醒。

高血压病史10余年。

超声心动图：

左心房、左心室扩大，LVEF35%。

患者喘憋的机理为

　　A.左心室充盈压明显降低

　　B.左心室舒张功能明显受损

　　C.左心室每搏功明显高于右心室每搏功

　　D.左心室心搏出量明显少于右心室心搏出量

　　E.心室搏出量占心室舒张末容积的百分比明显降低

『正确答案』E问诊断

　　六、诊断及鉴别诊断

（一）诊断根据症状和体征即可做出诊断。

　　重点：

根据纽约心脏病协会（NYHA）分级

Ⅰ

有心脏病，但体力活动不受限制，不引起相关症状

Ⅱ

有心脏病，体力活动轻度受限制；一般体力活动引起相关症状

Ⅲ

有心脏病，体力活动明显受限制；轻微体力活动引起

Ⅳ

有心脏病，休息状态就有相关症状

　　关键正确理解一般活动：

相当于平时活动、日常活动。

　　男，72岁。

10年前因急性心肌梗死住院，5年前出现活动后气短，夜间憋醒，近1年双下肢水肿，少尿。

查体：

BP140/90mmHg，颈静脉怒张，双下肺可闻及细湿啰音。

肝肋下3cm，质中，压痛（+）。

双下肢水肿。

该患者最可能的诊断是

　　A.右心衰竭

　　B.全心衰竭

　　C.左心衰竭

　　D.心功能Ⅲ级（NYHA分级）

　　E.心功能Ⅲ级（Killip分级）

『正确答案』B问最重要的检查--超声心动图

（二）鉴别诊断

　　1.心源性哮喘与支气管哮喘：

前者有心脏病史，发作时需坐起，咳泡沫痰或咯血，而后者不需坐起，咳白黏痰。

BNP检查有助于鉴别。

　　2.肾性水肿：

晨起发生，面部水肿，而心源性水肿为低垂性水肿。

　　3.心包积液、缩窄性心包炎：

有类似右心衰体征，但通过心脏、周围血管体征，超声心动图、X线胸片可助鉴别。

　　4.肝硬化腹水伴下肢水肿：

无右心衰竭出现的颈静脉怒张及肝颈回流征阳性等体征。

　　七、治疗

（一）病因及一般治疗

　　1.病因和诱因治疗

　　2.休息：

限制体力活动，但避免长期卧床，防止下肢静脉血栓形成。

加强心理护理。

　　3.限制钠盐入量，记录出入量。

　　4.监测体重：

增加2kg/3天以内，考虑液体潴留。

（二）药物治疗　基本用药包括：

　　1.利尿剂

　　2.RAAS抑制剂：

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

　　3.β受体阻滞剂

　　4.正性肌力药物：

包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂，β受体激动剂）

　　5.扩血管药物

　　1.利尿剂：

缓解心衰淤血症状，疗效确切、迅速。

（1）袢利尿剂：

以呋塞米为代表。

低血钾是这类利尿剂的主要副作用。

（2）噻嗪类利尿剂：

以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）为代表。

　　（3）保钾利尿剂：

常用的有：

①螺内酯（安体舒通）；②氨苯蝶啶。

可能产生高钾血症。

一般与排钾利尿剂联合应用时，发生高血钾的可能性较小。

　　电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用。

血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等有较强的保钾作用。

　　2.RAAS抑制剂

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

改善心衰的血流动力学、减轻淤血症状、降低心衰患者代偿性神经－体液的不利影响，改善心肌重塑，以达到维护心肌的功能，延迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率的目的。

从心功能尚处于代偿期而无明显症状时，即开始给予ACEI的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展。

（2）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：

当心衰患者因服用ACEI引起的干咳不能耐受时可改用ARB。

　　（3）醛固酮受体拮抗剂的应用：

对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。

　　补充：

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

（1）适应证：

适用于所有级别的左心功能不全患者，包括有症状及无症状的心力衰竭患者，并应掌握早期使用、长期使用的原则。

　　用法：

从小量开始，渐增至最大耐受量或靶剂量（不按症状改善调整剂量）。

如能耐受，终生应用。

（2）禁忌证：

严重肾功能损害（血肌酐＞3mg/dl）、高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄、妊娠等。

对休克或血压过低患者在血流动力学稳定后考虑使用。

　　3.β受体阻滞剂

（1）适应证：

心力衰竭患者长期应用β受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。

心衰情况稳定已无体液潴留后，首先从小量开始，对于有液体潴留的患者应与利尿剂同时使用。

逐渐增加剂量，适量长期维持。

（2）禁忌证：

患有严重心动过缓、支气管痉挛疾病、血流动力学不稳定的心力衰竭、急性左心衰竭（肺水肿）、Ⅱ度以上房室传导阻滞、变异型心绞痛等患者。

　　女，64岁，突发气急4小时，伴咳嗽，咳粉红色泡沫痰，不能平卧，高血压10年，查体：

BP190/110mmHg，心率110次/分，律齐，双肺可闻及干性啰音及湿性啰音，治疗措施不正确的是

　　A.静脉推注呋塞米

　　B.静脉推注美托洛尔

　　C.静脉滴注硝普钠

　　D.静脉推注吗啡

　　E.静脉推注西地兰

『正确答案』B问诊断

　　4.正性肌力药物：

　　包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂，β受体激动剂

（1）洋地黄

　　1）药理：

正性肌力作用，增加心脏收缩

　　2）电生理：

一般剂量——减慢心率

　　　　　　　　大剂量——导致心律失常（快、慢均有）

　　3）常用药物：

口服：

地高辛，用于慢衰，监测浓度1.0－2.0ng/ml

　　静脉：

西地兰，用于急重症心力衰竭

　　注意肺心病洋地黄用量为常规量的1/2～2/3

　　4）适应证：

任何有症状的心力衰竭患者（NYHAⅡ～Ⅳ级）；心力衰竭伴心房颤动（尤其是快心室率的心房颤动）疗效更好。

　　5）洋地黄中毒表现

　　①心脏毒性反应：

心律失常室早二联，快、慢综合征

　　②胃肠道反应、中枢神经反应、心室律由不规则变慢变规则

　　注意：

心电图鱼钩样改变不是中毒表现（第4个）

　　6）洋地黄中毒处理

　　①立即停药

　　②低血钾：

补钾（稳定心肌膜）

　　③快速性心律失常—利多卡因（室性）或苯妥英钠（阵发性）

　　④缓慢时—阿托品（提高心率）

　　⑤不用电除颤—加重心律失常、室颤

　　7）洋地黄禁忌证（补充内容）

　　①洋地黄中毒、低血钾、低心率、二度以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征（特别是老年人）。

　　②预激伴房颤（电传递不正常，见下图）：

洋地黄减慢房室传导，使更多的冲动经旁路下传。

　　③单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭

　　原因：

使用洋地黄后增加全部心肌收缩力，右心排出量增多，更加重肺循环淤血程度，引起肺水肿。

但增加左心收缩力无法改善二尖瓣狭窄引起的左房高压。

　　④单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病

　　⑤急性心梗24小时内（除非合并房颤和心腔扩大）

（2）非洋地黄正性肌力药物

　　①β受体激动剂（多巴胺和多巴酚丁胺）：

只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时，起到帮助患者渡过难关的作用。

　　②磷酸二酯酶抑制剂：

常用制剂为米力农，短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的，其死亡率较不用者更高。

　　5.扩血管药物：

仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合应用，对存在流出道狭窄或瓣膜狭窄的患者应禁用。

　　强心剂（地高辛、西地兰）重点总结

　　1.正性肌力作用：

增加心脏收缩；一般剂量可减慢心率，大剂量导致快速心律失常，监测药物浓度

　　2.适用：

心衰伴快速房颤

　　3.禁忌：

洋地黄中毒、低血钾者；预激伴房颤（提前激动，此时应用洋地黄就会阻滞正常房室结）、低氧血症；二度以上A－VB、病窦；肥厚型心肌病；急性心梗24小时内（除非合并快速室上性心律失常）

　　4.洋地黄中毒表现：

心脏、胃肠道、中枢神经、心室律由不规则变慢变规则

　　5.处理：

停、补、不用电除颤。

　　共用题干单选题

　　男性，17岁，心肌炎、全心衰竭患者，服用地高辛0.25mg/d，一周后检查心电图出现洋地黄中毒。

　　1.其诊断依据可能是

　　A.ST－T鱼钩样下移

　　B.房速伴2：

1传导阻滞

　　C.Q－T间期缩短

　　D.P－P间期延长

　　E.出现U波

『正确答案』B

　　2.最适当的治疗是

　　A.停地高辛，改用西地兰静脉注射

　　B.停地高辛，改用速尿静脉注射

　　C.停地高辛，改用苯妥英钠静脉注射

　　D.停地高辛，改用异搏定静脉注射

　　E.停地高辛，改用电复律

『正确答案』C

　　3.可能与洋地黄中毒有关的临床表现

　　A.呼吸困难

　　B.腹胀

　　C.黄视绿视

　　D.咳嗽，咳泡沫样痰

　　E.水肿，尿少

『正确答案』C

　　（三）顽固性心力衰竭

　　1.强效利尿剂和血管扩张制剂及正性肌力药物联合应用。

　　2.血液滤过或超滤。

　　3.心脏再同步化治疗：

对已接受最佳药物治疗仍有持续存在心衰症状、LVEF≤35%、心功能NYHA分级ⅢⅣ级、窦性心律时（QRS间期＞120毫秒）的患者可实施心脏再同步化治疗（CRT），安置三腔心脏起搏器使左、右心室恢复同步收缩，可在短期内改善症状。

　　4.心脏移植。

　　（四）舒张性心力衰竭的治疗

　　1.β受体拮抗剂：

改善心肌顺应性使心室容量－压力曲线下移，表明舒张功能改善。

　　2.钙通道阻滞剂：

降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病。

　　3.ACEI：

有效控制高血压，从长远来看改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心脏病及冠心病。

　　4.尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。

　　5.对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，因过分的减少前负荷可使心排血量下降。

在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。

　　慢性心力衰竭治疗总结

　　1.有水肿的心衰首选：

利尿剂

　　2.心力衰竭治疗改善预后首选：

ACEI

　　3.洋地黄能改善心衰的症状还是预后？

　　4.速尿、噻嗪类利尿剂改善心衰的症状还是预后？

　　5.螺内酯既可改善心衰症状又可改善预后

　　6.改善心衰预后首选：

ACEI或ARB

　　共用题干单选题

　　男74岁。

20年前起患者出现阵发性头晕、头痛，偶测血压最高达170/105mmHg。

未服降压药治疗，近3年体力逐渐下降，出现劳累后气促，休息后可缓解，偶有双下肢水肿。

半小时前搬重物后突然出现头痛，视力模糊，心悸，气短不能平卧，大汗，自服硝苯地平无缓解来诊。

既往否认糖尿病、冠心病病史。

查体：

P130次/分，BP260/130mmHg，R36次/分。

端坐位，皮肤湿冷，口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺下野密集水泡音，呼气末可闻及哮鸣音。

心界向左下扩大，心律整，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，可闻及室性奔马律。

腹软，双下肢无水肿。

辅助检查：

头颅未见明显异常，尿常规RBC（+++），右侧肾血流量较左侧明显减低，右肾大小为5.6cm×8.5cm，左肾大小为10.8cm×7cm。

　　1.该患者诊断为

　　A.冠心病，心功能不全

　　B.扩心病，心功能不全

　　C.高血压病，心功能不全

　　D.嗜铬细胞瘤，急性左心衰竭

　　E.肾动脉狭窄，急性左心衰竭

『正确答案』E

　　2.对该疾病诊断的金标准是

　　A.肾上腺增强CT

　　B.肾血管彩超

　　C.肾血管造影

　　D.心脏超声

　　E.血浆肾素，血管紧张素，醛固酮测定

『正确答案』C

　　3.对该疾病禁止用的药物是

　　A.β受体阻滞剂

　　B.α受体阻滞剂

　　C.利尿剂

　　D.钙离子拮抗剂

　　E.ACEI类

『正确答案』E

第二节　急性心力衰竭

　　一、主要原因

　　急性心梗及其并发症；急性瓣膜穿孔；严重高血压；心肌炎；心律失常；急性肺栓塞。

　　二、主要症状

　　最常见的临床表现为急性肺水肿：

咳粉红色泡沫状痰、双肺满布干、湿啰音。

病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。

　　三、诊断及鉴别诊断

　　根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。

与肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致休克也不难鉴别。

疑似患者可行BNP或NT－proBNP检验，阴性者几乎可排除急性心力衰竭的诊断。

　　四、急性左心衰处理措施

　　1.立即取坐位、双腿下垂（首选）。

注意平卧位不行。

　　2.高流量吸氧（6～8L／min）；乙醇湿化。

　　注意：

肺心病心衰病人应为1～2L／min持续吸氧。

　　3.药物使用：

用药原则以静脉为主。

（1）速尿：

首选。

（2）吗啡：

3－5mg静脉注射。

减少躁动不安所带来的心脏负担。

　　注意：

伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用，因吗啡抑制呼吸。

　　（3）氨茶碱：

解除气管痉挛，同时有正性肌力作用。

　　4.血管扩张剂：

以硝酸酯类、硝普钠、α受体拮抗剂最为常用。

　　重点：

硝普纳：

同时扩张小动脉和小静脉，降低心脏前后负荷并增加心排血量。

因含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。

　　用于：

急性左心衰、高血压急症、主动脉夹层。

　　5.正性肌力药：

β受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂、洋地黄类药物。

　　6.机械辅助治疗：

主动脉内球囊反搏（IABP）和临时心肺辅助系统，对急危重患者可采用。

IABP可增加冠脉的灌注和降低心室后负荷，改善心脏功能以及心肌氧的供需。

适合于冠心病急性心肌梗塞并发心原性休克或合并室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂者。

　　共用题干单选题

　　男，72岁。

4小时前因情绪激动突发极度气急，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，出冷汗，焦躁不安。

既往COPD史20年，高血压病25年。

查体：

T36.2℃，P120次/分，R34次/分，BP220/130mmHg，神志模糊，端坐位，口唇发绀。

无颈静脉怒张。

双肺可闻及细湿啰音及哮鸣音。

心率120次/分，律齐，心尖区可闻及舒张早期奔马律及2/6级收缩期杂音，腹软，双下肢无水肿。

血气分析：

pH7.28，PaO260mmHg，PaCO260mmHg。

该患者突发气急的最可能原因是高血压合并急性左心衰竭。

　　该患者不适合的抢救措施是

　　A.静脉滴注氨茶碱

　　B.静脉注射呋塞米

　　C.静脉注射吗啡

　　D.静脉滴注硝普钠

　　E.静脉注射毛花甘丙

『正确答案』C或不用β受体阻滞剂

　　案例分析题

　　男性患者，75岁，既往高血压20余年，冠心病15年，糖尿病10年，近一年血压、血糖控制良好，无心绞痛发作。

3天前行胃大部切除术，术后应用静脉补液，今