执业医师技能考试讲义详解.docx
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执业医师技能考试讲义详解
应试技巧
2013临床执业/助理考试时间
实践技能考试时间：
7月1日—7月15日
医学综合笔试时间：
-执业医师：
2013年9月14日、15日
-上午9:
00—11:
30，下午14:
00—16:
30
-执业助理医师：
2013年9月14日
2012年医师资格考试报名人数及通过率（万人）
复习计划
技能考试
2013技能的重大调整
强调操作能力！
加强临床实验室检查和CT等辅助检查结果应用的考核！
执业医师实践技能考试（临床类别）一览表
考站
考试科目
分值（分）
考试时间
第一站
病史采集
15
37
11
26
病例分析
22
15
第二站
体格检查
20
40
13
24
基本操作技能
20
11
第三站
心肺听诊
试题1
4
23
15
试题2
4
影像（X线）
试题1
2
试题2
2
试题3
2
心电图
试题1
3
试题2
4
医德医风
2
合计
100
65
病史采集模板
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊内容包括：
8分
（1）根据主诉询问
（2）病因和诱因
（3）伴随症状
（4）发病以来一般情况（饮食、睡眠、二便和体重变化）
2.诊疗经过（答题时可照搬以下内容）4分
（1）是否曾到医院就诊？
做过哪些检查？
（2）治疗和用药情况，具体询问治疗的方法和药物
（二）相关病史3分
1.有无食物、药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：
包括相关的既往患病史、相关的个人史和家族史，妇女必要时询问月经、婚育史等。
心悸
【例题】
患者男性，67岁，发作性心悸2年，伴活动后气短。
既往患陈旧性前壁心肌梗死。
本例患者最可能是冠心病，陈旧性心肌前壁梗死，心律失常引起的心悸。
（一）现病史。
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：
劳累、剧烈运动等。
（2）心悸的特点。
1）发作的方式：
是否突发突止?
与体位或活动是否有关?
2）发作的时间：
何时发作?
白天还是夜间发作?
3）持续时间：
间断还是持续?
最长持续多久?
4）性质：
心跳加重还是心慌，是否感觉有间歇?
发作时是否发现脉律不齐?
（3）心悸发作如何恢复，发作的频率?
（4）伴随症状：
有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦等。
（5）患病以来大、小便情况，饮食、睡眠及体重变化等。
2.诊疗经过
（1）是否到医院就诊?
作过哪些检查?
（2）治疗用药情况?
（二）相关病史
1.有否药物过敏史。
2.有无吸烟、饮酒史，有无外伤、手术史?
3.冠心病的治疗情况及长期服用的药物。
4.与该病有关的其他病史：
有无高血压、贫血、消化性溃疡、甲状腺功能亢进、神经症等病史。
5.爱人健康状况及家族遗传疾病史，是否有猝死家族史。
【病例分析模板】
（一）诊断及诊断依据8～10分
为病例分析题目最关键的一项，若判断正确，至少拿到70%的分数，若判断错误,整个题目零分。
诊断要写全，主次有序。
1.诊断：
4～5分
2.诊断依据：
按症状、体征、和各项支持诊断的辅助检查顺序列出。
4～5分
a.主诉b.病史c.查体d.辅助检查
（以上四项学会偷懒，从病史及辅检中抄内容。
）
（二）鉴别诊断6分
围绕着病变的部位及特征写出3～4种病。
不需写的太详细，只把主要鉴别点写到就可以了。
（三）进一步检查4分
影像检查，血液学检查必写，基本上每一道病例分析的题目都有这两部分的检查，其他的检查再根据疾病的不同，而所检查的项目不同。
（以上四项学会偷懒，从病史及辅检中抄内容。
）
（四）治疗原则4分
病情监护、药物应用和手术方式等。
治疗原则可以归纳为一般治疗，内科治疗和外科治疗，在写治疗原则时围绕以上三点写就能得分。
病例分析时间：
15分钟
男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。
患者一周前前无明互诱因出现发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。
病后一般状态差。
既往体健，无药物过敏史。
查体：
T38.9℃，P100次/分，R20次/分Bp110/80mmHg，胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。
化验：
Hb：
80g/L，网织红细胞：
0.5%，WBC：
4.4×109/L，原幼细胞25%，PLT：
25×109/L.
要求：
根据以上病史摘要，请将：
诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分要点：
（总分20～22分）
一、诊断及诊断依据：
8～10分
（一）诊断
1.急性白血病。
（3分）
2.肺部感染。
（1分）
（二）诊断依据
1.急性白血病：
急性发病，有发热和出血表现；查体：
皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：
Hb和PLT减少，外周血片见到25%的原幼细胞。
（2分）
2.肺感染：
咳嗽,发热38℃;查体发现右下肺湿啰音。
（2分）
二、鉴别诊断：
5分
1.白血病类型鉴别。
（1分）
2.骨髓增生异常综合征。
（2分）
3.类白血病反应。
（2分）
三、进一步检查：
4分
1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。
（1.5分）
2.进行MIC分型检查。
（1.5分）
3.胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。
（1分）
四、治疗原则：
3分
1.化疗：
根据细胞类型选择适当的化疗方案。
（1.5分）
2.支持对症治疗：
包括抗生素控制感染。
（1分）
3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。
（0.5分）
第二站
体格检查的基本要求
1.爱伤意识
2.检查患者前，应有礼貌地对患者做自我介绍，并说明检查的原因、目的和要求，便于更好地取得患者密切的配合。
3.检查前，应注意洗手。
4.检查结束应对患者的配合表示感谢。
换药术
考题：
乳腺脓肿切开术后第一天伤口换药
﹒换药前忘记洗手，扣1分
﹒接触伤口的镊子和接触敷料的未分开，扣2分
﹒揭伤口敷料内外有别（2分）
导尿术
﹒体位：
患者仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单，将导尿盘放在患者两腿之间
﹒消毒液:
2%红汞或0.1%新洁尔灭或0.1%洗必泰溶液。
插胃管：
操作步骤
﹒体位：
取坐位或仰卧位
﹒估计胃管长度：
插管长度为鼻尖至耳垂
﹒再至剑突或前额发际至剑突距离
﹒清洁鼻腔
﹒润滑胃管
﹒左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管沿一侧鼻孔缓缓插入
﹒至咽喉部时嘱病人做吞咽动作，同时将管插入
﹒确认胃管安置无误后，固定胃管于患者鼻梁、额
﹒尾端折叠，纱布包好，胶布固定，置患者头旁
心肺复苏
﹒看：
面色、对呼叫无反应
﹒摸：
股动脉、颈动脉搏动
﹒听：
心音
﹒就地平卧
﹒去枕
﹒背部硬板
直接加压止血法
﹒最快速、有效及简单之止血方法。
﹒使用无菌紗布或干净敷料（如手帕、毛巾、清洁餐巾或床单等）直接覆盖後，再以手掌根、三角巾、纱布绷带、弹性绷带或任何现场可取得之宽度适当之长条形包扎布条施予均勻压力將伤口缠绕。
﹒其包扎之前后须评估患肢末梢之感觉、肤色、温度、运动等，以免包扎压迫止血过紧阻断血液循环，而使患肢末梢肢端受到伤害。
止血带法
﹒部位：
上肢中上1/3，下肢中下1/3
﹒松紧适度
﹒不超过1~3小时
穿隔离衣
﹒准备工作：
戴好口罩帽子，取下手表，卷袖过肘
﹒手持衣领取下隔离衣（注意检查是否清洁面朝自己）；将衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出袖子内口。
﹒右手提衣领，左手伸入袖内；左手稍上举抖动（注意不要上举过高或抖动幅度太大，造成袖口带子碰到脸上），右手将衣领向上拉，使左手套入后露出
﹒换左手持衣领，右手伸入袖内；举双手将袖抖上（同样注意勿触及面部）。
﹒两手在领口处捏住衣领，顺着衣领边缘向后摸到领扣将其扣好
﹒扎好袖口上的袖带（注意：
从此手已污染，不能再接触自身）
﹒松腰带活结
﹒将隔离衣一边约在腰下5cm处渐向前拉，直到见边缘，则捏住；同法捏住另一侧边缘（注意手勿触及衣内面）
﹒双手在背后将边缘对齐，左手捏住两衣边缘，右手按住折叠处向一侧折叠
﹒左手压住折叠处，右手将右腰带拉至背后
﹒右手压住折叠处，左手将左腰带拉至背后
﹒左右换手，将腰带在背后交叉，回到前面系好。
右提衣领穿左手再伸右臂齐上抖
系好领扣扎袖口折襟系腰半屈肘
﹒解开腰带，在前面打一活结
﹒解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内
﹒消毒双手
﹒解开领扣
﹒右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手
﹒用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退至上袖口
﹒用左手自衣内握住双袖上袖口撤出右手
﹒用右手握住衣领脱出左手，并顺势将衣服反折
﹒夹隔离衣于挂衣钩
胸膜腔穿刺
﹒操作：
体位
穿刺点
术中、术后
腹膜腔穿刺
﹒适应证：
-诊断
-治疗
﹒禁忌证
-肝性脑病先兆
-结核性腹膜炎有粘连性包块者
-非腹水患者，如包虫性囊肿
﹒操作：
-操作前嘱患者先排尿以免损伤充盈膀胱
-体位：
半卧位或仰卧位，少量腹水时可取患侧卧位
-穿刺点：
﹒反麦氏点
﹒患侧卧位时取脐水平线与腋前线交点
﹒B超引导穿刺
腰椎穿刺
﹒适应证
-中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断
-脑血管意外的诊断与鉴别诊断
-肿瘤性疾病（如脑膜白血病）的诊断与治疗
﹒禁忌证
-颅内压升高患者
-休克、衰竭或濒危病人
-穿刺点附近局部皮肤有炎症者
﹒操作
-体位：
患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针
-穿刺点：
以髂后上棘连线与后正中线交汇处为穿刺点，通常取第3~4腰椎棘突间隙，也可在上或下一个腰椎间隙进行（由于脊髓的末端仅达第1腰椎高度，第1腰椎至第2骶椎之间的蛛网膜下腔相对扩大，称为终池。
终池内只有腰骶部脊神经根构成的马尾和终丝。
临床常在此进行腰椎穿刺。
）
骨髓穿刺
﹒操作
-穿刺部位及体位：
﹒髂前上棘后上方1~2cm，此时取平卧位
﹒髂后上棘，此时取侧卧位
-常规消毒、铺巾、麻醉
-右手持针固定深度（约1.5cm），左手拇、示指固定穿刺点皮肤，垂直进针
-接触到骨质时左右旋转，缓缓刺入，当阻力消失时，表示已进入骨髓腔
-取20ml空针取样
胸外心脏电除颤
﹒设备
-除颤器
-导电膏或盐水纱布
﹒操作
-做好心电监护以确诊室颤
-接通电源，按下胸外除颤按钮和非同步按钮，准备除颤
﹒操作
-电功率选择：
100~400瓦秒
-按下充电按钮，等待充电完成
﹒操作
-将电极板涂好导电膏或包上蘸有生理盐水的纱布
-将一电极板置于病人胸骨右缘第2、3肋间，另一个置于心尖部。
注意电极板须全部与皮肤紧贴
﹒操作
-嘱其他人离开病人床边
-术者两臂伸直固定电极板，使自己身体离开床缘，然后双手同时按下放电按钮，进行除颤
第三站
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