血液透析护理常规.docx

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血液透析护理常规

附71血液透析常规护理

一、护理要点

（一）病情观察

1.透析前观察

（1）了解患者的一般情况及精神状态（如饮食、睡眠、出血情况等）。

（2）记录透析前的血压、心率、体重,必要时监测体温。

（3）检查动静脉瘘（或深静脉插管）的通畅情况,观察有无红肿、青紫、渗血、感染等情况。

（4）检查透析装置是否正常,连接是否妥当。

2.透析中观察

（1）及时询问患者感受,密切观察病情变化,并观察穿刺部位（深静脉插管处）有无渗血。

病情稳定者每小时测血压、脉搏一次,必要时随时监测血压、脉搏。

（2）密切观察透析机运转情况,注意血流量、静脉压（VP）、跨膜压（TMP）、透析液温度等各项指标。

3.透析后观察

（1）观察患者透析后的精神状态,了解患者的感受。

（2）观察透析后效果,了解患者透析后的血压、心率、体重。

（3）检查动静脉瘘（或深静脉插管）的通畅情况,观察有无红肿、青紫、渗血等情况。

（二）落实治疗

（1）遵医嘱落实各种透析治疗,根据医嘱决定透析模式、肝素用量、血泵流量和超滤总量。

（2）严格执行特殊用药规定,并及时观察其用药后的反应。

（三）护理措施

1.对症护理

（1）有四肢肌肉痉挛时遵医嘱降低脱水量或静脉注射补充钙剂。

（2）有低血压者遵医嘱降低脱水量,快速补充生理盐水200~300mL,必要时终止透析。

（3）透析中如出现高血压者,遵医嘱给予降血压药物,并严密观察其血压变化。

（4）有出血迹象者酌情减少透析中肝素用量或行无肝素血液透析。

2.特殊治疗护理对无肝素血液透析患者,严密观察其静脉压、跨膜压等指标,防止出现透析器或血管路凝血。

3.心理护理了解患者的心理状态,做好患者的心理护理。

4.肢体护理根据病情取舒适卧位,并保持功能位;限制动静脉穿刺侧肢体或深静脉插管侧肢体的活动。

下肢水肿者可适当抬高下肢15°~30°,以利于静脉回流,减轻肿胀。

5.皮肤护理保持皮肤清洁干燥及受压皮肤的完整性。

6.深静脉管道护理保持深静脉管道的通畅（避免扭曲、受压、堵塞及脱落）,保持插管处干燥,无红肿、渗液、渗血及感染。

7.并发症预防长期体弱、卧床的患者应预防坠积性肺炎（适时给予翻身、拍背,指导其深呼吸、有效咳嗽）、压疮（保持皮肤的清洁干燥,定时翻身、抬臀、按摩）和便秘（多吃粗纤维素,顺时针按摩腹部）。

（四）康复指导

1.用药指导按医嘱坚持服药,定期检测血压、血糖等指标,及时调整用药。

2.饮食指导做好患者的健康教育,指导患者合理饮食,进食清淡易消化的食物,限制水、钠、磷、钾的摄入。

3.功能锻炼进行合理的心理疏导,保持乐观心态。

养成良好的生活习惯,适当加强锻炼,增加抵抗力。

4.随诊指导定期监测肾功能,不适随诊。

二、护理质量标准

（1）透析患者病情稳定,透析器及血管路无凝血,插管、穿刺部位无渗血,透析管路无扭曲、脱落。

（2）透析患者情绪稳定,无焦虑、紧张心理。

（3）患者了解相关疾病及透析知识,能接受透析治疗。

附72肾功能衰竭患者透析的护理

一、护理要点

（一）病情观察

对慢性肾功能衰竭患者观察其营养状况,对极度消瘦或明显水肿者注意观察其皮肤受压情况。

（二）落实治疗

按血液透析患者常规护理执行。

（三）护理措施

按血液透析患者常规护理执行。

（四）康复指导

按血液透析患者常规护理执行。

二、护理质量标准

（1）透析患者病情稳定,透析器及血管路无凝血,插管、穿刺部位无渗血,透析管路无扭曲、脱落。

（2）透析患者情绪稳定,无焦虑、紧张心理。

（3）患者对肾功能衰竭、尿毒症及血液透析知识了解,能接受透析,积极配合治疗。

附73小儿血液透析的护理

一、护理要点

（一）病情观察

1.透析前观察

（1）了解患儿的一般情况（如饮食、睡眠、出血等,并记录透前血压、心率、体重）。

（2）了解患儿的心理,观察其精神状态。

（3）对深静脉插管的患儿观察其插管处有无红肿、渗血、渗液等。

2.透析中观察

（1）密切观察病情变化,通过详细观察患儿的举动（有无烦躁、抽搐）、表情（有无疼痛、不适等痛苦表情）、神态（神志清楚的程度,有无意识不清、谵妄、昏迷等）、生命体征来做出正确判断。

（2）观察穿刺部位（深静脉插管处）有无渗血。

（3）密切观察透析机运转情况,注意血流量、静脉压（VP）、跨膜压（TMP）、透析液温度等各项指标。

3.透析后观察

（1）观察患儿透析后的精神状态,了解患儿的感受。

（2）观察透析后效果,了解患者透析后的血压、心率、体重。

（3）观察动静脉穿刺点有无渗血,检查深静脉插管的通畅情况,观察有无红肿、青紫、渗血等情况。

（二）落实治疗

（1）根据患儿体重选择合适的透析器及透析管路,检查透析装置是否正常,连接是否妥当。

（2）严格执行透析技术常规和无菌技术操作,以防感染。

（三）护理措施

（1）用药护理按照医嘱规范用药,并严密观察用药后的反应。

（2）保持呼吸道通畅,防止窒息。

（3）心理护理做好患儿及家属的思想工作,进行合理的心理疏导,使患儿保持乐观心态,消除其恐惧、紧张心理。

（4）皮肤护理保持患儿皮肤的完整性,避免局部皮肤长期受压。

（四）康复指导

1.用药指导按医嘱坚持服药,定期检测肾功能等指标,及时调整用药。

2.饮食指导做好患者的健康教育,指导合理饮食,选择优质高蛋白饮食,限制水、钠、磷、钾的摄入。

3.功能锻炼养成良好的生活习惯,适当加强锻炼,增加抵抗力。

4.随诊指导定期检测血常规、肝肾功能及电解质等,不适随诊。

二、护理质量标准

同血液透析常规护理的质量标准。

附74中毒患者血液透析的护理

一、护理要点

（一）病情观察

1.透析前观察

（1）了解患者中毒的时间、毒物性质和量等。

（2）观察患者的神志、瞳孔、有无伤口及伤口的情况等。

（3）了解患者的血管情况,选择合适的穿刺点,必要时行深静脉插管。

2.透析中观察

（1）密切观察生命体征及神志、瞳孔、毒物排出的情况。

（2）如为蜂、蛇等咬伤,需观察伤口有无出血、感染,局部有无肿胀、青紫等;如伤口做外科引流,需观察引流液的性质、颜色、量等。

3.透析后观察

（1）了解患者的感受,观察患者透析后的精神状态。

（2）观察透析后效果,了解患者透析后的血压、心率及神志、瞳孔的变化。

（3）检查动静脉穿刺或深静脉插管的情况,观察有无红肿、青紫、渗血等情况。

（二）落实治疗

按血液透析患者常规护理执行。

（三）护理措施

1.用药护理遵医嘱严格用药,密切观察用药后的反应。

2.安全防护对昏迷、烦躁的患者适当加以约束,防止窒息、坠床及意外损伤。

3.心理护理做好患者的健康教育,进行合理的心理疏导。

4.皮肤护理观察伤口的情况,保持皮肤清洁、干燥及避免长时间受压,避免皮肤的再损伤。

（四）康复指导

1.用药指导遵医嘱严格用药,密切观察用药后的反应。

2.饮食指导指导患者进食清淡易消化的食物,鼓励患者多饮水,以利毒物排出。

3.功能锻炼进行合理的心理疏导,保持良好的心态。

4.随诊指导告知患者注意安全,远离毒物。

二、护理质量标准

患者了解中毒及透析知识,能接受透析治疗。

附75动静脉内瘘手术的护理

一、护理要点

（一）病情观察

1.手术前观察

（1）了解患者的心理状态及对动静脉内瘘的知晓程度。

（2）了解患者的身体状况,内瘘手术侧血管情况及手术部位的皮肤状况。

（3）了解患者手术前药物使用的情况（尤其是抗凝药物的使用）。

2.手术中观察密切观察患者的病情变化,了解患者的感受。

3.手术后观察

（1）观察患者的心率、呼吸、血压,有无胸闷、心悸等不适症状。

（2）观察内瘘侧手臂、手指的末梢血管充盈情况。

（3）观察内瘘吻合口处有无水肿、局部有无渗血。

（4）观察内瘘的血管是否通畅,有无震颤或杂音。

（二）落实治疗

遵医嘱落实各种治疗。

（三）护理措施

（1）用药护理内瘘手术前不宜使用肝素等抗凝剂,以防术中或术后出血。

（2）内瘘侧手臂护理动静脉内瘘形成后,嘱患者将内瘘侧肢体抬高30°角,以利静脉血回流,减轻手臂的肿胀。

（3）内瘘手术中和更换敷料时应严格执行无菌技术操作,以防感染。

包扎时敷料不宜过多、过紧,以能触摸震颤为宜。

（4）心理护理向患者讲明内瘘的目的、意义,消除焦虑不安、紧张恐惧的心理。

（5）皮肤护理保持内瘘侧皮肤清洁,避免损伤或感染。

（四）康复指导

（1）告知患者要保持内瘘侧手臂清洁,保持敷料清洁、干燥。

（2）防止内瘘侧手臂受压,不能提取重物。

（3）教会患者自行判断内瘘的情况（触摸静脉端血管有无震颤,听诊有无杂音,如有则表明内瘘通畅）。

（4）术后2周行功能锻炼,以利内瘘早期成熟。

二、护理质量标准

（1）做好患者的心理护理,患者情绪稳定,无焦虑、紧张心理。

（2）患者了解动静脉内瘘手术的知识,能积极配合手术。

（3）手术过程中患者病情稳定,无不良反应。

附76动静脉内瘘穿刺的护理

一、护理要点

（一）病情观察

1.透析前观察

（1）按血液透析患者常规护理执行。

（2）观察内瘘血管的扩张、震颤情况,观察有无感染、血栓等异常情况。

（3）观察内瘘侧肢体有无肿胀。

2.透析中观察

（1）观察内瘘穿刺点有无红肿、渗血（尤其是在无肝素血液透析的情况下）。

（2）观察穿刺针有无脱出,透析血管路有无扭曲、打折、脱落等。

3.透析后观察

（1）了解患者的感受,观察患者的精神状态。

（2）观察内瘘的情况（有无红肿、渗血）。

（3）检查动静脉内瘘穿刺处的包扎松紧度,内瘘远心端应能触及震颤、听到杂音。

（二）落实治疗

按血液透析患者常规护理执行。

（三）护理措施

1.用药护理内瘘手术前后不用或慎用肝素等抗凝剂,以防术中或术后出血。

2.内瘘侧手臂护理内瘘侧手臂不能受压,不能测血压、静脉穿刺,避免用内瘘侧手臂提重物。

透析结束后,包扎内瘘穿刺点超过4h方可拆除绷带。

3.特殊治疗护理内瘘穿刺应严格执行无菌技术操作,以防感染;包扎时敷料不宜过多、过紧,以能触摸震颤为宜。

4.心理护理向患者讲明内瘘的目的、意义,消除焦虑不安、紧张恐惧的心理。

5.皮肤护理告知患者要保持内瘘侧皮肤清洁,避免损伤或感染。

6.并发症的预防及护理

（1）出血提高护士的穿刺技术,力争一次成功。

避免过早使用内瘘。

止血时按压力度适当,以不出血为宜。

避免在同一部位反复穿刺。

（2）感染严格执行无菌技术操作,防止医源性感染。

做好患者的卫生宣教,保持内瘘侧皮肤清洁。

感染严重时应停用内瘘。

（3）血栓形成高凝状态的患者可遵医嘱使用抗凝药物,早期血栓形成可试用尿激酶溶栓。

（4）手肿胀综合征早期可通过握拳增加静脉回流、减轻水肿,长期肿胀可通过手术结扎吻合静脉的远侧枝。

（四）康复指导

1.用药指导按血液透析患者一般常规护理执行。

2.功能锻炼适当活动内瘘侧手臂,可手握橡皮球进行锻炼。

3.随诊指导告知患者每日观察内瘘情况,如发现震颤消失或减弱、局部红肿感染、疼痛、手肿胀等,应及时到医院就诊。

二、护理质量标准

（1）做好患者的心理护理,患者情绪稳定,无焦虑、紧张心理。

（2）动静脉内瘘穿刺处无红肿、渗血,包扎松紧适度。

（3）患者对动静脉内瘘知识了解,能做好内瘘的自我保护。

附77深静脉留置导管的护理

一、护理要点

（一）病情观察

（1）观察留置导管是否固定,缝针有无脱落,导管有无抽吸不通、血流不畅等堵管表现。

（2）观察局部有无渗血、渗液、红肿等感染表现。

（二）落实治疗

按血液透析患者常规护理执行。

（三）护理措施

1.用药护理按照医嘱规范用药,并严密观察用药后的反应。

若需尿激酶溶栓法,可用尿激酶5~15万U加生理盐水3~5mL注入导管,保留15~20min,回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块（切忌强行推入）。

2.深静脉留置导管护理

（1）深静脉插管导管与透析管路接管处用无菌敷料覆盖。

接机前要认真消毒管口,取下肝素帽再次消毒,连接注射器,打开夹子,抽出封管液和可能形成的血栓。

（2）开始或结束透析时都要戴无菌手套,消毒管口。

结束时动静脉端管口都要注入20mL的生理盐水（采用正压式快速冲入,以便冲净导管内血液）,再用1∶1的肝素盐水封管,封

管液量视管腔容量而定。

（3）注意导管口尽量不敞开,避免与空气长时间接触。

肝素帽每次更换。

（4）严格执行无菌技术操作。

3.心理护理向患者讲明深静脉插管的目的、意义,消除其焦虑不安、紧张恐惧的心理。

4.皮肤护理告知患者要保持插管处皮肤清洁干燥,无红肿血痂,避免感染或管道脱出。

5.并发症的预防及护理

（1）感染严格执行无菌技术操作,防止医源性感染。

做好患者的卫生宣教,保持插管处皮肤清洁。

感染严重时应立即请医生会诊并停止使用插管。

（2）血栓高凝状态的患者可遵医嘱使用抗凝药物,早期血栓形成可试用尿激酶溶栓。

（3）空气栓塞每次透析结束或换药后,夹紧动静脉导管端上的夹子,拧紧肝素帽。

（4）出血应轻轻压迫局部或用冰袋冰敷20~30min,必要时拔管止血。

（四）康复指导

1.饮食指导做好患者的健康教育,指导患者合理饮食,进食清淡易消化的食物,限制水、钠、磷、钾的摄入。

2.功能锻炼进行合理的心理疏导,使患者保持良好的心态。

3.随诊指导告知患者每日观察插管处皮肤情况,如发现局部红肿、感染、渗血、渗液等,应及时到医院就诊。

二、护理质量标准

（1）按血液透析患者一般常规护理执行。

（2）患者对深静脉插管知识了解,能做好自我保护,脱管时知道紧急救助的方法。

附78连续性血液净化（CRRT）的护理

一、护理要点

（一）病情观察

1.透析前观察

（1）了解患者的一般情况、精神状态及治疗方式。

（2）检查透析装置是否正常,连接是否妥当。

2.透析中观察

（1）及时询问患者感受,密切观察病情变化,并观察穿刺部位（深静脉插管处）有无渗血。

病情稳定者每小时测血压、脉搏一次,必要时随时监测。

若是昏迷或烦躁的患者,一定要更加注意患者安全,并请家属协助完成透析。

（2）根据医嘱设置肝素用量、血泵流量和超滤总量。

（3）密切观察透析机运转情况,注意血流量、静脉压（VP）、跨膜压（TMP）、透析液温度等各项指标。

3.透析后观察

（1）观察患者透析后的精神状态,了解患者的感受。

（2）观察透析后效果,了解患者透析后的血压、心率、体重。

（3）检查深静脉插管的通畅情况,每日换药,并观察有无红肿、青紫、渗血等情况。

（二）落实治疗

严格执行透析技术常规和无菌技术操作。

（三）护理措施

1.用药护理按照医嘱规范用药,并严密观察用药后的反应。

2.安全防护对昏迷、烦躁的患者适当加以约束,防止窒息、坠床及意外损伤。

3.特殊治疗护理无肝素连续性血液透析应严格执行无菌技术操作,严密观察静脉压、跨膜压等指标,并每隔30min左右用0.9%生理盐水冲管一次,防止出现透析器或血管路凝血。

4.心理护理了解患者及家属的心理状态,做好心理护理。

5.皮肤护理保持患者皮肤清洁、干燥及受压皮肤的完整性。

6.特殊管道护理保持深静脉管道的通畅（避免扭曲、受压、堵塞及脱落）,保持插管处干燥,无红肿、渗液、渗血及感染。

注意血管路连接的安全,防止导管及穿刺针脱落,造成出血。

7.并发症预防

（1）感染严格执行无菌技术操作,防止医源性感染。

做好患者的卫生宣教,保持插管处皮肤清洁。

（2）空气栓塞透析结束后,夹紧动静脉导管端上的夹子,拧紧肝素帽。

（四）康复指导

1.用药指导按血液透析患者一般常规护理执行。

2.饮食指导指导患者合理饮食,进食清淡、易消化、优质蛋白的食物,限制水、钠、磷、钾的摄入。

3.随诊指导定期监测肾功能,不适随诊。

二、护理质量标准

（1）按血液透析患者一般常规护理执行。

（2）患者了解深静脉插管知识,能做好自我保护。

附79危重患者血液透析的护理

一、护理要点

（一）病情观察

1.透析前观察

（1）了解患者的一般情况、生命体征、精神状态及专科主要阳性症状（如患者的水肿情况、近期有无出血迹象等）。

（2）检查透析装置是否正常、连接是否妥当。

（3）记录透析前血压、心率、体重,必要时监测体温。

2.透析中观察

（1）及时询问患者感受,密切观察病情变化,并观察穿刺部位（深静脉插管处）有无渗血。

病情危重者每10min测量1次血压、脉搏、氧饱和度。

若是昏迷或烦躁的患者,一定要更加注意安全,并请家属协助完成透析。

（2）密切观察透析机运转情况,注意血流量、静脉压（VP）、跨膜压（TMP）、透析液温度等各项指标,并做好记录。

3.透析后观察

（1）了解患者的感受,观察患者透析后的精神状态。

（2）观察透析后效果,了解患者透析后血压、心率及神志、瞳孔的变化。

（3）检查动静脉穿刺或深静脉插管的情况。

（二）落实治疗

（1）根据医嘱选择透析方式、肝素用量、血泵流量和超滤总量。

（2）严格执行透析技术常规和无菌技术操作,以防感染。

（3）严格执行特殊用药规范,并及时观察其用药后反应。

（三）护理措施

1.用药护理按照医嘱规范用药,并严密观察用药后的反应。

2.安全防护对昏迷、烦躁的患者适当加以约束,防止窒息、坠床及意外损伤。

3.特殊治疗护理无肝素连续性血液透析应严格执行无菌技术操作,严密观察静脉压、跨膜压等指标,并每隔30min左右用0.9%生理盐水冲管一次,防止出现透析器或血管路凝血。

4.心理护理了解患者及家属的心理状态,做好心理护理。

5.皮肤护理保持皮肤清洁干燥及受压皮肤的完整性。

（四）康复指导

同血液透析患者常规护理的康复指导。

二、护理质量标准

（1）患者无安全意外发生。

（2）患者及家属对疾病及透析知识了解。

附710肾活检的护理

一、护理要点

（一）病情观察

1.术前观察有无血尿、腰痛,女患者是否处于月经期,有无腰部外伤史,测出凝血时间。

2.术后观察

（1）注意观察伤口渗血情况。

（2）观察前三次尿色对比度。

（3）观察有无腰痛及血尿。

（二）落实治疗

按肾脏内科常规护理执行。

（三）护理措施

1.术后卧位绝对卧床休息24h,盐袋压迫穿刺点6h。

2.饮食护理多饮水,给予清淡易消化的饮食。

3.皮肤护理保持皮肤清洁干燥,防止压疮。

（四）康复指导

（1）术前指导练习屏气和床上排尿。

（2）做好肾活检相关知识宣教。

（3）功能锻炼早期减少活动,逐渐增加活动量（如有血尿,延长卧床休息时间）。

（4）随诊指导每月门诊定期复查,不适随诊。

二、护理质量标准

（1）病情观察及时,护理记录准确、规范。

（2）术前准备符合要求,各项检查及护理措施落实到位。

（3）无护理并发症发生。

（4）患者掌握功能锻炼的方法。