中医电子病历模板题库.docx
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首次病程记录
****年**月*日**:
**
患者[姓名],[性别],[年龄],以“口渴多饮3个月”为主诉,于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。
现病史:
患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数,体重下降约3kg,未在意,近1周左右偶有下肢麻凉,今来诊,门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示:
窦性心律,正常心电图,未用药治疗收入我病区。
病后无发热及恶心、呕吐,现患者:
口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳。
既往史:
既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史。
过敏史:
无药物及食物过敏史。
查体:
体温:
℃
脉搏:
次/分
呼吸:
次/分
血压:
/mmHg
神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。
舌质暗,苔白,脉沉细。
全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝掌及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。
双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心率**次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。
脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。
四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:
32.7kg/m2。
辅助检查:
随机血糖:
12.1mmol/L
心电图示:
窦性心律,正常心电图
中医辨病辩证依据:
患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院,现症见:
口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳,舌质暗,苔白,脉沉细,四诊合参,证属气阴两虚兼血瘀之消渴。
症因患者平素饮食不节,损伤脾胃,运化失司,积热内蕴,日久耗气伤阴,气阴两虚故见口渴多饮,气虚运血无力而见血瘀,故见下肢麻凉,舌脉均为上述病机之征。
此病病位在肺、胃、肾,证属本虚标实之证,以气阴两虚为本,血瘀为标。
中医鉴别诊断:
此病可与外感热病之口渴相鉴别,两证均见口渴多饮,但后者多见发热、恶心等外感表证,故可结合舌脉鉴别。
西医诊断依据:
1、病史:
既往“高血压病”病史近5年。
2、症状:
口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,尿频量多。
3、查体:
Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:
32.7kg/m2。
4、辅助检查:
随机血糖12.1mmol/L,心电图示:
窦性心律,正常心电图。
西医鉴别诊断:
患者年老起病,病程较短,可应用口服药控制,无酮症酸中毒倾向,故可与1型糖尿病相鉴别。
中医诊断:
消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断:
1.2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2.3级高血压病极高危
诊疗计划:
1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。
2、完善相关检查。
3、中医治则:
益气养阴、活血化瘀
方药:
“六味地黄丸合生脉饮”加减。
黄芪15克麦冬15克丹皮15克丹皮15克
熟地15克茯苓15克山药15克泽泻15克
山茱萸15克五味子10克
上方日一剂水煎,早晚两次温服。
上方日一剂水煎,早晚两次温服。
4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管,予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖,配合营养神经、降压治疗,用药详见医嘱。
5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
6、嘱患者随身携带糖果、点心等,预防低血糖发生。
7、向患者及家属交代病情及相关收费。
住院医师:
****年**月*日**:
**责任主治医师查房记录
患者[姓名],[性别]性,[年龄],以“口渴多饮3个月”为主诉,以“消渴”之诊断收入院。
神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,苔白,脉沉细。
血压:
160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:
32.7kg/m2。
辅助检查:
随机血糖12.1mmol/L,心电图示:
窦性心律,正常心电图。
既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史。
依症、舌、脉、病史及辅助检查结果,患者诊断如下:
中医诊断:
消渴,气阴两虚兼血瘀症;西医诊断:
1、2型糖尿病,2、3级高血压病,极高危。
治疗以益气养阴、活血化瘀为原则,投中药口服,静点中药制剂改善循环、扩张血管,予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖,配合营养神经、降压治疗,调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动;嘱患者随身携带糖果、点心等,预防低血糖发生。
根据患者的病史和查房结果,陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见:
1、因患者平素饮食不节,损伤脾胃,运化失司,积热内蕴,日久耗气伤阴,气阴两虚,气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。
本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别,二者都可见口渴多饮,但后者兼见颈前喉结旁结块肿大,故可资鉴别。
2、此患者年老久病,建议予眼底、动脉血管超声检查。
3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖,同时予阿斯匹林抗血小板聚集,他汀类药物调脂、稳定斑块,做好心脑血管病的一级预防。
责任主治医师:
****年**月*日**:
**
患者辅助检查回报:
血常规示:
白细胞*10^9/L,红细胞*10^12/L;尿常规示:
尿糖,尿蛋白,白细胞,尿隐血;生化示:
葡萄糖mmol/L,胆固醇mmol/L,甘油三脂mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇mmol/L,尿素氮,肌酐ummol/L,钾mmol/L;血流变示:
项偏高;余未见明显异常。
予口服,继续巩固治疗。
住院医师:
****年**月*日**:
**主任医师查房记录
患者[姓名],[性别]性,[年龄],以“口渴多饮3个月”为主诉,以“消渴”之诊断收入院。
神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,苔白,脉沉细。
血压:
160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:
32.7kg/m2。
辅助检查:
随机血糖12.1mmol/L,心电图示:
窦性心律,正常心电图。
生化示:
葡萄糖8.1mmol/L,甘油三脂6.9mmol/L,
既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史。
依症、舌、脉、病史及辅助检查结果,患者诊断如下:
中医诊断:
消渴,气阴两虚兼血瘀症;西医诊断:
1、2型糖尿病,2、3级高血压病,极高危。
治疗以益气养阴、活血化瘀为原则,投中药口服,静点中药制剂改善循环、扩张血管,予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖,配合营养神经、降压治疗,调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
根据患者的病史和查房结果,刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见:
1、此病病位在肺、胃、肾,证属本虚标实之证,以气阴两虚为本,血瘀为标。
病因为素体阴虚,五脏柔弱,加之后天耗损、化源不足而致病,治疗过程注意标本兼顾。
2、调整中药方剂,加用黄芪、黄精药量,以增强养阴之力,予黄芪50g,黄精50g,余药同前。
3、根据患者理化检查结果,补充诊断为:
血脂异常。
主任医师:
入院记录
姓名:
[姓名]
出生地:
辽宁
性别:
[性别]
现住址:
年龄:
[年龄]
单位:
民族:
入院时间:
婚况:
记录时间:
职业:
病史陈述者:
患者及家属
发病节气:
可靠程度:
可靠
主诉:
口渴多饮3个月。
现病史:
患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数,体重下降约3kg,未在意,近1周左右偶有下肢麻凉,今来诊,门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示:
窦性心律,正常心电图,未用药治疗收入我病区。
病后无发热及恶心、呕吐,现患者:
口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳。
既往史:
既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史。
个人史:
出生于铁岭市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区;无吸烟及酗酒史;否认工业毒物,粉尘,放射线接触史;否认重大精神创伤史;否认冶游史。
月经史:
过敏史:
无药物及食物过敏史。
婚育史:
适龄结婚,配偶及子女均体健。
家族史:
否认家族遗传性疾病病史。
以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字:
体格检查
体温:
36.5℃
脉搏:
70次/分
呼吸:
18次/分
血压:
160/100mmHg
一般情况:
神色:
神志清楚
形态:
形体适中,体位自如
语声:
明晰有力
气息:
平稳
舌象:
舌质暗,苔白
气味:
无特殊气味
脉象:
沉细
皮肤黏膜及淋巴结:
全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官:
颅型正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。
眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。
耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕及出血。
口唇无发绀,舌质淡红,舌苔薄白,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈部:
双侧对称,颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。
胸部:
胸廓双侧对称,无畸形,无局部隆起或凹陷,无压痛,呼吸节律规整,
静脉曲张及皮下气肿。
双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽或变窄。
双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
无胸膜摩擦音。
心音低钝,节律规整,心率70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
心脏相对浊音界如下:
右(cm)
肋间
左(cm)
2.0
Ⅱ
3.0
2.5
Ⅲ
6.0
2.5
Ⅳ
7.0
Ⅴ
8.0
注:
左锁中线与前正中线距离约8cm。
腹部:
腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。
墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。
呈鼓音,移动性浊音阴性。
肝区、肾区无叩击痛。
肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器:
患者拒绝肛门及外生殖器检查
脊柱及四肢:
脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。
四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。
神经系统:
四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
患者[姓名],[性别],[年龄],以“口渴多饮3个月”为主诉入院,症见:
口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳查体:
160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:
32.7kg/m2。
辅助检查:
随机血糖:
12.1