红斑狼疮.docx

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红斑狼疮

空军总医院皮肤科赵庆利

写在课前的话

红斑狼疮（lupuserythematosus，LE）是皮肤科十分常见的自身免疫性疾病。

红斑狼疮的发病机制复杂至今未明，数学者认为:

本病的发病与遗传、感染、免疫、环境和内分泌等因素有关，细胞凋亡的异常可能起了重要作用。

病因比较复杂，治疗也比较棘手，可侵犯全身各器官、组织,表现多种多样,严重性和预后个体间差异很大。

典型的LE诊断并不困难，但常有一些不典型的病例，以某一系统受累为主，如果不提高认识就会往往容易误诊，失去早期治疗的机会，而且这种不典型的LE也常是在临床中难做出诊断的一组疾病，狼疮带试验（lupusbandtest，LBT）特异性高，有助于LE的诊断及鉴别。

一、概述

红斑狼疮病因尚不清楚，发病机制尚未完全阐明，在遗传素质的基础上由多种因素诱发自身免疫性疾病，主要表现为B细胞过度活化产生多种自身抗体。

红斑狼疮为一个病普性疾病，病普的一端为盘状红斑狼，另一端为系统性红斑狼，中间有亚急性皮肤型红斑狼疮、深在性红斑狼疮、新生儿红斑狼疮、药物性红斑狼疮等。

二、病因

研究发现，红斑狼疮与遗传有关，同卵双生子共患率24～69%，患者家族成员中抗核抗体（ANA）阳性率高，患者中HLA-B8/DR2/DR3/DQW1表达率高。

还发现性激素，特别是雌激素与红斑狼疮有关。

多见于育龄期妇女，妊娠诱发/加重红斑狼疮，雌激素使狼疮鼠病情加重，雄激素可缓解病情，女性患者产生较强/持久雌激素效应，较弱雄激素效应。

红斑狼疮与环境也有关，日晒可诱发或加重红斑狼疮；紫外线可改变DNA抗原性，诱发产生自身抗体；寒冷、外伤、精神创伤等促使红斑狼疮发生。

有学者在红斑狼疮，组织中有病毒样结构，血清中高滴度病毒抗体，组织中有病毒相关抗原，可能与病毒感染有关。

另外，药物也可诱发红斑狼疮。

以普鲁卡因酰胺和肼苯达嗪最为常见，其它：

抗癫痫药、甲基多巴、左旋多巴、异烟肼、磺胺、氯丙嗪等。

三、发病机制

红斑狼疮病因尚不清楚，发病机制尚未完全阐明，在遗传素质的基础上由多种因素诱发自身免疫性疾病，思考红斑狼疮的发病机制？

四、盘状红斑狼疮

（一）概况

盘状红斑狼疮（discoidlupuserythmatosus，DLE）主要累及皮肤和黏膜，一般无系统受累。

好发年龄20～40岁，男女1:

2～3。

病程慢性，预后较好。

（二）临床表现

盘状红斑狼疮患者可出现境界清楚的紫红色斑块，表面附着粘着性鳞屑，剥离鳞屑见角栓及扩张的毛囊口。

陈旧性皮损可有萎缩、疤痕、毛细血管扩张、色素沉着或减退。

好发于面部等暴光部位，尤其两颊及鼻背部，黏膜损害多累及唇部，为灰白色斑块/糜烂、溃疡，头部损害可遗留永久性脱发。

如皮损广泛，除头面部外还累及其它部位，称为播散性盘状红斑狼疮。

多无自觉症状，日晒后皮损加重，一般全身症状不明显，少数可有乏力、发热、关节痛等。

实验室检查一般无异常，少数抗核抗体（ANA）阳性，但滴度较低。

播散型可白细胞减少，血沉加快，免疫球蛋白增高等。

病程慢性，预后较好，少数可继发鳞癌/转化为系统性红斑狼。

（三）组织病理

表皮角化过度，毛囊口角栓，棘层萎缩，基底细胞液化变性，真皮乳头水肿，毛细血管扩张，血管及附属器周围有淋巴细胞为主的灶性浸润。

结缔组织、小血管壁、基底膜带纤维蛋白样沉积物。

（五）免疫病理

狼疮带试验（LBT）对诊断红斑狼疮具有高度的特异性。

免疫病理可见皮损处表真皮交界处免疫球蛋白及补体沉积（70～90%），主要为IgG、C3，呈颗粒状荧光带。

正常皮肤阴性，即DLE皮损处LBT阳性，正常皮肤LBT阴性。

（六）治疗

盘状红斑狼疮患者主要是避免日晒，采取防晒措施，忌用光感药物。

局部治疗主要是糖皮质激素，外用或封包或皮损内注射。

系统治疗：

（1）羟氯喹200～400mg/d，疗效明显时减200mg/d注意视网膜病变，定期查眼底；

（2）沙利度胺100～150mg/d，用于对羟氯喹效果不佳者注意致畸，神经炎等副作用；（3）糖皮质激素泼尼松15～30mg/d用于皮损广泛，伴全身症状，用羟氯喹效果不佳者；（4）其它：

氨苯砜、氯法齐明、雷公藤多甙、免疫抑制剂。

以下关于盘状红斑狼疮说法错误的是：

窗体顶端

A.狼疮带试验（LBT）对诊断红斑狼疮具有高度的特异性

B.盘状红斑狼疮患者可出现境界清楚的紫红色斑块，表面附着粘着性鳞屑，剥离鳞屑见角栓及扩张的毛囊口

C.LE细胞特异性较强，对DLE具有高度的诊断价值

D.局部治疗主要是糖皮质激素，外用或封包或皮损内注射

窗体底端

A.狼疮带试验（LBT）对诊断红斑狼疮具有高度的特异性

B.盘状红斑狼疮患者可出现境界清楚的紫红色斑块，表面附着粘着性鳞屑，剥离鳞屑见角栓及扩张的毛囊口

C.LE细胞特异性较强，对DLE具有高度的诊断价值

D.局部治疗主要是糖皮质激素，外用或封包或皮损内注射

正确答案：

C

解析：

LE细胞特异性较强，对SLE具有高度的诊断价值，但是不作为疗效观察的主要指标。

多数SLE活动期LE细胞为阳性，病情缓解为阴性，但部分仍为阳性，故不作为疗效观察的主要指标。

因此选项C错误。

五、系统性红斑狼疮

（一）概况

系统性红斑狼疮（systemiclupuserythmatosus，SLE）为红斑狼疮病谱中最严重的一型，病变累及皮肤黏膜和全身多系统多脏器，临床表现复杂多样，血中可检测出多种自身抗体。

本病好发于中青年女性，男女比1:

9～15。

（二）临床表现

SLE患者中有80～90%患者有皮肤黏膜损害。

比较特征性的皮损有面部蝶形红斑（特征性），即面颊/鼻背部蝶形水肿性红斑。

还可能有DLE皮损；手掌/足底/指（跖）腹部红斑，紫癜，毛细血管扩张甲周红肿及毛细血管扩张（特征性）；光敏感；狼疮发（特征性）前额发线下降，发长短不齐、细脆干燥、易拔脱；弥漫性脱发。

其它还有雷诺现象、口腔溃疡、紫癜、结节性红斑等。

SLE患者80～90%患者发热，持续性低热或不规则高热；90～95%患者关节疼痛/红肿，但关节畸形不多见；25～50%患者肌痛，但肌无力不明显；少数患者骨缺血性坏死，股骨头最常受累。

肾脏损害（狼疮性肾病）最常见及最严重的内脏损害。

虽然，50～60%患者表现为蛋白尿/管型尿，75%患者肾穿刺组织学检查示肾损害，但是电镜和免疫荧光检查示几乎均有肾病变。

早期肾炎及肾病综合症，后期肾功衰竭、尿毒症、高血压。

血液系统损害也较常见。

其中，白细胞减少最常见，或淋巴细胞减少；其次，血小板减少，亦可发生溶血性贫血。

心血管损害：

心包炎、心肌炎、心内膜炎。

呼吸系统损害：

胸膜炎、间质性肺炎。

消化系统损害：

恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、肝肿大、肝功异常等。

神经系统损害包括精神症状、神经症状，其中以疼痛、惊厥、抽搐最为常见。

系统性红斑狼疮的主要死亡原因为肾功能衰竭，狼疮性脑病，严重继发感染。

（三）实验室检查

系统性红斑狼疮的实验室检查常表现为贫血、白细胞减少、血小板减少。

如果肝脏、肾脏受累，也可出现蛋白尿、血尿、管型尿，及肝肾功能异常。

血沉升高与SLE系统性相关，活动期增高，缓解期下降。

此外，有可能发生球蛋白增高，γ-球蛋白增高，IgG、IgM升高，梅毒血清反应呈假阳性。

血清总补体及C3、C4可降低，并与SLE系统性及肾脏损害相关。

LE细胞特异性较强，对SLE具有高度的诊断价值，但是不作为疗效观察的主要指标。

多数SLE活动期LE细胞为阳性，病情缓解为阴性，但部分仍为阳性，故不作为疗效观察的主要指标。

抗核抗体是诊断SLE的筛选抗体，但特异性较差，还可见于其他结缔组织病。

高滴度抗核抗体对SLE具有高度的诊断价值。

抗核抗体滴度与SLE活动性相关，可作为疗效观察指标。

但是，抗核抗体阴性不能排除SLE。

抗双链DNA抗体是SLE特异性抗体，对SLE具有高度的诊断价值，其滴度与SLE活动性相关，可作为疗效观察指标，阳性者常伴有肾脏损害。

抗Sm抗体是SLE特异性的标志性抗体，其滴度与SLE活动性无关。

此外，还有部分患者抗RNP抗体，抗Ro/SSA、La/SSB抗体，抗心磷脂抗体阳性。

总之，诊断SLE的特异性标是抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、高滴度抗核抗体LE细胞，监测SLE病情活动性指标为抗核抗体、抗双链DNA抗体、补体、血沉。

（四）组织病理及免疫病理

SLE的组织病理与盘状红斑狼疮基本相同，但是基底细胞液化变性、真皮浅层水肿、结缔组织、血管壁纤维蛋白变性比较明显。

角化过渡、毛囊口角拴，血管及附属器周围淋巴细胞浸润不显著。

有90%的以上的患者，皮损区狼疮带试验为阳性。

需注意的是，SLE患者正常皮肤暴光部位，及正常皮肤非暴光部位，也可以狼疮带试验阳性。

正常皮肤暴光部位狼疮带试验阳性，对诊断SLE特异性高，有助于辨别SLE和DLE。

正常皮肤非暴光部位狼疮带试验阳性，预示病情严重，预后较差。

（五）系统性红斑狼疮诊断标准

1982年，美国风湿病学会修订的SLE诊断标准，共11项：

（1）蝶形红斑；

（2）盘状红斑；（3）光敏感；（4）口腔或鼻咽部溃疡；（5）非侵蚀性关节炎；（6）浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；（7）肾损害持续尿蛋白＞0.5/d或尿蛋白+++,或细胞管型；（8）神经系统病变:

抽搐或精神症状；（9）血液学异常：

a.溶血性贫血或b.白细胞＜4×109/L，两次或c.淋巴细胞＜1.5×109/L，两次或d.血小板＜100×109/L；（10）免疫学异常：

a.抗dsDNA抗体滴度异常或b.有抗Sm抗体或c.抗心磷脂抗体阳性；（11）荧光抗核抗体阳性。

具备4项以上者即可诊断SLE。

（六）治疗

系统性红斑狼疮患者需正规治疗，定期随访，避免日晒及劳累，女性需避免妊娠，禁用光敏性药物。

糖皮质激素是治疗SLE主要药物。

要求早期足量，逐渐规律减量，持续治疗。

起始剂量：

相当于泼尼松的轻型20～30mg/d，中型30～60mg/d，重型60～80mg/d。

若量不足,增加原激素用量25～50%。

病情控制2～3周后开始激素减量。

减量时需逐渐减药量先多后少，减药时间先快后慢。

维持剂量相当于泼尼松的10～15mg/d，持续治疗2年以上。

对于狼疮性肾炎、脑病，病情严重，常规治疗不奏效者，可给予冲击疗法，方法是甲泼尼松龙0.5～1.0g/d，静滴3天。

冲击后口服泼尼松50～70mg/d。

在系统应用糖皮质激素时需注意药物的副作用，如感染、电解质紊乱、消化道出血等。

免疫抑制剂可用于重症患者，尤其是对激素不敏感，因激素副作用不能耐受者，特别是狼疮性肾炎，药物可选择环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素，用药中需注意肝损害、骨髓抑制等副作用。

对于重症SLE还可以给予大剂量丙种球蛋白，方法为200～400mg/d，连续3～5天，每月一次。

此外，氯喹/羟氯喹、非载体类抗炎药、雷公藤多甙等，也可单独用于轻型SLE，或作为激素的辅助用药。

系统性红斑狼疮的临床表现及治疗？

系统性红斑狼疮与盘状红斑狼疮如何鉴别？

六、亚急性皮肤型红斑狼疮

（一）概况

亚急性皮肤型红斑狼疮（subacutecutaneouslupuserythmatosus，SCLE）是一种以皮肤损害为主的红斑狼疮，女性多见，好发于中青年人，常伴有轻度的系统受累，并具特征性的血清学异常，预后较好。

（二）临床表现

SCLE有两型特征性皮损，即环状红斑型和丘疹鳞屑型。

环状红斑型表现为环形/多环形红色隆起性斑，丘疹鳞屑型表现为红色丘疹/斑疹，有鳞屑似银屑病改变。

皮损好发于暴光部位，对光敏感，消退后不留疤痕，或留有色素沉着，毛细血管扩张，部分患者有全身症状。

（三）辅助检查

亚急性皮肤型红斑狼疮比较特征性的实验室检查是抗Ro/SSA、La/SSB抗体阳性，即抗Ro/SSA、La/SSB抗体，是SCLE的标记性抗体。

此外，还可有白细胞减少、血沉加快，补体降低，抗核抗体阳性等实验室检查异常。

组织病理表现类似于DLE，但角化过度、毛囊角拴较轻，真皮血管及附属器周围淋巴细胞浸润少。

免疫病理可见皮损处狼疮带试验阳性，少数患者正常皮肤狼疮带试验也可阳性。

（四）治疗

SCLE治疗以羟基氯喹为主，方法是200～400mg/d。

对于皮损广泛，或伴有全身症状者也可以给予小剂量的糖皮质激素。

此外还可选用雷公藤多甙、沙利度胺、氨苯砜等。

七、深在性狼疮

深在性狼疮又称狼疮性脂膜炎，表现为深在性结节/斑块，正常肤色或红色，质地坚硬，消退后皮肤凹陷。

常有DLE皮损，无全身症状，即轻度的实验室检查异常。

组织病理可见表皮真皮有LE病理表现，脂肪小叶有淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，伴脂肪坏死。

免疫病理见基底膜脂肪小叶，间隔血管壁有IgG、C3沉积。

治疗包括羟基氯喹、糖皮质激素、雷公藤多甙、非甾体类抗炎药等。

八、新生儿红斑狼疮

新生儿红斑狼疮是母体内自身抗体，主要是Ro/SSA抗体，经胎盘进入胎儿，在胎儿体内引起的免疫反应，其主要特征为环状红斑、心脏传导阻滞、患儿及母亲Ro/SSA抗体阳性。

状红斑有自限性，心脏病变持续存在，患儿可血小板减少，溶血性贫血，肝大、脾大、肝功能异常。

患儿母亲患有红斑狼疮或其他结缔组织病。

本病一般不需治疗，皮损广泛者，可给予小剂量的皮质激素。

心脏传导阻滞者给予对症治疗。

九、药物性红斑狼疮

药物性红斑狼疮发病前有用药史，以普鲁卡因酰胺和肼苯达嗪最为常见，临床症状轻，较少累及肾脏和中枢神经系统，其特征性的免疫学检查为抗单链DNA抗体阳性，抗组蛋白抗体阳性。

患者血清补体水平正常，停药后临床症状逐渐好转。

治疗需停服诱发药物，对症治疗，病情较重者可给予适量的糖皮质激素。

红斑狼疮细胞的检查是临床常用的检查之一。

对诊断全身性红斑狼疮有重要意义。

随着医学免疫学的发展，对红斑狼疮的认识逐渐深入，发现和确认了不少红斑狼疮亚型，发明了许多新的治疗手段，大大改善了红斑狼疮的预后。

虽然皮质类固醇和免疫抑制剂的运用使红斑狼疮的治疗有了长足的进步，但仍有部分患者治疗无效或缓解后复发，且长期使用会产生许多毒副作用。

国内许多学者在中医中药上也做了大量研究，目前在治疗红斑狼疮上中医、西医、中西医结合都有许多宝贵的经验予以借鉴。