某某医院麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单.doc
《某某医院麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《某某医院麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单.doc（3页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
XX医院麻醉科麻醉术前访视及
风险评估记录单
一般
情况
姓名：
性别：
（男/女）年龄：
岁科室：
床号：
住院号：
术前诊断：
拟行手术：
简
要
病
史
既往史：
高血压脑血管意外冠心病哮喘慢支炎肝炎肾病出血性疾病过敏性疾病糖尿病其他
过敏史：
有/无手术麻醉史：
有/无是否怀孕：
是/否
输血史：
有/无是否月经期：
是/否个人史：
烟□酒□其他
治疗用药史：
抗凝药降压药β-阻滞剂皮质激素洋地黄降糖药其他
体
检
一般状况:
差尚可一般好身高：
cm体重：
kg
BpmmHgPR次/分RR次/分T℃
头颈部：
无异常/疤痕/颈短/颈部肿块/后仰困难
口腔：
张口cm；牙齿：
正常/松动（）假牙（）缺牙（）
Mallampati评级ⅠⅡⅢⅣ；甲颏距离：
﹤6cm正常
相关病史：
有/无颌面部损伤、气管压迫移位、睡眠呼吸暂停综合症、肢端肥大、先天畸形、风湿性关节炎
其他
胸:
正常桶状胸佝偻胸腹:
一般大腹蛙状脊柱:
正常侧弯强直驼背其他
心肺听诊:
正常杂音（SD级）呼吸音粗干啰音湿啰音痰鸣音哮鸣音其他
精神行为:
正常嗜睡昏迷烦躁谵妄认知障碍
屏气试验:
＞30秒、＜20秒;
肌力肌感觉：
上/下肢1无异常2左/右感觉异常3左/右肌力减退
实
验
室
血Rt:
RBC:
×109/L；Hbg/L；Hct%；PLT:
×109/L；WBC:
×109/L
血型：
ABABORh（）凝血检查:
正常/异常血糖值：
（）mmol/L血K+（）mmol/L
肝功正常/异常肾功正常/异常电解质正常/异常尿Rt正常/异常大便Rt正常/异常
ECG正常/异常X-ray正常/异常甲肝（）乙肝（）丙肝（）抗HIV（）梅毒（）
其他检查：
评
估
ASA分级:
ⅠⅡⅢⅣⅤE
心功能分级:
ⅠⅡⅢⅣⅤ
高血压分期：
ⅠⅡⅢ血压正常
肺功能:
正常异常
预测有无困难气道：
无可疑有
计
划
麻醉方式:
全身麻醉腰硬联合硬膜外腰麻骶管麻醉神经阻滞（臂丛/颈丛）局麻+基础
诱导用药：
咪唑安定丙泊酚依托咪酯芬太尼顺式阿曲库铵罗库溴铵琥珀胆碱
维持用药：
丙泊酚芬太尼瑞芬太尼顺式阿曲库铵罗库溴铵七氟醚
局麻用药：
利多卡因左布比卡因罗哌卡因
特殊用药/备药：
阿托品麻黄碱硝酸甘油乌拉地尔异丙肾上腺素
监护计划：
ECGNIBPSPO2ETCO2IBPCVP血气电解质尿量
麻醉管理要点：
其
他
麻醉适应症：
经过评估无/有相对麻醉禁忌无/有绝对麻醉禁忌
发现问题，及时处理麻醉注意问题：
维持呼吸、循环稳定
其他
麻醉医嘱：
麻醉前常规准备禁饮h禁食h
术前用药
其他
附件（背面）：
ASA分级
1正常健康
2轻度系统性疾病
3严重系统性疾病，日常活动受限但不丧失工作能力
4严重的系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁
5不论手术与否，生命难以维持24小时的频死病人
*如系急症，在每级数字前加注“急症”或“E”
高血压分期
第一期：
血压达到确诊高血压的水平，但无器官损害，临床上无心、脑、肾受损的表现
第二期：
高血压并有器官损害，但有功能代偿能力，临床上有下列表现之一者：
1）体检、X线、心电图或超声心动图检查见有左心室肥厚；2）眼底动脉普通或局部变窄；3）蛋白尿和或血浆肌酐浓度升高
第三期：
高血压伴有器官损害，并失代偿，临床上有以下表现之一者：
1）脑出血或高血压脑病；2）左心衰竭；3）肾功能衰竭
Mallampati气道分级评定
1级软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁
2级软腭、咽峡弓、悬雍垂
3级软腭、悬雍垂根部
4级软腭
张口度（是指上下齿间的距离）
正常:
＞4.5㎝
Ⅰ度张口困难:
2.5-3㎝
Ⅱ度张口困难:
1.2-2㎝
Ⅲ度张口困难:
＜1㎝
心功能分级
Ⅰ级Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
屏气试验
30秒以上20-30秒
10-20秒
10秒以内
临床表现
普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到心慌气短能胜任正常活动，但不能跑步或作较用力的工作，否则心慌气短
必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短
不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，任何轻微活动即出现心慌气短
升级会员 